類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（老年病科常見疾病診療規(guī)范）

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎老年病科常見疾病診療規(guī)范類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA） 是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國(guó)患病率約為 0.32-0.36%。主要表現(xiàn)為對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生，形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。一、臨床表現(xiàn)病情和病程有個(gè)體差異，從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、肩、膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累，并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)節(jié)受累少見。關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱性、持

2、續(xù)性腫脹和壓痛，晨僵常長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)以上 。最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及紐扣花樣表現(xiàn)。重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直，并因關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣失去關(guān)節(jié)功能，致使生活不能自理。除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外或內(nèi)臟損害，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，心、肺、腎、周圍神經(jīng)及眼等病變。二、實(shí)驗(yàn)檢查多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞數(shù)大多正常，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度升高，60%80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（RF），但RF陽(yáng)性也見于慢性感染（肝炎、結(jié)核等）、其他結(jié)締組織病

3、和正常老年人。其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的診斷特異性，但敏感性僅在30%左右。三、X線檢查為明確本病的診斷、病期和發(fā)展情況，在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足X線片，以及其他受累關(guān)節(jié)的X線片。RA的X線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合。根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為期（表1）表1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線進(jìn)展的分期I期（早期）1 X線檢查無(wú)破壞性改變2 可見骨質(zhì)疏松II期（中期）1 骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒(méi)有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞 2

4、 可見關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但無(wú)關(guān)節(jié)畸形3 鄰近肌肉萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎III期（嚴(yán)重期）1 骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2 關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無(wú)纖維性或骨性強(qiáng)直3廣泛的肌萎縮4 有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1 纖維性或骨性強(qiáng)直2 III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條標(biāo)準(zhǔn)前冠有號(hào)者為病期分類的必備條件四、診斷要點(diǎn)1.診斷標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變。典型的病例按1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（表2）診斷并不困難，但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不典型、早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，常被誤診或漏診。對(duì)這些患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因

5、子等檢查外，還可做核磁共振顯象（MRI），以求早期診斷。對(duì)可疑類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復(fù)查、密切隨訪。2.活動(dòng)性判斷判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲勞的嚴(yán)重性、晨僵持續(xù)的時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目、關(guān)節(jié)功能受限制程度，以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉、反應(yīng)蛋白和血小板）等。 3.緩解標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 晨僵時(shí)間低于15分鐘 無(wú)疲勞感 無(wú)關(guān)節(jié)痛 活動(dòng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無(wú)壓痛 無(wú)關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 血沉（魏氏法）女性小于30mm小時(shí)，男性小于20mm小時(shí)。 符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個(gè)月者考慮為臨床緩解；有活動(dòng)性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無(wú)原因的體重下降或發(fā)熱，則不

6、能認(rèn)為緩解。五、治療方案目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療、外科治療和心理康復(fù)治療等。1.藥物治療當(dāng)前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的藥物，以及植物藥均不能完全控制關(guān)節(jié)破壞，而只能緩解疼痛、減輕或延緩炎癥的發(fā)展。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類，即非甾類抗炎藥（NSAIDs）、改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、糖皮質(zhì)激素和植物藥。 NSAIDs 通過(guò)抑制環(huán)氧化合酶活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。由于NSAIDs使前列腺素的合成減少，故可出現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng)，如胃腸道不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、食欲不佳，嚴(yán)重者有消化道潰瘍、出血、穿孔等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量減少，出現(xiàn)水鈉

7、潴留、高血鉀、血尿、蛋白尿、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者發(fā)生腎壞死致腎功能不全。NSAIDs還可引起外周血細(xì)胞減少、凝血障礙、再生障礙性貧血、肝功損害等，少數(shù)患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)（皮疹、哮喘），以及耳鳴、聽力下降，無(wú)菌性腦膜炎等。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體，即環(huán)氧化酶-1（COX-1）和環(huán)氧化酶-2（COX-2）。選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng)NSAIDs相比，能明顯減少嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)。必須指出的是無(wú)論選擇何種NSAIDs，劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有在一種NSAIDs足量使用12周后無(wú)效才更改為另一種；避免兩種或兩種以上NSAIDs同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多；老

8、年人宜選用半衰期短的NSAIDs藥物，對(duì)有潰瘍病史的老年人，宜服用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道的不良反應(yīng)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)，NSAIDs雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀，但不能改變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞，故必須與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。 DMARDs 該類藥物較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥。它雖不具備即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用。目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種DMARDs。從療效和費(fèi)用等考慮，一般首選甲氨蝶呤，并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物。 甲氨蝶呤（methotrexate， MTX）口服、肌注或靜注均有效?？诜?0%吸收，每日給藥可

9、導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用，故多采用每周一次給藥。常用劑量為7.525mg周，個(gè)別重癥患者可以酌情加大劑量。常見的不良反應(yīng)有惡心、口炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制，聽力損害和肺間質(zhì)變。也可引起流產(chǎn)、畸胎和影響生育力。服藥期間，應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 柳氮磺吡啶（sulfasalazine， SSZ）一般服用48周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)，使用方法：每日250500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2.0克，如療效不明顯可增至每日3.0克，如4個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯療效，應(yīng)改變治療方案。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、消化不良、腹痛、腹瀉、皮疹、無(wú)癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可

10、逆性精子減少，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 來(lái)氟米特（leflunomide， LEF）：劑量為1020mg日治療。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和一過(guò)性白細(xì)胞下降等，服藥初期應(yīng)定期查肝功能和白細(xì)胞。因有致畸作用，故孕婦禁服。由于來(lái)氟米特和MTX兩種藥是通過(guò)不同環(huán)節(jié)抑制細(xì)胞增殖，故二者合用有協(xié)同作用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。 抗瘧藥（antimalarials ）：有氯喹（250mg片）和羥氯喹（100mg片）兩種。該藥起效慢，服用后34個(gè)月療效達(dá)高峰，至少連服6個(gè)月后才宣布無(wú)效，有效后可減量維持。用法為：氯喹250

11、mg 日，羥氯喹200400mg 日。本藥有蓄積作用，易沉淀于視網(wǎng)膜的色素上皮細(xì)胞，引起視網(wǎng)膜變性而致失明，服藥半年左右應(yīng)查眼底。另外，為防止心肌損害，用藥前后應(yīng)查心電圖，有竇房結(jié)功能不全，心率緩慢，傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁用。其他不良反應(yīng)有頭暈、頭疼、皮疹、瘙癢和耳鳴等。 青霉胺（D-penicillamine ）：250500mg 日，口服，見效后可逐漸減至維持量25mg 日。青霉胺不良反應(yīng)較多，長(zhǎng)期大劑量可出現(xiàn)腎損害（包括蛋白尿、血尿、腎病綜合征）和骨髓抑制等，如及時(shí)停藥多數(shù)能恢復(fù)。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、厭食、皮疹、口腔潰瘍、嗅覺(jué)喪失、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛、偶可引起自身免疫病，如重癥肌

12、無(wú)力、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等。治療期間應(yīng)定期查血、尿常規(guī)和肝腎功能。 金諾芬（auranofin）：為口服金制劑，初始劑量為3mg日，2周后增至6mg日維持治療。常見的不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、皮炎、舌炎和口炎，其他有肝、腎損傷、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多、血小板減少或全血細(xì)胞減少、再生障礙性貧血。還可出現(xiàn)外周神經(jīng)炎和腦病。為避免不良反應(yīng)，應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝、腎功能。孕婦、哺乳期婦女不宜使用。 硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：口服后50%吸收。常用劑量12 mg公斤日，一般100mg日，維持量為50mg日。不良反應(yīng)有脫發(fā)，皮疹，骨髓抑制（包括血小板減少、貧血），胃腸反應(yīng)

13、有惡心、嘔吐，可有肝損害，胰腺炎，對(duì)精子、卵子有一定損傷，出現(xiàn)致畸，長(zhǎng)期應(yīng)用致癌。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等。 環(huán)孢素（cyclosporin，Cs）：與其他免疫制劑相比，Cs的主要優(yōu)點(diǎn)為無(wú)骨髓抑制作用，用于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常用劑量35mg公斤日，維持量是23mg公斤日。Cs的主要不良反應(yīng)有高血壓、肝腎毒性、神經(jīng)系統(tǒng)損害、繼發(fā)感染、腫瘤以及胃腸道反應(yīng)、齒齦增生、多毛等。不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)。服藥期間應(yīng)查血常規(guī)、血肌酐和血壓等。 環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在多種藥物治療難以緩解病情的特殊情況下，可酌情試用。

14、糖皮質(zhì)激素 能迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作、或伴有心、肺、眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器官受累的重癥患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而調(diào)整。小劑量糖皮質(zhì)激素（每日潑尼松10mg或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀，并作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或NSAIDs療效不滿意時(shí)的短期措施，必須糾正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的傾向，用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用DMARDs。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是：不需用大劑量時(shí)則用小劑量；能短期使用者，不長(zhǎng)期使用；并在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充鈣劑和維生素以防止骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。但一年內(nèi)不宜超過(guò)3次。過(guò)多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并

15、發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。 植物藥制劑 雷公藤：雷公藤多甙3060mg 日，分3次飯后服。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，導(dǎo)致精子生成減少男性不育和女性閉經(jīng)。雷公藤還可以引起納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，可有骨髓抑制作用，出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞及血小板減少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、口腔潰瘍、指甲變軟、脫發(fā)、口干、心悸、胸悶、頭疼、失眠等。 青藤堿：青藤堿20mg，飯前口服，每次14片，每日三次。常見不良反應(yīng)有皮膚瘙癢、皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，少數(shù)患者出現(xiàn)白細(xì)胞減少。 白芍總甙：常用劑量為600mg，每日23次。毒副作用小，其不良反應(yīng)有大便次數(shù)增多，輕度腹痛

16、，納差等。2.心理和康復(fù)治療關(guān)節(jié)疼痛、害怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢、生活不能自理、經(jīng)濟(jì)損失、家庭、朋友等關(guān)系改變、社交娛樂(lè)活動(dòng)的停止等諸多因素不可避免的給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來(lái)精神壓力，他們渴望治療，卻又擔(dān)心藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳?shí)際作用效果信心不足，這又加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見的精神癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。因此，在積極合理的藥物治療同時(shí)，還應(yīng)注重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療。另外，在治療方案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的改變。對(duì)于急性期關(guān)節(jié)劇烈疼痛和伴有全身癥狀者應(yīng)臥床休息，并注意休息時(shí)的體位，盡量避免關(guān)節(jié)受壓，為保持關(guān)節(jié)功能位，必要時(shí)短期夾板固定（2-3周），

17、以防畸形。在病情允許的情況下，進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，防止肌萎縮。對(duì)緩解期患者，在不使患者感到疲勞的前提下，多進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉 ，恢復(fù)體力，并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療。3.其他治療生物制劑如抗TNF-、干細(xì)胞移植等新療法已開始用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，其確切療效和不良反應(yīng)還待更多病例的長(zhǎng)期觀察隨診。 在當(dāng)今，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情況下，防止關(guān)節(jié)破壞，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是我們的最高目標(biāo)，因此，治療時(shí)機(jī)非常重要。早期積極、合理使用DMARDs治療是減少致殘的關(guān)鍵 。盡管， NSAIDs和糖皮質(zhì)激素可以減輕癥狀，但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展?，F(xiàn)有的DMARDs

18、有可能減輕或防止關(guān)節(jié)破壞的作用。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥，盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞。必須指出，藥物的選擇要符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)和簡(jiǎn)便原則。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。推薦首選常用的如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羥氯喹。視病情可單用也可采用兩種或兩種以上的DMARDs聯(lián)合治療。一般對(duì)單用一種DMARDs療效不好，或進(jìn)展性、預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可采用機(jī)理不同的DMARDs聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥時(shí)，其不良反應(yīng)不一定比單一用藥多。聯(lián)合用藥時(shí)，可適當(dāng)減少其中每種藥物的劑量，如MTX可選用7.5mg25mg周和柳氮磺吡啶1.03.0g日。大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭23年的致殘率較高，如不及早合理治療，3年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá)70%。積極、正確的治療可使80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情緩