三級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦法

1、 XX省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦法（暫行）第一章總則第一條為做好我省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水XX服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法醫(yī)院評(píng)審暫行辦法三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）和國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)法規(guī)和規(guī)定，制定本辦法。第二條三級(jí)醫(yī)院評(píng)審是省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)三級(jí)醫(yī)院規(guī)劃任務(wù)完成等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定醫(yī)院等次的過程。第三條三級(jí)醫(yī)院評(píng)審應(yīng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正、透明公開的原則和以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效等開展全面評(píng)價(jià)，體現(xiàn)以人民健

2、康為中心的理念。第四條按照國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門制定的三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版），結(jié)合衛(wèi)生健康工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際等，制定XX省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，報(bào)國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門備案后發(fā)布執(zhí)行。第二章評(píng)審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)第五條省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)全省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督與管理，組織開展全省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審。組建省醫(yī)院評(píng)審辦公室。第六條省醫(yī)院評(píng)審辦公室職責(zé)：（一）研究制定全省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的政策、標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則；（二）研究制定全省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作制度、工作程序、工作紀(jì)律等；（三）組建并管理省級(jí)醫(yī)院評(píng)審專家?guī)?，開展評(píng)審專家培訓(xùn)；（四）指導(dǎo)全省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作，研究確定評(píng)審結(jié)論；（五）

3、研究提出降低或撤銷三級(jí)醫(yī)院等次等重大事項(xiàng)的建議；（六）對(duì)全省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審開展質(zhì)量控制和監(jiān)督管理；（七）完成省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他事項(xiàng)。第七條評(píng)審專家承擔(dān)以下義務(wù)：（一）接受評(píng)審培訓(xùn)，服從評(píng)審安排，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照評(píng)審要求和評(píng)審程序，客觀公正完成承擔(dān)的評(píng)審工作；（二）承擔(dān)醫(yī)院評(píng)審相關(guān)工作咨詢等；（三）嚴(yán)格遵守保密等規(guī)定；（四）對(duì)本人提出的評(píng)審意見負(fù)責(zé)；（五）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他義務(wù)。第三章評(píng)審申請(qǐng)與受理第八條XX省轄區(qū)內(nèi)具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的三級(jí)醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核定的類別等申請(qǐng)開展相應(yīng)類別、等次的醫(yī)院評(píng)審。第九條醫(yī)院

4、評(píng)審周期為4年。第十條新建三級(jí)醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。醫(yī)院設(shè)置級(jí)別變更為三級(jí)的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可申請(qǐng)首次評(píng)審。第十一條首次申請(qǐng)?jiān)u審的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)提前6個(gè)月提出評(píng)審申請(qǐng)，申請(qǐng)復(fù)審的三級(jí)醫(yī)院應(yīng)在等級(jí)標(biāo)牌有效期滿前3個(gè)月提出評(píng)審申請(qǐng)。醫(yī)院在等級(jí)標(biāo)牌有效期到期前未申請(qǐng)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)，等次認(rèn)定為未定等。第十二條三級(jí)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)材料應(yīng)包括以下內(nèi)容：（一）評(píng)審申請(qǐng)書等申請(qǐng)材料；（二）評(píng)審周期內(nèi)未發(fā)生違反評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)前置要求的審查意見；（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）其他需要特殊說明的材料。第十三條省級(jí)衛(wèi)生健康行政

5、部門對(duì)三級(jí)醫(yī)院提交的評(píng)審申請(qǐng)材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)作出是否受理評(píng)審申請(qǐng)的處理意見：（一）申請(qǐng)材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限。（二）申請(qǐng)材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正后符合要求的，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)做出予以受理的決定。（三）經(jīng)查證存在評(píng)審周期內(nèi)發(fā)生違反評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)前置要求情況的，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)做出延期一年評(píng)審的書面決定。延期期間原等次取消，按照“未定等”管理。（四）有下列情形之一的，不予受理：1.根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和本地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，申請(qǐng)醫(yī)院

6、不符合醫(yī)院級(jí)別要求的；2.醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格，整改期限未到的；3.延期評(píng)審決定未到期的；4.申報(bào)材料弄虛作假的；5.接到省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門補(bǔ)正材料通知，逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的。第十四條省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院發(fā)出評(píng)審?fù)ㄖ?，明確評(píng)審時(shí)間和日程安排。第四章評(píng)審的實(shí)施第十五條省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門對(duì)醫(yī)院發(fā)出評(píng)審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)組建評(píng)審小組，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成評(píng)審工作。第十六條評(píng)審專家與被評(píng)審醫(yī)院存在利害關(guān)系，可能影響評(píng)審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提出回避申請(qǐng)。醫(yī)院也可向省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門提出對(duì)評(píng)審專家的回避申請(qǐng)。評(píng)審專家是否回避由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門做出決定。第十

7、七條三級(jí)醫(yī)院評(píng)審包括對(duì)醫(yī)院的書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)等方面的綜合評(píng)審。第十八條書面評(píng)價(jià)包括：（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）評(píng)審周期內(nèi)重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果；（四）職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（五）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第十九條醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)包括：（一）資源配置與運(yùn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)；（二）醫(yī)療服務(wù)能力與醫(yī)院質(zhì)量安全指標(biāo)；（三）重點(diǎn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)；（四）單病種（術(shù)種）質(zhì)量控制指標(biāo)；（五）重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量控制指標(biāo)；（六）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十條現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)包括：（一）醫(yī)院功能與任

8、務(wù)情況；（二）臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理情況；（三）醫(yī)院管理情況；（四）醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)核查；（五）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。第二十一條評(píng)審小組應(yīng)當(dāng)在評(píng)審結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)審工作報(bào)告，提交省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。評(píng)審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括：（一）評(píng)審工作概況；（二）書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量安全監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)等結(jié)果；（三）被評(píng)審醫(yī)院的總分及評(píng)審結(jié)論建議；（四）被評(píng)審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）其他需要說明的問題。第二十二條省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在收到評(píng)審工作報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評(píng)審結(jié)論。評(píng)審結(jié)論應(yīng)由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門以適當(dāng)方式對(duì)社

9、會(huì)公示，公示期一般為7天。公示結(jié)果不影響評(píng)審結(jié)論的，書面通知被評(píng)審醫(yī)院和有關(guān)部門，同時(shí)報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門備案。被評(píng)審的醫(yī)院對(duì)評(píng)審結(jié)論有異議的，可在接到評(píng)審結(jié)論后一個(gè)月內(nèi)，向國(guó)家衛(wèi)生健康行政部門提出復(fù)核評(píng)審的書面申請(qǐng)，并提交有關(guān)材料和充分的理由。第二十三條與評(píng)審工作有關(guān)的各種原始材料存檔保存至少4年。第五章評(píng)審結(jié)論第二十四條三級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、丙等、不合格。第二十五條三級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論確定實(shí)行賦分制。第二十六條省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為不合格的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3至6個(gè)月的整改期。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)向省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審。第二十七條再次評(píng)

10、審結(jié)論分為丙等或者不合格。醫(yī)院未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不合格。再次評(píng)審結(jié)論為不合格的按照“未定等”管理。第二十八條省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請(qǐng)的，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)在15個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評(píng)審結(jié)論的決定。第二十九條省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門在作出不合格評(píng)審結(jié)論時(shí)，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。第三十條三級(jí)甲等、乙等、丙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)按照國(guó)家衛(wèi)生健康

11、行政部門統(tǒng)一格式要求制作的等級(jí)標(biāo)牌。第三十一條等級(jí)標(biāo)牌的有效期與評(píng)審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用。第三十二條三級(jí)醫(yī)院在等級(jí)標(biāo)牌有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門書面報(bào)告，由省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審查評(píng)審結(jié)論是否有效。（一）因醫(yī)院地址、所有制形式等事項(xiàng)改變而變更登記的；（二）醫(yī)院出現(xiàn)合并、聯(lián)合、重組，或所有權(quán)、管理權(quán)及其工作性質(zhì)、服務(wù)科室設(shè)置等發(fā)生重大變更的；（三）發(fā)生其他可能影響醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)水平的情形的。省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審查評(píng)審結(jié)果有效的，保持醫(yī)院原有等次不變；省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門審查評(píng)審結(jié)果無效的，通知醫(yī)院提前申請(qǐng)?jiān)u審。第六章監(jiān)督管理第三十三條衛(wèi)

12、生健康行政部門及其工作人員、評(píng)審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評(píng)審工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正；后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分，取消有關(guān)評(píng)審專家評(píng)審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。第三十四條醫(yī)院在評(píng)審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違紀(jì)、違規(guī)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無法調(diào)查核實(shí)的；（二）評(píng)審過程中醫(yī)院違反評(píng)審紀(jì)律，采取不正當(dāng)行為，干擾評(píng)審專家工作，影響評(píng)審公正的；（三）評(píng)審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的；（四）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。第三十五條醫(yī)院在評(píng)審

13、過程中有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)終止評(píng)審，并直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格：（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；（二）提供不真實(shí)數(shù)據(jù)，虛報(bào)、瞞報(bào)、偽造、篡改統(tǒng)計(jì)資料；（三）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；（四）以評(píng)審為借口盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的；（五）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。第三十六條醫(yī)院在等級(jí)有效期內(nèi)有下列情形之一的，省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回等級(jí)標(biāo)牌：（一）醫(yī)院在行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面發(fā)生重大事故或存在嚴(yán)重缺陷的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過程中弄虛作假的；（三）拒絕參加或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)等政府指令性任務(wù)的；（四）未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院變更有關(guān)事項(xiàng)或申請(qǐng)?zhí)崆霸u(píng)審的。（五）省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他情形。第三十七條三級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)依法、依紀(jì)給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)