河南省院士工作站績效評估申報書

1、 PAGE 17 附件河南省院士工作站績效評估申報書（2023年度）工作站編號： 工作站名稱： 領(lǐng)域所屬學(xué)科名稱： 代碼： 進站院士姓名： 聯(lián)系電話： 建站單位： （簽章） 單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 主管部門： （簽章） 申請?zhí)顖髸r間： 年 月 日 河南省科學(xué)技術(shù)廳河南省中國科學(xué)院、中國工程院院士辦公室填 寫 要 求1.河南省院士工作站績效評估申報書是績效評估的主要依據(jù)，應(yīng)按照要求逐項如實填寫，并提供必要的附件證明材料。表中各欄中所列“近三年”，是指2019年1月日至2021年12月31日。2.領(lǐng)域所屬學(xué)科名稱及代碼：根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)學(xué)科分類與代碼（GB/T 13745-2009），以院士工作站科

2、技創(chuàng)新活動所涉及主要學(xué)科，選擇所屬相應(yīng)“二級學(xué)科名稱和5位數(shù)字代碼”填寫。3.企業(yè)所屬行業(yè)和國民經(jīng)濟行業(yè)代碼：根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)國民經(jīng)濟行業(yè)分類（GB/T 4754-2017），選擇所屬相應(yīng)“類別名稱和代碼”，類別名稱填至“中類”，代碼為填寫“字母+3位數(shù)字”。4.各欄內(nèi)容，除固定填寫規(guī)定外，若頁面不敷可另加頁；各欄中聯(lián)系電話沒有特別注明的，請?zhí)顚懯謾C號碼。5.申報書及附件材料不得有涉及任何國家秘密的內(nèi)容，所有內(nèi)容應(yīng)可公開。6.申報書與附件材料一起使用A4紙左側(cè)（縱向）膠裝成冊。全部申請材料紙張不得超過100張（建議雙面打印和復(fù)?。?。一、建站單位基本情況單位名稱單位地址郵編所在地市所在縣區(qū)單位法人固

3、定電話手機號碼聯(lián)系人固定電話手機號碼電子郵箱傳真號碼 單位性質(zhì)1.企業(yè) 2.科研機構(gòu) 3.高等學(xué)校 4.醫(yī)療機構(gòu) 5.其他（ ）已有創(chuàng)新平臺1.省級以上工程技術(shù)研究中心 2.省級以上重點實驗室3.省級以上新型研發(fā)機構(gòu) 4.省技術(shù)創(chuàng)新中心5.中試基地 6.其他（ ）單位人數(shù) 人研發(fā)人員 人高級職稱 人所在創(chuàng)新園區(qū)鄭州航空港經(jīng)濟綜合實驗區(qū)省級及以上高新區(qū)（名稱： ）省級及以上農(nóng)業(yè)科技園區(qū)（名稱： ）省產(chǎn)業(yè)聚集區(qū)（名稱: ）其他（名稱： ）工作站日常辦公場地（m2）研發(fā)及實驗場所（m2）大型儀器（10萬元以上） （臺/套）申報單位為企業(yè)的填寫以下內(nèi)容企業(yè)類型 1.國企 2.民企 3. 其他（ ）1.

4、國家高新技術(shù)企業(yè) 2.河南省創(chuàng)新龍頭企業(yè) 3.國家科技型中小企業(yè)4.河南省“瞪羚”企業(yè)5.其他（名稱 ）所屬行業(yè)國民經(jīng)濟行業(yè)代碼建站單位概況：（主要是單位簡介，以近三年情況為主，建站單位為企業(yè)的還要重點介紹近三年主要運營狀況及對行業(yè)和地區(qū)經(jīng)濟建設(shè)和社會發(fā)展的貢獻等）二、進站院士及合作協(xié)議情況院士姓名性別出生年月政治面貌學(xué)歷學(xué)位籍 貫任職單位職務(wù)研究領(lǐng)域?qū)W科代碼通信地址聯(lián)系電話管理機構(gòu)中國科學(xué)院 中國工程院 其他（ ）當(dāng)選年份所屬學(xué)部最新合作共建協(xié)議起止時間年 月 日至 年 月 日院士簡介（建議參考中國科學(xué)院、中國工程院網(wǎng)站介紹，字?jǐn)?shù)不超過300字）（每名進站院士一張表格，可續(xù)頁）三、院士所屬團

5、隊人員情況姓名出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱從事專業(yè)站內(nèi)主要工作所在單位聯(lián)系電話（請?zhí)顚懪c建站單位有密切工作合作的院士團隊主要成員）四、建站單位主要進站人員情況姓名出生年月學(xué)歷職務(wù)/職稱從事專業(yè)站內(nèi)主要工作聯(lián)系電話備注（填寫在與院士站及團隊合作中的主要密切參與人，要求具有副高職稱，單位填柔聘用人員要在備注中注明主要任職單位）五、院士工作站有關(guān)建設(shè)情況（簡述院士工作站建站后建站單位在配套制度建設(shè)、科研項目開發(fā)、科研資金保障、基礎(chǔ)條件投入、聯(lián)合培養(yǎng)科技創(chuàng)新型人才、成果轉(zhuǎn)化等情況）六、院士及其團隊進站工作情況（簡述近三年院士及其團隊進站工作情況）近三年院士工作站運行有關(guān)情況院士工作站及建站單位有關(guān)情況近三年

6、院士進站工作次數(shù)（含線上工作指導(dǎo)）： 次2019年 次2020年 次2021年 次近三年院士及團隊進站工作時間（含線上工作指導(dǎo)）： 人天2019年 人天2020年 人天2021年 人天建站單位近三年研發(fā)費用占銷售額比例（平均值，僅企業(yè)填） %近三年建站單位給院士及其團隊支付各類協(xié)作費用、報酬： 萬元2019年 萬元2020年 萬元2021年 萬元近三年建站單位支持院士工作站經(jīng)費： 萬元2019年 萬元2020年 萬元2021年 萬元近三年各地市及主管部門專項支持院士工作站經(jīng)費： 萬元2019年 萬元2020年 萬元2021年 萬元近三年與院士團隊合作情況：（僅統(tǒng)計建站單位與院士及其團隊合作的內(nèi)

7、容）合作獲得各級計劃項目資助情況總數(shù) 項，總資助金額 萬元。其中：國家級計劃 項，資助金額 萬元；國家級重點項目（200萬元以上） 項，資助金額 萬元；省級計劃 項，資助金額 萬元；市、縣級計劃 項，資助金額 萬元；其他合作項目 項，資助金額 萬元合計獲獎情況總數(shù) 項。 其中，國家級 項，省部級 項，市廳級 項，其他 項合作發(fā)表論文著作總數(shù) 篇（部）。其中，論文 篇，被SCI/EI收錄 篇。合作申請專利總數(shù) 項，其中發(fā)明專利 項 其他具體合作情況及取得的成果（要有具體數(shù)據(jù)支撐）（高校、科研單位及醫(yī)療機構(gòu)等建有多個院士工作站的，有關(guān)數(shù)據(jù)僅填寫與院士站有關(guān)的二級機構(gòu)的情況）八、共同研發(fā)的重點項目完

8、成（進展）情況重點研發(fā)項目一（項目名稱、起止時間、經(jīng)費投入、研究重點和經(jīng)濟社會效益分析等情況）重點研發(fā)項目二（項目名稱、起止時間、經(jīng)費投入、研究重點和經(jīng)濟社會效益分析等情況）（若不夠填寫可續(xù)頁）九、下一步工作目標(biāo)及計劃十、建站單位意見本單位運行(經(jīng)營)情況良好，無未處理的法律糾紛，無不良信用記錄。申請書所填內(nèi)容及所提供附件材料真實有效。（其他有必要說明的內(nèi)容） 負(fù)責(zé)人簽字 （公章） 年 月 日十一、歸口管理部門意見經(jīng)審核，建站單位所報材料真實、有效，符合條件。負(fù)責(zé)人簽字 （公章） 年 月 日 需提供的主要附件材料：1附件目錄（含頁碼），也可與申請書統(tǒng)一編寫頁碼。2與院士簽訂的最新合作建站協(xié)議，協(xié)議有效期最后截止日期不早于2023年12月31日。3進站院士親筆簽名的同意申報的知情同意書（格式見下頁）。4能說明院士及其團隊人員進站工作情況有關(guān)材料；5能支撐近三年院士工作站運行情況表中各欄數(shù)據(jù)的有關(guān)材料；6共同研發(fā)的重點項目完成（進展）情況的有關(guān)證明材料；7其他申報書中涉及到需要提供的有關(guān)證明材料。備注：申報書中填寫的有