醫(yī)療與生育保險要點輯要培訓課件

1、醫(yī)療與生育保險要點輯要醫(yī)療與生育保險要點輯要第一章 醫(yī)療保險概論第一節(jié) 醫(yī)療保險的概念、特點和主要功能一、醫(yī)療保險的概念（一）風險與保險風險：客觀存在；與損失相關；具有不確定狀態(tài)2醫(yī)療與生育保險要點輯要第一章 醫(yī)療保險概論第一節(jié) 醫(yī)療保險的概念、特點和主要功能保險的四個含義：第一，對被保險人進行經(jīng)濟補償是保險的本質(zhì)特征；第二，經(jīng)濟補償?shù)幕A是合同關系或有關法令；第三，經(jīng)濟補償?shù)馁M用來自于保險基金；第四，經(jīng)濟補償?shù)慕Y果是風險的轉移和損失的共同分擔。3醫(yī)療與生育保險要點輯要保險的四個含義：3醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）疾病風險與醫(yī)療保險1、疾病風險具有較大的不可避免性和不可預知性2、影響疾病風險的

2、因素較多且多種因素經(jīng)常交互作用，容易加重風險3、疾病風險的補償具有一定的特殊性4、疾病風險具有群體性和社會性4醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）疾病風險與醫(yī)療保險4醫(yī)療與生育保險要點輯要醫(yī)療保險的含義：狹義的醫(yī)療保險指的是針對疾病診治所發(fā)生的醫(yī)療費用的保險。廣義的醫(yī)療保險也成為健康保險，不僅補償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟損失，還補償由于疾病帶來的間接經(jīng)濟損失，對分娩、殘疾和死亡等也給以經(jīng)濟補償，甚至支持疾病預防和健康維護等。5醫(yī)療與生育保險要點輯要醫(yī)療保險的含義：狹義的醫(yī)療保險指的是針對疾病診治所發(fā)生的醫(yī)療二、醫(yī)療保險的分類（一）根據(jù)經(jīng)營的性質(zhì)，可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險（二）根據(jù)保險待遇層

3、次，可將醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險（三）根據(jù)參保對象，可將醫(yī)療保險氛圍職工醫(yī)療保險、中小學生醫(yī)療保險，農(nóng)村醫(yī)療保險等（四）根據(jù)保險范圍，可將醫(yī)療保險分為綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險和病種醫(yī)療保險6醫(yī)療與生育保險要點輯要二、醫(yī)療保險的分類（一）根據(jù)經(jīng)營的性質(zhì)，可分為社會醫(yī)療保險三、醫(yī)療保險的特點（一）醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險的區(qū)別1、醫(yī)療保險基金的管理更強調(diào)基金的流動性2、醫(yī)療保險基金的使用更強調(diào)互濟性3、醫(yī)療保險的管理難度更大7醫(yī)療與生育保險要點輯要三、醫(yī)療保險的特點（一）醫(yī)療保險與養(yǎng)老保險的區(qū)別7醫(yī)療與生（二）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別1、對象的普遍性2、實施的強制性3、待遇的互濟

4、性4、保障水平的基本性5、政府保證性8醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別1、對象的普遍性8醫(yī)四、醫(yī)療保險的主要功能（一）保障勞動者身心健康，減輕其經(jīng)濟負擔（二）促進生產(chǎn)力發(fā)展（三）促進衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展（四）促進社會公平（五）提高全民健康意識9醫(yī)療與生育保險要點輯要四、醫(yī)療保險的主要功能（一）保障勞動者身心健康，減輕其經(jīng)濟第二節(jié) 醫(yī)療保險的需求和供給一、醫(yī)療保險需求和供給的概念1、醫(yī)療保險需求是指在一定時期內(nèi)、一定價格水平上消費者愿意并且有能力購買的醫(yī)療保險的服務量，即對醫(yī)療保險機構所提供的一定價格下的經(jīng)濟保障的需要量，用貨幣單位表示即為醫(yī)療保險金額。10醫(yī)療與生育保險

5、要點輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險的需求和供給一、醫(yī)療保險需求和供給的概念1（1）要形成有效的醫(yī)療保險需求，必須具備以下三個條件：第一是人們對醫(yī)療保險的需求是源于對自己生命安全和健康保障的需要；第二是在商品經(jīng)濟條件下，保險機構與參保人之間是一種商品經(jīng)濟關系；第三是醫(yī)療保險需求者所投保的標的物必須符合醫(yī)療保險機構的經(jīng)濟技術要求，即參保人想投保的險種必須與保險機構設計的險種吻合。11醫(yī)療與生育保險要點輯要（1）要形成有效的醫(yī)療保險需求，必須具備以下三個條件：第一是2、醫(yī)療保險供給是指在一定時期內(nèi)，一定價格水平上一律保險機構愿意并且有能力提供的醫(yī)療保險服務量，即投保人從醫(yī)療保險機構得到的承諾支付量。12醫(yī)療與

6、生育保險要點輯要2、醫(yī)療保險供給是指在一定時期內(nèi)，一定價格水平上一律保險機構二、影響醫(yī)療保險需求的因素（一）疾病風險（二）醫(yī)療保險的價格（三）參保人的收入（四）醫(yī)療費用的分擔方式（五）醫(yī)療服務提供（六）其他13醫(yī)療與生育保險要點輯要二、影響醫(yī)療保險需求的因素（一）疾病風險13醫(yī)療與生育保險三、影響醫(yī)療保險供給的因素（一）醫(yī)療保險的價格（二）承保能力1、保險經(jīng)營資本2、經(jīng)營管理水平3、醫(yī)療保險機構人員的數(shù)量和素質(zhì)4、保費水平（三）醫(yī)療保險成本（四）醫(yī)療保險機構的信譽度14醫(yī)療與生育保險要點輯要三、影響醫(yī)療保險供給的因素14醫(yī)療與生育保險要點輯要第三節(jié) 醫(yī)療保險制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、萌芽時期（17世

7、紀初到19世紀中葉）二、建立時期（19世紀末到第二次世界大戰(zhàn)）s三、發(fā)展時期（第二次世界大戰(zhàn)后到20世紀70年代）四、改革時期（20世紀70年代以來）各國改革措施主要有：（一）多渠道增加醫(yī)療保險基金收入（二）加強需方控制，建立醫(yī)療費用分擔機制（三）加強供方控制，而且手段日趨多樣化1、加強社區(qū)衛(wèi)生服務，提高全科醫(yī)生的地位2、改革醫(yī)療費用結算辦法，從傳統(tǒng)的按服務項目付費后付制的醫(yī)療費用結算辦法向總額預算，按病種付費等預付制的醫(yī)療費用結算辦法轉變。3、加強政府部門對醫(yī)療服務特別是藥品價格的管理15醫(yī)療與生育保險要點輯要第三節(jié) 醫(yī)療保險制度的創(chuàng)立和發(fā)展一、萌芽時期（17世紀初到第四節(jié) 當代醫(yī)療保險制度

8、的主要模式一、國家（政府）醫(yī)療保險模式（一）國家醫(yī)療保險的概念(典型國家:英國)國家醫(yī)療保險也稱作政府醫(yī)療保險，是指由政府直接舉辦的醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，并采用國家財政預算撥款的形式將醫(yī)療保險資金分配給醫(yī)療機構，向國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務。16醫(yī)療與生育保險要點輯要第四節(jié) 當代醫(yī)療保險制度的主要模式一、國家（政府）醫(yī)療保險（二）國家醫(yī)療保險的主要特征1、向全體國民提供免費或低收費的醫(yī)療服務，體現(xiàn)公平性和福利性2、衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務的規(guī)劃、管理、分配和提供，醫(yī)療保險基金往往通過全額預算的形式下?lián)芙o政府舉辦的醫(yī)療機構，或是通過合同的方式購買民辦醫(yī)療機構、私人醫(yī)

9、生的醫(yī)療服務。3、醫(yī)療保險基金絕大部分來源于國家財政預算，政府可以根據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費用總量4、衛(wèi)生資源的配置具有較強的計劃性，市場機制基本不起調(diào)節(jié)作用5、保障水平比較高，通常提供包括預防、保健、醫(yī)療和護理康復等在內(nèi)的“一攬子”衛(wèi)生健康服務項目17醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）國家醫(yī)療保險的主要特征1、向全體國民提供免費或低收費國家醫(yī)療保險模式的突出問題一是醫(yī)療機構微觀運行缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求；二是由于供需雙方缺乏費用意識，醫(yī)療消費水平過高，政府財政不堪重負。18醫(yī)療與生育保險要點輯要國家醫(yī)療保險模式的突出問題一是醫(yī)療機構微觀運行缺乏活力，衛(wèi)生二、

10、社會醫(yī)療保險模式（一）社會醫(yī)療保險的概念(典型國家:德國)社會醫(yī)療保險是國家通過立法形式強制實施，由雇主和個人按一定比例繳納社會保險費，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員（有時可包括其家屬）醫(yī)療費用的一種醫(yī)療保險制度，其實質(zhì)是個人收入的再分配，或者說是個人收入的橫向轉移，即健康者的一部分收入向患病者轉移，高收入者的一部分收入向低收入者轉移，以實現(xiàn)互助共濟和社會穩(wěn)定的目標。19醫(yī)療與生育保險要點輯要二、社會醫(yī)療保險模式（一）社會醫(yī)療保險的概念(典型國家:德（二）社會醫(yī)療保險的主要特征1、通過法律強制參保和籌集醫(yī)療保險基金2、基金由醫(yī)療保險機構統(tǒng)一籌集、管理和使用，不以盈利為目的3、基金管理的原則是以

11、收定支，力求收支平衡，一般沒有積累4、提供的醫(yī)療服務內(nèi)容一般包括基本醫(yī)療服務、大多數(shù)病種的住院治療以及必要的藥品費用，多數(shù)國家還包括?？漆t(yī)療服務、外殼手術、孕產(chǎn)保健、某些牙科保健服務和某些醫(yī)療服務設施，籌資與償付水平較高的國家，還包括病人的交通與家庭護理服務等。5、對參保人的醫(yī)療保障一般分兩種方式：直接向病人提供免費或部分免費的醫(yī)療服務，或者病人先墊付醫(yī)療費用然后由社會保險機構予以補償。20醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）社會醫(yī)療保險的主要特征1、通過法律強制參保和籌集醫(yī)療三、儲蓄醫(yī)療保險模式（一）儲蓄醫(yī)療保險模式(典型國家:新加坡)儲蓄醫(yī)療保險模式是依據(jù)法律規(guī)定，強制性的要求雇主、雇員繳費建立以

12、個人或家庭為單位的醫(yī)療儲蓄賬戶，用意支付日后家庭成員患病所需的醫(yī)療費用。21醫(yī)療與生育保險要點輯要三、儲蓄醫(yī)療保險模式（一）儲蓄醫(yī)療保險模式(典型國家:新加（二）儲蓄醫(yī)療保險模式的特征1、要求每個有收入的國民在年輕時就要為其終生醫(yī)療需求出現(xiàn)資金2、強調(diào)個人的自我保障意識和責任，保持醫(yī)療消費水平與國家經(jīng)濟發(fā)展相適應。3、政府責任主要是組織實施，并保證個人醫(yī)療儲蓄基金的保值。4、患者可以根據(jù)自己的經(jīng)濟支付能力自主選擇醫(yī)療服務項目，發(fā)生的醫(yī)療費用從個人醫(yī)療儲蓄賬戶中安規(guī)定支付，享受的醫(yī)療服務水平越高，個人自付的費用就越多。22醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）儲蓄醫(yī)療保險模式的特征1、要求每個有收入的國民

13、在年輕四、商業(yè)醫(yī)療保險模式（一）商業(yè)醫(yī)療保險模式的概念(典型國家:美國)商業(yè)醫(yī)療保險是由商業(yè)保險公司承辦、以營利為目的的一種醫(yī)療保險形式，其籌資不是強制性的，而是由投保人自愿選擇保險項目，并交納相應的保險費，屬自愿保險。23醫(yī)療與生育保險要點輯要四、商業(yè)醫(yī)療保險模式（一）商業(yè)醫(yī)療保險模式的概念(典型國家（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要特征1、社會人群自愿投保2.、保險人與被保險人簽訂合同3、醫(yī)療保險作為一種特殊的服務，其供求關系由市場進行調(diào)節(jié)，保險機構根據(jù)社會的不同需求開展業(yè)務。4、商業(yè)保險形式靈活多樣，能夠滿足不同社會階層對醫(yī)療服務的需求。24醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）商業(yè)醫(yī)療保險的主要特征24醫(yī)

14、療與生育保險要點輯要第二章 我國醫(yī)療保險制度25醫(yī)療與生育保險要點輯要第二章 我國醫(yī)療保險制度25醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 我國醫(yī)療保險制度的歷史沿革一、公費、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展（一）公費醫(yī)療公費醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務院發(fā)布的關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預防的指示建立起來的。公費醫(yī)療經(jīng)費由國家和各級政府財政預算撥款。26醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 我國醫(yī)療保險制度的歷史沿革一、公費、勞保醫(yī)療制度的（二）勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務院頒布的勞動保險條例幾次后勞動部頒布的勞動保險條例實施細則修正草案等相關法規(guī)、政策建立和發(fā)展

15、起來的。（覆蓋范圍主要是全面所有制工廠和國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)）享受勞保醫(yī)療的職工患病在本企業(yè)自辦醫(yī)療機構或指定的社會醫(yī)療機構就醫(yī)，可享受近乎免費的醫(yī)療待遇，其供養(yǎng)的直系親屬可享受半費的醫(yī)療待遇。27醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）勞保醫(yī)療勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務院頒布的勞二、公費、勞保醫(yī)療制度的歷史作用和存在的主要問題1、歷史作用：公費、勞保醫(yī)療制度對我國社會主義事業(yè)的建設和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國缺醫(yī)少藥的歷史，較好的保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費、勞保醫(yī)療制度的實施，極大的調(diào)動了職工的生產(chǎn)積極性，促進了經(jīng)濟建設，維護了社會穩(wěn)定。28

16、醫(yī)療與生育保險要點輯要二、公費、勞保醫(yī)療制度的歷史作用和存在的主要問題1、歷史作2、存在的問題一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費用籌措機制和穩(wěn)定的資金來源；二是醫(yī)療費用增長過快；三是醫(yī)療保障覆蓋面窄，管理和服務的社會程度低。29醫(yī)療與生育保險要點輯要2、存在的問題一是職工醫(yī)療費用由國家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革探索（一）第一階段：1992年以前，以控制費用為中心，對公費、勞保醫(yī)療進行改革和完善。1、1985年以前，主要針對需方，實行費用分擔措施2、1985-1992年，重點轉向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療服務供方的約束30醫(yī)療與生育保險要點輯要三、城鎮(zhèn)

17、職工醫(yī)療保險制度的改革探索（一）第一階段：1992采取的措施主要有：一是改革支付方式，將經(jīng)費按享受人數(shù)和定額標準包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔，激勵醫(yī)院主動控制成本和費用開支；二是制定公費醫(yī)療報銷目錄，以控制藥品費用的過多支出；三是加強公費和勞保醫(yī)療的管理，即提供經(jīng)費的政府、享受著所在單位和提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構，都要承擔部分經(jīng)濟責任。31醫(yī)療與生育保險要點輯要采取的措施主要有：一是改革支付方式，將經(jīng)費按享受人數(shù)和定額標（二）第二階段：1992-1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革探索1、成效：一是通過建立用人單位、職工個人共同繳費的機制和社會化管理的醫(yī)療保險基金，形成穩(wěn)定的資金來源；二是形成

18、了不同單位、不同年齡人群和不同健康水平人群之間分攤醫(yī)療費用的保障機制，保障了職工的醫(yī)療需求；三是建立了醫(yī)療費用分擔機制和合理結算醫(yī)療服務費用的控制機制，抑制了醫(yī)療費用的過快增長。32醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）第二階段：1992-1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的2、試點工作中暴露的矛盾和問題：一是一些試點城市籌資水平偏高，財政和基金負擔比較重，基金征繳困難，導致覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推動試點工作的難度大。二是醫(yī)療機構改革紙都，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，這是造成醫(yī)療服務成本高、費用支出難以控制的主要原因。三是制度本身的設計和管理工作上海游一些不夠完善的地方。33醫(yī)療與生育保險要點輯

19、要2、試點工作中暴露的矛盾和問題：一是一些試點城市籌資水平偏高（三）第三階段：1998年至今，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度逐步建立1988年12月，國務院發(fā)布國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定標志著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進入了全面發(fā)展的階段。34醫(yī)療與生育保險要點輯要（三）第三階段：1998年至今，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度逐步第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的必要性和可行性:1、是社會長治久安的需要2、是推進過國企改革的需要3.、建立社會市場經(jīng)濟體制的客觀需要35醫(yī)療與生育保險要點輯要第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度35醫(yī)療與生育保險要點輯二、

20、改革的任務的基本原則1、醫(yī)療保險制度改革的任務是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。2、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，是建立健全醫(yī)療保障體系的核心，也是改革的重點。3、改革的基本原則：“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)賬結合”36醫(yī)療與生育保險要點輯要二、改革的任務的基本原則1、醫(yī)療保險制度改革的任務是：建立三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容（一）建立新的籌資機制，醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔（二）建立統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合的管理模式（三）明確劃分統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍和支付辦法（統(tǒng)

21、籌基金起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。）37醫(yī)療與生育保險要點輯要三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容（一）建立新的籌資機（四）基本醫(yī)療管理和服務實現(xiàn)社會化（五）健全醫(yī)療保險基金管理和基金監(jiān)督機制（六）強化醫(yī)療服務管理，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)（七）妥善解決有關人員的醫(yī)療待遇（離休干部、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療保險待遇不變；退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費；國家愛公務員參加基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險政策和待遇標準，在此基礎上享受公務員醫(yī)療補助；國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，

22、由再就業(yè)服務中心按當?shù)芈毠て骄べY的60%為基數(shù)代為繳納，并享受相應的醫(yī)保待遇）38醫(yī)療與生育保險要點輯要（四）基本醫(yī)療管理和服務實現(xiàn)社會化38醫(yī)療與生育保險要點輯要四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的特點1、實現(xiàn)了三個轉變：從福利型保障變?yōu)樯鐣ｋU；財政和企業(yè)從大包大攬轉變?yōu)槌袚邢挢熑?，相應增加了個人責任；從單位自我保障、自我管理轉變?yōu)樯鐣蜕鐣芾恚?、確立了基本醫(yī)療保險的觀念，即在財政和企業(yè)的經(jīng)濟承受能力范圍內(nèi)，利用現(xiàn)有的醫(yī)療技術和醫(yī)療資源，為職工提供合理的醫(yī)療服務。其特征是公正性、有效性和可承受性。39醫(yī)療與生育保險要點輯要四、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的特點1、實現(xiàn)了三個轉變：從福3

23、、機關事業(yè)單位和企業(yè)同步改革，變過去公費、勞?！半p軌”醫(yī)療制度為“單軌”的基本醫(yī)療保險制度（符合“大數(shù)法則”，充分體現(xiàn)了社會保險的“互濟性”原則）。4、基本醫(yī)療保險選擇了社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的制度模式，引入了效率和激勵機制，克服了“大鍋飯”和平均主義的弊端。40醫(yī)療與生育保險要點輯要3、機關事業(yè)單位和企業(yè)同步改革，變過去公費、勞?！半p軌”醫(yī)療第三節(jié) 當前醫(yī)療制度改革的現(xiàn)狀、主要問題和對策措施一、醫(yī)療保險制度改革的現(xiàn)狀（一）基本醫(yī)療保險制度普遍建立，覆蓋范圍逐步擴大，參保人數(shù)逐年增加（二）基金運行平穩(wěn)，收支基本平衡（三）多層次醫(yī)療保障體系框架初步形成，參保人員醫(yī)療保障水平有所提高（四）社會化

24、管理服務體系建立，專業(yè)化管理隊伍初步形成41醫(yī)療與生育保險要點輯要第三節(jié) 當前醫(yī)療制度改革的現(xiàn)狀、主要問題和對策措施一、醫(yī)療醫(yī)療保險制度改革對社會發(fā)展產(chǎn)生的積極影響：一是促進了國企改革，維護了社會穩(wěn)定；二是保障了參保人員基本醫(yī)療需求，解決了原公費、勞保制度長期拖欠職工醫(yī)療費的問題；三是促進了人們就醫(yī)方式和醫(yī)療消費觀念的變化，對醫(yī)療費用不合理增長有所抑；四是促進了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。42醫(yī)療與生育保險要點輯要醫(yī)療保險制度改革對社會發(fā)展產(chǎn)生的積極影響：一是促進了國企改革二、當前醫(yī)療保險制度改革中存在的問題（一）覆蓋人群還不夠廣、覆蓋人數(shù)還不夠多問題出現(xiàn)的原因：一是新形勢就業(yè)人群及

25、職工家屬等尚未被納入制度覆蓋范圍，其醫(yī)療保障問題尚無制度安排；部分國有企業(yè)退休人員因資金問題難以參保；三是一些效益好的企業(yè)遲遲沒有參保。（二）實行醫(yī)療保險所需的法律不健全43醫(yī)療與生育保險要點輯要二、當前醫(yī)療保險制度改革中存在的問題43醫(yī)療與生育保險要點輯（三）多層次、多形式的醫(yī)療保障制度尚未建立1、社會醫(yī)療補助制度亟待建立。2、補充醫(yī)療保險項目存在著不規(guī)范或錯錯位現(xiàn)象。（四）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后問題：1、衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復建設，結構不合理2、醫(yī)療機構經(jīng)濟補償機制不合理，“以藥養(yǎng)醫(yī)”助長了不正之風。3、藥品生產(chǎn)流通秩序混亂，藥品虛高定價和回扣促銷等不正之風沒有得到有效遏制。44醫(yī)療與生

26、育保險要點輯要（三）多層次、多形式的醫(yī)療保障制度尚未建立1、社會醫(yī)療補助三、下一步醫(yī)療保險制度改革的重點（一）繼續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋面應采取的措施：第一步大力推進混合所有制經(jīng)濟、各類非公有經(jīng)濟從業(yè)人員及進程務工人員參加醫(yī)療保險，從目前的正規(guī)就業(yè)人員擴大到包括各類靈活就業(yè)人員在內(nèi)的所有城鎮(zhèn)從業(yè)人員。第二步考慮逐步將職工家屬和在校學生納入社會醫(yī)療保險范圍。第三步在城鎮(zhèn)從業(yè)人員和職工家屬殘疾社會醫(yī)療保險制度的基礎上，考慮將社會醫(yī)療保險的覆蓋面擴大到城鎮(zhèn)所有居民45醫(yī)療與生育保險要點輯要三、下一步醫(yī)療保險制度改革的重點（一）繼續(xù)擴大醫(yī)療保險覆蓋（二）全面加強醫(yī)療保險服務管理1、進一步擴大基本醫(yī)療保險定點

27、醫(yī)療機構，定點零售藥店范圍，促進醫(yī)療服務公平競爭。2、落實定點協(xié)議管理規(guī)定，探索激勵醫(yī)療機制共同控制醫(yī)療費用的結算管理辦法。3、加強醫(yī)療保險基金收支管理，加大基金稽核、征繳力度，加強對基金運行情況的監(jiān)控，確保制度穩(wěn)健運行。46醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）全面加強醫(yī)療保險服務管理1、進一步擴大基本醫(yī)療保險定（三）加快醫(yī)療保險等社會保障制度的立法進程（四）強化醫(yī)療保險的基礎管理建設，提高醫(yī)療保險社會化管理水平1、健全醫(yī)療保險行政管理和經(jīng)辦管理體制2、建立高素質(zhì)的管理隊伍3、建立健全管理和監(jiān)督制度4、加強現(xiàn)代化管理手段的建設，提高社會化管理服務能力。47醫(yī)療與生育保險要點輯要（三）加快醫(yī)療保險等社會

28、保障制度的立法進程（四）強化醫(yī)療保（五）積極推進多層次、多形式醫(yī)療保障體系的建立1、全面實施公務員醫(yī)療補助，通過基本醫(yī)療保險和公務員醫(yī)療補助兩種制度，解決公務員的醫(yī)療保障問題2、探索封頂線以上的大額醫(yī)療費用解決辦法3、采取過渡措施，引導部分效益好的行業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，保障部分行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療待遇不變。4、切實解決好部分特殊人群的醫(yī)療待遇，重點解決離退休人員、老紅軍和二等乙級革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇問題。48醫(yī)療與生育保險要點輯要（五）積極推進多層次、多形式醫(yī)療保障體系的建立1、全面實施（六）同步推進三項改革，降低醫(yī)藥服務成本，提高服務質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生改革和藥品流通體制改革重點在以下幾個方面：

29、1、打破壟斷，引入競爭機制2、政府部門要轉變職能3、實行營利和非營利醫(yī)療機構分類管理，利用不同的財政、稅收和價格政策，使醫(yī)療機構的責、權和利統(tǒng)一，真正成為自主管理的法人實體。4、實行醫(yī)藥分開核算，分別管理，對醫(yī)療機構的藥品收入實行收支兩條線管理，切斷醫(yī)療機構和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟聯(lián)系，從制度上解決醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”的問題“三改并舉”：醫(yī)療保險制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、藥品流通體制改革。49醫(yī)療與生育保險要點輯要（六）同步推進三項改革，降低醫(yī)藥服務成本，提高服務質(zhì)量醫(yī)療5、規(guī)范醫(yī)療機構購藥行為，通過實行藥品集中招標采購等辦法，從源頭上治理醫(yī)藥購銷中的不正之風。6、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，大力發(fā)展

30、社區(qū)衛(wèi)生服務7、依據(jù)醫(yī)療服務的社會平均成本，調(diào)整不合理的醫(yī)療服務價格，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值8、加強藥品管理和藥品價格調(diào)控，嚴格實行生產(chǎn)經(jīng)營許可證制度，大力整頓和規(guī)范藥品流通秩序，隨著改革的深化，逐步減少政府定價的藥品種類和數(shù)量，在公平競爭的基礎上，形成合理的，反應靈敏的藥品價格形成和管理機制。50醫(yī)療與生育保險要點輯要5、規(guī)范醫(yī)療機構購藥行為，通過實行藥品集中招標采購等辦法，從第三章 醫(yī)療保險的構成要素51醫(yī)療與生育保險要點輯要第三章 醫(yī)療保險的構成要素51醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保險系統(tǒng)的概念醫(yī)療保險系統(tǒng)是圍繞醫(yī)療的需求與供給以及醫(yī)療費用的籌集、管理與

31、支付過程而產(chǎn)生的有關各個方面、各種因素相互作用和相互依存而形成的一個有機整體。52醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險系統(tǒng)概述一、醫(yī)療保險系統(tǒng)的概念52醫(yī)療與生二、醫(yī)療保險系統(tǒng)的構成（一）醫(yī)療保險系統(tǒng)的組成早期的醫(yī)療保險主要有兩種形式：1、醫(yī)療保險的形成動因來自于醫(yī)療服務的提供者2、醫(yī)療保險形成的動因來自于醫(yī)療服務的消費者53醫(yī)療與生育保險要點輯要二、醫(yī)療保險系統(tǒng)的構成（一）醫(yī)療保險系統(tǒng)的組成53醫(yī)療與生（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方的關系1、保險人與被保險人的關系（主要表現(xiàn)為收取保險費、組織醫(yī)療服務、支付醫(yī)療費用等，影響這一關系的主要因素是參加保險的方法）2、被保險人與醫(yī)療服務提供者的關系（主要

32、表現(xiàn)為接受服務、提供服務和支付服務費用等，影響這一關系的主要因素是被保險人選擇服務的自由程度以及被保險人直接支付費用的數(shù)額等）3、醫(yī)療服務提供者與保險人的關系（主要表現(xiàn)為保險人為被保險人確定服務項目、支付服務費用以及對服務質(zhì)量進行監(jiān)督）4、政府與保險系統(tǒng)其他三方的關系（主要表現(xiàn)為政府對被保險人、醫(yī)療服務提供者的管理與控制）54醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）醫(yī)療保險系統(tǒng)中各方的關系54醫(yī)療與生育保險要點輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險機構一、醫(yī)療保險機構的概念與地位1、醫(yī)療保險機構指的是在醫(yī)療保險活動過程中共具體負責醫(yī)療保險費用籌集、管理和支付等業(yè)務的組織，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中的保險人。2、醫(yī)療保險機構在醫(yī)療保險

33、系統(tǒng)中處于主導地位，主要體現(xiàn)在：1）醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險資金的控制者2）醫(yī)療保險機構是醫(yī)療保險活動的簡單管理者55醫(yī)療與生育保險要點輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險機構一、醫(yī)療保險機構的概念與地位55醫(yī)療與二、醫(yī)療保險機構的性質(zhì)醫(yī)療保險機構同商業(yè)性醫(yī)療保險公司的區(qū)別主要在于：1、醫(yī)療保險機構的運營不以營利為目的，其目的是管好和用好被保險人的保險資金，使之收支平衡，保證有能力償付被保險人的醫(yī)療費用。2、由于醫(yī)療保險往往被作為一種強制實行的社會保險，醫(yī)療保險機構就成了國家法規(guī)的執(zhí)行機構，或者說是國家的代理機構，代理落實國家有關醫(yī)療保險的法規(guī)。56醫(yī)療與生育保險要點輯要二、醫(yī)療保險機構的性質(zhì)醫(yī)療保險機構同商業(yè)

34、性醫(yī)療保險公司的區(qū)三、醫(yī)療保險機構的組織結構（一）醫(yī)療保險機構的宏觀組織結構1、醫(yī)療保險機構的設置和分布2、醫(yī)療保險機構的組織系統(tǒng)（二）醫(yī)療保險的微觀組織結構1、部門設置2、人員配置57醫(yī)療與生育保險要點輯要三、醫(yī)療保險機構的組織結構（一）醫(yī)療保險機構的宏觀組織結構四、醫(yī)療保險機構的任務1、參與制定政府醫(yī)療保險法規(guī)、政策和計劃。2、籌集醫(yī)療保險資金3、保證醫(yī)療服務的提供4、支付被保險人的醫(yī)療費用5、對醫(yī)療服務的提供者和被保險人的監(jiān)督和控制6、醫(yī)療保險基金管理58醫(yī)療與生育保險要點輯要四、醫(yī)療保險機構的任務1、參與制定政府醫(yī)療保險法規(guī)、政策和第三節(jié) 醫(yī)療保險的參保人一、醫(yī)療保險參保人的概念和地位

35、1、醫(yī)療保險參保人即醫(yī)療保險系統(tǒng)中的被保險人，也可稱為投保人。2、在醫(yī)療保險系統(tǒng)中，參保人處于主體地位，這主要表現(xiàn)在兩個方面：一是在費用一定的條件下，參保人抵御疾病的情況、健康狀況以及他們對保險方案的滿意程度，是衡量和評價一種醫(yī)療保險制度或方案的最根本的標準；二是參保人是醫(yī)療保險資金的主要來源，是醫(yī)療保險市場中的買方，同時又是醫(yī)療保險資金的消耗著，他們在醫(yī)療保險資金籌集和支付過程中的行為，對醫(yī)療保險的效果和效益影響重大。59醫(yī)療與生育保險要點輯要第三節(jié) 醫(yī)療保險的參保人一、醫(yī)療保險參保人的概念和地位59二、醫(yī)療保險參保人的分類1、按經(jīng)濟收入分類2、按職業(yè)分類主要有以下幾種：（1）各類企業(yè)中的工

36、人或雇員（2）政府的公務員、事業(yè)單位（包括科教文衛(wèi)等）的工作人員（3）自我雇傭者，包括各類私營企業(yè)主、自由職業(yè)者等（4）農(nóng)民（5）部分特殊人群3、我國實行的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，該保險的參保人目前只限于城鎮(zhèn)職工，大致可分為三類：一是各類企業(yè)的職工；二是機關、事業(yè)單位和社會團體的工作人員；三是個體職業(yè)者60醫(yī)療與生育保險要點輯要二、醫(yī)療保險參保人的分類1、按經(jīng)濟收入分類60醫(yī)療與生育保三、醫(yī)療保險參保人群的消費特征（一）需求和消費的被動性（二）需求和消費受醫(yī)療保險制度的影響（三）醫(yī)療需求和消費的社會公益性61醫(yī)療與生育保險要點輯要三、醫(yī)療保險參保人群的消費特征61醫(yī)療與生育保險要點輯要第四

37、節(jié) 醫(yī)療服務的提供者一、醫(yī)療服務提供者的性質(zhì)和作用（一）性質(zhì)醫(yī)療服務提供者的性質(zhì)：具有雙重性，即既有公益性和福利性，又有商品性（二）作用1、醫(yī)療服務的提供者是醫(yī)療保險質(zhì)量的主要保證方2、調(diào)控醫(yī)療保險資金消耗62醫(yī)療與生育保險要點輯要第四節(jié) 醫(yī)療服務的提供者一、醫(yī)療服務提供者的性質(zhì)和作用62二、醫(yī)療服務提供者的構成和分類（一）門診和醫(yī)院服務組織1、開業(yè)醫(yī)師2、門診（診所）3、醫(yī)院（二）醫(yī)藥機構（三）急救醫(yī)療機構（四）護理機構（五）康復及療養(yǎng)機構1、獨立的康復中心或康復醫(yī)院2.、設立在醫(yī)院的康復科（部）63醫(yī)療與生育保險要點輯要二、醫(yī)療服務提供者的構成和分類（一）門診和醫(yī)院服務組織63三、醫(yī)療服務

38、提供者的特點及管理（一）醫(yī)療服務提供者的特殊性（公益性和經(jīng)營性的雙重性質(zhì)）（二）醫(yī)療服務提供者的壟斷性（三）醫(yī)療服務提供者管理的復雜性（醫(yī)療保險最主要和最困難的管理任務就是對醫(yī)療服務提供者進行管理）1、高度科學性和專業(yè)性2、不確定性3、時間性（及時性、準時性、適時性）64醫(yī)療與生育保險要點輯要三、醫(yī)療服務提供者的特點及管理（一）醫(yī)療服務提供者的特殊性第五節(jié) 政府一、政府在醫(yī)療保險中的作用（一）設計和規(guī)范醫(yī)療保險市場（二）促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展（三）監(jiān)督和控制醫(yī)療保險市場運行（四）參與醫(yī)療保險市場并彌補其不足65醫(yī)療與生育保險要點輯要第五節(jié) 政府一、政府在醫(yī)療保險中的作用65醫(yī)療與生育保險

39、要二、政府管理醫(yī)療保險的方式三、醫(yī)療保險的行政管理體制（一）政府調(diào)控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式（典型：德國和法國）（二）社會保障部門主管模式（三）衛(wèi)生部門主管模式66醫(yī)療與生育保險要點輯要二、政府管理醫(yī)療保險的方式66醫(yī)療與生育保險要點輯要第四章 醫(yī)療保險基金的籌集67醫(yī)療與生育保險要點輯要第四章 醫(yī)療保險基金的籌集67醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險基金籌集概述一、衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保險籌資二、醫(yī)療保險籌資原則1、與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的原則2、用人單位與職工雙方負擔的原則3、統(tǒng)一費率的原則68醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險基金籌集概述一、衛(wèi)生籌資與醫(yī)療保險籌資68三、

40、醫(yī)療保險籌資對象和籌資渠道（一）籌資對象雇主、個人和政府（二）籌資渠道1、國家投保2、集體投保3、個人投保4、醫(yī)療保險管理機構罰沒的滯納金5、醫(yī)療保險基金的利益及投資收益6、其他方面69醫(yī)療與生育保險要點輯要三、醫(yī)療保險籌資對象和籌資渠道69醫(yī)療與生育保險要點輯要四、政府在醫(yī)療保險籌資中的作用（一）政府對醫(yī)療基金的補貼主要有以下幾種形式：1、彌補保險費收入不足以支付醫(yī)療開支的特殊人群的費用缺口。2、承擔社會醫(yī)療保險基金的管理費用3、在社會醫(yī)療保險建立初期，按與投保者投保金額相當?shù)谋壤度胍还P資金作為該項事業(yè)的啟動資金。70醫(yī)療與生育保險要點輯要四、政府在醫(yī)療保險籌資中的作用（一）政府對醫(yī)療基金

41、的補貼7（二）對醫(yī)療服務提供者的資助1、資助特殊項目2、國家以醫(yī)療服務大買方的身份出現(xiàn)，把眾多分散的、小的保險組織聯(lián)合起來，與醫(yī)療服務提供者談判，以控制服務價格的國度上漲3、政策導向71醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）對醫(yī)療服務提供者的資助1、資助特殊項目71醫(yī)療與生育五、我國政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的責任1、國家作為公務員的雇主，為他們繳納規(guī)定的基本醫(yī)療保險費2、國家財政為社會保險經(jīng)辦機構支付管理經(jīng)費3、對國家公務員按規(guī)定給予醫(yī)療補助4、對離休人員、老紅軍等特殊人員給予醫(yī)療補助5、對職工基本醫(yī)療保險基金免征稅費6、企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費在稅前列支7、特殊情況下對醫(yī)療保險基金的補助8、特殊行

42、業(yè)允許建立補充醫(yī)療并允許在福利費中列支72醫(yī)療與生育保險要點輯要五、我國政府在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中的責任1、國家作為公務第二節(jié) 醫(yī)療保險的籌資模式一、醫(yī)療保險的籌資模式（一）按照對醫(yī)療保險收支平衡點的不同考慮，醫(yī)療保險籌資大致可以分為統(tǒng)籌費分攤方式（平衡形式為橫向平衡）、預期分攤方式（平衡形式為縱向平衡）和混合式（我國醫(yī)療保險制度改革中采用的“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合”的籌資方式就是此例）（二）按照籌資手段，醫(yī)療保險籌資模式可分為稅收模式和保險費模式73醫(yī)療與生育保險要點輯要第二節(jié) 醫(yī)療保險的籌資模式一、醫(yī)療保險的籌資模式73醫(yī)療與二、醫(yī)療保險籌資率的測算與調(diào)整（一）醫(yī)療保險費測算的基本原則

43、1、充分保障原則2、收支平衡原則3、防損原則4、相對穩(wěn)定和絕對變動原則5、經(jīng)濟可行性原則74醫(yī)療與生育保險要點輯要二、醫(yī)療保險籌資率的測算與調(diào)整（一）醫(yī)療保險費測算的基本原（二）醫(yī)療保險費測算的主要內(nèi)容1、醫(yī)療費用償付的測算2、風險儲備金的測算（風險儲備金是保險機構用于對異常損失進行賠償和給付的費用）3、管理費的測算75醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）醫(yī)療保險費測算的主要內(nèi)容75醫(yī)療與生育保險要點輯要（三）基本醫(yī)療保險費率測算1、收集有關數(shù)據(jù)資料2、合理確定醫(yī)療費支出基數(shù)（1）醫(yī)療費支出基數(shù)不包括個人負擔部分的醫(yī)療費（2）醫(yī)療費支出基數(shù)布不包括離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、大學生和企

44、業(yè)職工家屬半費醫(yī)療的醫(yī)療費開支（3）醫(yī)療費支出基數(shù)應剔除屬于其他保險項目的醫(yī)療費支出（4）醫(yī)療費支出基數(shù)應剔除一次性特殊因素以及不合理的支出（5）醫(yī)療費支出基數(shù)應剔除非醫(yī)療費支出項目。3、計算用人單位繳費率76醫(yī)療與生育保險要點輯要（三）基本醫(yī)療保險費率測算1、收集有關數(shù)據(jù)資料76醫(yī)療與生第三節(jié) 基本醫(yī)療保險基金的籌集一、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的籌資模式（一）繳費主體和統(tǒng)籌層次1、基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位2、基本醫(yī)療保險實行屬地管理具體要求：一是制度和政策在一定社會群體范圍內(nèi)實行統(tǒng)一；二是基金的籌資和支付由社會保險機構統(tǒng)一經(jīng)

45、辦。77醫(yī)療與生育保險要點輯要第三節(jié) 基本醫(yī)療保險基金的籌集一、社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合（二）繳費基數(shù)1、職工個人：本人工資收入2、用人單位：在職職工工資總額3、個體工商戶、私營企業(yè)住等非工薪收入者：以當?shù)厣弦荒晟鐣缕骄べY（三）繳費比例1、職工個人繳費2%起步2、用人單位繳費6%左右78醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）繳費基數(shù)78醫(yī)療與生育保險要點輯要（四）用人單位繳費列支渠道1、行政單位財政撥款；列支渠道為“經(jīng)常性支出”的“社會保障費” 支出2、事業(yè)單位“事業(yè)支出”的“社會保障費費”支出3、企業(yè)單位職工福利費（五）基本醫(yī)療保險費的征繳形式：社會保險費征收機構：各級社會保險經(jīng)辦機構征收方式：申

46、報繳納征收時間：按月征收，各地自行確定79醫(yī)療與生育保險要點輯要（四）用人單位繳費列支渠道1、行政單位79醫(yī)療與生育保險要二、個人賬戶的建立（一）個人賬戶資金的來源兩部分：一是個人繳納的醫(yī)療保險費，起步階段一般為本人工資的2%；二是用人單位繳納的醫(yī)療保險費的一部分，一般用人單位繳費的30%左右用于為職工建立個人賬戶。利息收入。（二）確定用人單位繳費劃入個人賬戶的比例時考慮的因素首先，要充分考慮統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，保證統(tǒng)籌基金足夠的支付能力。其次，要充分考慮不同年齡段職工醫(yī)療消費的不同負擔水平第三，要妥善解決本地總體的職工年齡結構問題80醫(yī)療與生育保險要點輯要二、個人賬戶的建立（一

47、）個人賬戶資金的來源80醫(yī)療與生育保三、社會統(tǒng)籌基金的建立（一）統(tǒng)籌基金的來源主要是用人單位繳納的一部分基本醫(yī)療保險費；統(tǒng)籌利息收入；上級補助收入、下級上解收入、財政補貼和其他收入（二）統(tǒng)籌基金的支付范圍1、按發(fā)生醫(yī)療費用的數(shù)額劃分支付范圍2、按門診和住院劃分支付范圍3、按病種劃分支付范圍81醫(yī)療與生育保險要點輯要三、社會統(tǒng)籌基金的建立（一）統(tǒng)籌基金的來源81醫(yī)療與生育保第五章 醫(yī)療保險待遇支付與費用控制82醫(yī)療與生育保險要點輯要第五章 醫(yī)療保險待遇支付與費用控制82醫(yī)療與生育保險要點輯一、醫(yī)療保險待遇支付的概念（醫(yī)療保險待遇支付是醫(yī)療保險保障參保人權益、實現(xiàn)醫(yī)療保險目的的關鍵環(huán)節(jié)）二、醫(yī)療保

48、險待遇支付的特點1、醫(yī)療保險待遇制度具有復雜多樣性2、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療服務提供者之間的費用償付關系是一種法律關系3、醫(yī)療保險待遇支付時有限量的83醫(yī)療與生育保險要點輯要一、醫(yī)療保險待遇支付的概念（醫(yī)療保險待遇支付是醫(yī)療保險保障三、醫(yī)療保險待遇支付的原則1、以收定支、收支平衡的原則2、成本效益原則3、權利與義務對等原則4、按時、足額、合理原則84醫(yī)療與生育保險要點輯要三、醫(yī)療保險待遇支付的原則1、以收定支、收支平衡的原則84四、醫(yī)療保險待遇支付的作用（一）對被保險人醫(yī)療需求行為的調(diào)節(jié)作用（二）對醫(yī)療服務提供者醫(yī)療行為的調(diào)節(jié)作用1、影響醫(yī)療服務提供者提供服務的內(nèi)容2、影響醫(yī)療服務提供者服務的

49、積極性3、影響醫(yī)療服務提供者對追求醫(yī)學科技進步的興趣4、影響衛(wèi)生服務提供的結構。（三）對醫(yī)療保險醫(yī)療費用支出的控制作用（四）對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的調(diào)節(jié)作用85醫(yī)療與生育保險要點輯要四、醫(yī)療保險待遇支付的作用（一）對被保險人醫(yī)療需求行為的調(diào)五、醫(yī)療保險待遇支付的分類（一）按支付的參與者劃分1、被保險人支付服務費用2、保險經(jīng)辦機構支付服務費用3、保險經(jīng)辦機構和被保險人共同支付服務費用（二）按支付對象劃分1、對醫(yī)生的支付方式2.、對門診服務的支付方式3、對住院服務的支付方式4、其他服務的支付方式（三）按支付的方法劃分1、后付制（最傳統(tǒng)、最廣泛的支付方式）2、預付制86醫(yī)療與生育保險要點輯要五、醫(yī)療保險

50、待遇支付的分類（一）按支付的參與者劃分86醫(yī)療第二節(jié) 參保人對醫(yī)療費用 的支付一、參保人支付費用的意義參保人參與費用支付或費用分擔有利于參保人樹立費用意識，有利于增強參保人自我保健意識，進而控制自己的醫(yī)療需求行為，達到合理使用醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用的目的87醫(yī)療與生育保險要點輯要第二節(jié) 參保人對醫(yī)療費用 的支付一、參保人支付費用的意義8二、參保人支付費用的主要方式（一）起付線法（又稱扣除法，是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支付，這個自付額度標準成為“起付線”）1、年度費用起付線法2、單次就診費用起付線法3、單項目費用起付線法（二

51、）按比例分擔法（三）最高保險限額法（指被保險人在一定時間內(nèi)自付的醫(yī)療費用達到一定額度后，就不再自付應該自付的醫(yī)療費用）（四）最高自付限額法（五）混合法88醫(yī)療與生育保險要點輯要二、參保人支付費用的主要方式（一）起付線法（又稱扣除法，是三、基本醫(yī)療保險中的個人自付（一）第一次付費（二）第二次付費1、參保人員應在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可持處方到定點零售藥店外購藥。2、參保人員所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。89醫(yī)療與生育保險要點輯要三、基本醫(yī)療保險中的個人自付（一）第一次付費89醫(yī)療與生育3、

52、對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人賬戶的支付范圍。屬于個人賬戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用應從個人賬戶支付，如果個人賬戶已經(jīng)花完，不足支付的醫(yī)療費用則由個人自付，屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，即屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下部分的費用，主要有統(tǒng)籌基金按比例支付，個人也要按比例自付一部分醫(yī)療費用。屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的費用，則全部由個人自付或通過參加公務員醫(yī)療補助、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。屬于統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自付，也可以由個人賬戶解決，個人賬戶支付不足時則由個人自付。90醫(yī)療與生育保險要點輯要3、對符

53、合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基第三節(jié) 經(jīng)辦機構對醫(yī)療費用的支付一、經(jīng)辦機構支付費用的意義和作用1、經(jīng)辦機構支付費用有利于保證醫(yī)療保險基金的收支平衡2、經(jīng)辦機構支付費用有利于實現(xiàn)職工的基本醫(yī)療保障3、經(jīng)辦機構支付費用有利于實現(xiàn)社會化的服務和管理91醫(yī)療與生育保險要點輯要第三節(jié) 經(jīng)辦機構對醫(yī)療費用的支付91醫(yī)療與生育保險要點輯要二、經(jīng)辦機構支付費用的主要方式（一）按服務項目付費（最古老、最廣泛的付費方式，容易被各方接受簡便易行，符合市場交換常規(guī)，缺點是對醫(yī)療費用控制作用較差）應注意的問題：1、決定按服務付費的基本因素是價格，價格準確與否，適當與否直接關系到這種支付方式和整體醫(yī)

54、療保險效果的好壞。2、為了減少按服務付費帶來的過度利用醫(yī)療服務的副作用，必須注意加強對醫(yī)患雙方的管理與制約3、為了減輕工作量提高工作效率，降低工作成本，在運用按服務支付方式時，應盡可能運用現(xiàn)代計算機技術，加強基礎管理和提高管理成本。92醫(yī)療與生育保險要點輯要二、經(jīng)辦機構支付費用的主要方式（一）按服務項目付費（最古老（二）按服務單元付費（三）按病種付費（四）總額預付方式總量測算法：預測年總預算額=往年實際總費用*賠付率*變化系數(shù)93醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）按服務單元付費93醫(yī)療與生育保險要點輯要三、基本醫(yī)療保險費用結算管理（一）基本醫(yī)療保險費用結算管理的意義基本醫(yī)療費用結算，是落實基本醫(yī)療保

55、險支付政策、醫(yī)療服務支付范圍和支付標準的最終手段，關系到基本醫(yī)療保險基金的收支平衡和醫(yī)療服務機構的正常運轉。（二）基本醫(yī)療保險費用結算管理的重點1、確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量和預定各定點醫(yī)療機構的定額2、針對不同付費方式完善管理防范措施3、加強基本醫(yī)療保險費用支出的管理與審核4、規(guī)范結算程序，簡化結算期限，提高社會化管理水平94醫(yī)療與生育保險要點輯要三、基本醫(yī)療保險費用結算管理（一）基本醫(yī)療保險費用結算管理第四節(jié) 醫(yī)療保險費用支付的審核一、醫(yī)療保險費用審核的意義和作用二、醫(yī)療保險費用審核的范圍和內(nèi)容（一）對醫(yī)療服務提供者的審核（二）對參保人就醫(yī)情況的審核（三）對特殊項目的審核（四）對支付責

56、任的審核（五）對服務質(zhì)量的審核95醫(yī)療與生育保險要點輯要第四節(jié) 醫(yī)療保險費用支付的審核一、醫(yī)療保險費用審核的意義和三、醫(yī)療保險費用審核的程序和方法（一）主動監(jiān)督（二）被動監(jiān)督四、醫(yī)療保險費用審核的組織和人員96醫(yī)療與生育保險要點輯要三、醫(yī)療保險費用審核的程序和方法96醫(yī)療與生育保險要點輯要第五節(jié) 對醫(yī)療費用支出的控制一、影響醫(yī)療費用水平的主要因素（一）不可控因素1、人口年齡因素2、社會經(jīng)濟水平3、疾病譜的改變4、醫(yī)學科技進步5、物價上漲97醫(yī)療與生育保險要點輯要第五節(jié) 對醫(yī)療費用支出的控制一、影響醫(yī)療費用水平的主要因素（二）可控因素1、衛(wèi)生資源的管理體制2、衛(wèi)生資源配置的依據(jù)及手段3、其他有關

57、的衛(wèi)生政策及措施4、醫(yī)療保險98醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）可控因素98醫(yī)療與生育保險要點輯要二、對醫(yī)療費用支出控制的主要方式（一）對需方采取的費用控制措施1、費用分擔2、確定醫(yī)療保險的保障范圍3、其他99醫(yī)療與生育保險要點輯要二、對醫(yī)療費用支出控制的主要方式（一）對需方采取的費用控制（二）對供方采取的費用控制措施1、醫(yī)療費用的支付方式2、對醫(yī)療服務提供者進行選擇，引入競爭機制3、強調(diào)全科醫(yī)生在整個醫(yī)療保健體系中的“守門人”地位，以控制醫(yī)療費用，減少醫(yī)療浪費，提高初級衛(wèi)生保健的質(zhì)量和優(yōu)化資源配置，從而提高整個醫(yī)療保健體系的質(zhì)量。4、數(shù)量限制。一是限制醫(yī)生的數(shù)量；二是限制醫(yī)療設施和設備的數(shù)量5、

58、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督管理100醫(yī)療與生育保險要點輯要（二）對供方采取的費用控制措施100醫(yī)療與生育保險要點輯要第六章 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理101醫(yī)療與生育保險要點輯要第六章 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理101醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險的保障范圍一、衛(wèi)生服務與醫(yī)療保險的保障范圍（一）衛(wèi)生服務1、衛(wèi)生服務是指衛(wèi)生人員利用衛(wèi)生技術及其他衛(wèi)生資源作用于或其他服務對象，以達到改善衛(wèi)生狀況及居民健康水平為目的的服務。它是由衛(wèi)生資源、服務過程、服務效果三個要素構成。2、衛(wèi)生服務按功能劃分可分為醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務和醫(yī)學科研教育三大領域。102醫(yī)療與生育保險要點輯要第一節(jié) 醫(yī)療保險的保障范圍一、衛(wèi)生

59、服務與醫(yī)療保險的保障范圍（二）醫(yī)療保險的保障范圍1、概念：醫(yī)療保險的保障范圍是指保險人按照醫(yī)療保險合同對被保險人所承擔的責任和內(nèi)容。2、商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍。商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍由保險人和被保險人簽訂的保險合同確定。商業(yè)保險的保障范圍有以下特征：一是商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍以治療性醫(yī)療服務為主，一般不提供預防性醫(yī)療服務；二是在商業(yè)醫(yī)療保障范圍內(nèi)，疾病風險的概率相對比較容易測算并且往往是人群中風險概率相對比較小的疾病三是商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍有明顯的界限，每一險種內(nèi)保險的病種有嚴格的規(guī)定，而且特別強調(diào)每一險種的最高償付額；四是商業(yè)醫(yī)療保險如果沒有特別的政府委托，一般不承擔社會義務103醫(yī)療與生

60、育保險要點輯要（二）醫(yī)療保險的保障范圍1、概念：醫(yī)療保險的保障范圍是指保3、社會醫(yī)療保險的保障范圍。（1）社會醫(yī)療保險的保障范圍一般包括兩大類：一是提供現(xiàn)金補助，二是提供醫(yī)療服務。（2）我國社會醫(yī)療保險范圍的主要特征：一是社會醫(yī)療保險的保障范圍要滿足城鎮(zhèn)絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求，能夠體現(xiàn)社會醫(yī)療保險的公平性；二是社會醫(yī)療保險的保障水平要與我國現(xiàn)階段經(jīng)濟發(fā)展水平和社會各方面的承受能力相適應，并隨經(jīng)濟發(fā)展和社會的進步不斷調(diào)整；三是國家提供基本醫(yī)療保險，并盡可能保證比較低廉的費用使廣大職工得到相對優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務；四是由于地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平的不同，基本醫(yī)療保險的保障范圍和水平也有一定的