非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件

1、第1節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的外科治療 第1節(jié)社會支出骨與關(guān)節(jié)疾患人口老齡化背 景骨關(guān)節(jié)炎社會支出骨與關(guān)節(jié)疾患人口老齡化背 景骨關(guān)節(jié)炎人口老齡化2020年老年人為發(fā)達(dá)國家人口1/4 65歲一半慢性病為“骨關(guān)節(jié)炎”危害極大人口老齡化危害極大骨關(guān)節(jié)炎 ()退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)炎肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎又 稱骨關(guān)節(jié)炎 ()退行性關(guān)節(jié)病退行性關(guān)節(jié)炎又 稱 病因不同 相似生物學(xué) 形態(tài)學(xué)和臨床特征 病變累及關(guān)節(jié)軟骨 軟骨下骨 關(guān)節(jié)囊及韌帶 滑膜 周圍肌肉 骨關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)軟骨纖維化、劈裂、潰瘍、缺失美國骨科學(xué)會() 1994 病因不同 相似生物學(xué) 形態(tài)學(xué)和臨床特征骨關(guān)節(jié)炎？關(guān)節(jié)軟骨骨關(guān)節(jié)炎危害嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎危害嚴(yán)重 骨關(guān)節(jié)炎

2、發(fā)病率 1544歲5% 60歲40% 75歲80% 60歲者約1.3億人，占總?cè)丝?0% 患者5200萬人 我 國 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率我 國流行病學(xué)（國內(nèi)）北京 60歲有癥狀影像學(xué)男性女性男性女性5.6%15.0%21.5%42.8% . . 2001 44.9流行病學(xué)（國內(nèi)）北京 60歲有癥狀影像學(xué)男性女性男性女發(fā) 病 因 素 遺傳缺陷 肥胖 年齡（60歲） 性別（女性）發(fā) 病 因 素 遺傳缺陷 創(chuàng)傷 重復(fù)應(yīng)力損傷 （蹲 跪 負(fù)重25 職業(yè)） 高對抗運(yùn)動 代謝異常發(fā) 病 因 素 創(chuàng)傷發(fā) 病 因 素非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件 肥胖 增加負(fù)重關(guān)節(jié)壓力 代謝因素?fù)p傷關(guān)節(jié) 肥豬

3、油喂養(yǎng)老鼠易產(chǎn)生“” 遺傳 內(nèi)分泌與代謝非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件 種族 國人：髖膝發(fā)病率低 指間關(guān)節(jié)高 軟骨遺傳優(yōu)良 體重低30 手工操作 軟骨下骨V充血和成骨失調(diào) 非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件膝內(nèi)翻膝外翻 畸 形 膝膝 免疫反應(yīng) 炎癥 發(fā)育缺陷等非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件病 理 特 征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞 關(guān)節(jié)邊緣骨反應(yīng)性增生 軟骨下骨增生硬化、囊性變病 理 特 征 進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件骨關(guān)節(jié)炎常見部位肩膀脊椎手肘髖關(guān)節(jié)手腕及手指膝蓋腳踝及腳趾骨關(guān)節(jié)炎常見部位 膝

4、41%負(fù)重大、活動多易受外傷、勞累、風(fēng)寒刺激 髖 19% 肘、手的小關(guān)節(jié) 30%部 位 膝 41%部 位臨床表現(xiàn)緩慢 進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作的疼痛關(guān)節(jié)腫脹 、變形關(guān)節(jié)僵硬 、活動受限伴繼發(fā)性滑膜炎鈍痛 輕 重 晨起時(shí)疼痛 活動后好轉(zhuǎn) 與氣候有關(guān)活動時(shí)痛 休息痛臨床表現(xiàn)緩慢 進(jìn)行性 反復(fù)發(fā)作的疼痛關(guān)節(jié)腫脹 、變形關(guān)節(jié)僵硬診 斷 要 點(diǎn)診 斷 要 點(diǎn)膝 關(guān) 節(jié)1）近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛2）X線（站立和負(fù)重位）間隙變窄 骨贅 軟骨下骨硬化 / 囊性變3）關(guān)節(jié)液（2 次）清亮黏稠 2000個(gè)4）中老年 ( 40歲)5）晨僵 306）活動時(shí)有摩擦音符合1，2或1，3，5，6 或 1，4，5，6 即可診斷膝

5、關(guān) 節(jié)1）近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛符合1，2F 64F 64女性 64歲女性 64歲非感染性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎課件1）近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛2）活動受限 內(nèi)旋 15 屈伸 1153）中老年 ( 40歲)4） 晨僵 605） X線 間隙變窄 骨贅 軟骨下骨硬化 / 囊性變符合1，5 或1，2，3或1，3，4即可診斷髖 關(guān) 節(jié)1）近一個(gè)月大部分時(shí)間髖關(guān)節(jié)疼痛符合1，5 或1，2，3或1女性 69歲女性 69歲治療目的 減輕和消除疼痛 矯正畸形 恢復(fù)和維持關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量治療目的 減輕和消除疼痛治 療 方 法 保守治療 非藥物治療 藥物治療 手術(shù)治療 治 療 方 法 保守治療非藥物治療 教育

6、 理療 減少負(fù)荷 體療 矯形鞋墊或支具非藥物治療 教育教 育 病因分析 （體重 職業(yè) 運(yùn)動方式） 自然病程及危害 治療規(guī)劃與預(yù)后 社會心理教 育 病因分析 理療 適合中度病變 保持關(guān)節(jié)活動度 增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉張力 增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 增加關(guān)節(jié)生物力學(xué)性能 減少負(fù)荷 減輕疼痛與僵硬 理療 適合中度病變 保持關(guān)節(jié)活動度 減少負(fù)荷 減少活動頻率 時(shí)間 減肥 手杖 體療 水中運(yùn)動 支具輔 助治 療 減少負(fù)荷 體療 支具輔 助藥 物 治 療 口服藥物 外用藥物 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 藥 物 治 療 口服藥物藥物選擇原則 病情 炎癥不明顯 鎮(zhèn)痛為主 炎癥明顯 消炎為主 安全性 有效性 毒性藥物選擇原則 病情金字塔模式

7、（新）手術(shù)改善病情藥物透明質(zhì)酸、類固醇昔布類 或 米索前列醇教育減肥 鍛練 理療 對乙酰氨基酚金字塔模式（新）手術(shù)改善病情藥物透明質(zhì)酸、類固醇昔布類 或 藥物分類 控制癥狀類藥物 解熱鎮(zhèn)痛藥 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 () +米索前列醇/質(zhì)子泵抑制劑 選擇性2抑制劑 皮質(zhì)類固醇類 透明質(zhì)酸 改善病情類藥物氨基葡萄糖 雙醋瑞因藥 控制癥狀類藥物美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦對乙酰氨基酚是骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛的首選藥物美國風(fēng)濕病學(xué)會推薦對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥 (s)(S)非甾體抗炎藥 (s)對的選擇性和分類 分 類藥 品1傾向性抑制劑小劑量阿司匹林非特異性抑制劑吲哚美辛、布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬2傾向性抑制

8、劑美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮2特異性抑制劑塞來昔布、羅非昔布 分 類藥 品非特異性抑制劑(傳統(tǒng))布洛芬、雙氯芬酸、洛索洛芬2抑制劑塞來昔布1997年第一屆國際2研討會 . 2 . ,2000,356:1373-4對的選擇性和分類 分 類藥 品1傾向性抑制劑的作用機(jī)制病因細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素發(fā)熱、炎癥、疼痛環(huán)氧化酶抑制的作用機(jī)制病因細(xì)胞膜磷脂花生四烯酸前列腺素發(fā)熱、炎癥、疼痛環(huán)鎮(zhèn)痛治療的誤區(qū)口服鎮(zhèn)痛藥為主 忽視外用鎮(zhèn)痛藥同類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用（聯(lián)用） 增加毒性作用 卻不增加療效長期使用鎮(zhèn)痛藥 忽視不良反應(yīng)鎮(zhèn)痛治療的誤區(qū)口服鎮(zhèn)痛藥為主 忽視外用鎮(zhèn)痛藥骨關(guān)節(jié)炎止痛治療流程骨關(guān)節(jié)炎輕中度疼痛重度疼痛

9、外用*外用+口服局部組織高濃度血藥濃度低不經(jīng)胃腸道代謝沒有胃腸道，心血管副作用 1999,26(12):2659-2663強(qiáng)效安全+*特別是單關(guān)節(jié)，急性發(fā)作期骨關(guān)節(jié)炎止痛治療流程骨關(guān)節(jié)炎輕中度疼痛重度疼痛外用*外用+口 口服改善病情藥物 氨基葡萄糖 硫酸軟骨素 雙醋瑞因 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素 透明質(zhì)酸其他藥物治療 口服改善病情藥物 氨基葡萄糖其他藥物治療外科治療 關(guān)節(jié)鏡 截骨術(shù) 關(guān)節(jié)置換術(shù)外科治療 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療適應(yīng)證 正規(guī)保守治療無效 癥狀不緩解 功能障礙持續(xù)進(jìn)展手術(shù)治療適應(yīng)證 正規(guī)保守治療無效手術(shù)方式 關(guān)節(jié)鏡 發(fā)病短 力線正常 軟骨破壞不重 截骨 年輕肥胖 內(nèi)/外翻畸形 對側(cè)關(guān)節(jié)間隙正

10、常 置換 畸形明確 功能障礙 X線 關(guān)節(jié)損壞 原發(fā)者 60歲膝手術(shù)方式 關(guān)節(jié)鏡 發(fā)病短 力線正常膝關(guān) 節(jié) 鏡 幫助診斷 滑膜切除 游離體摘除 關(guān)節(jié)面清理 關(guān)節(jié)腔沖洗關(guān) 節(jié) 鏡 幫助診斷新探索：軟骨移植 提供完整的軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞 修復(fù)軟骨下骨 保持關(guān)節(jié)的外形分類 自體軟骨移植 同種異體軟骨移植新探索：軟骨移植 提供完整的軟骨基質(zhì)和軟骨細(xì)胞軟骨移植受區(qū) 軟骨移植供區(qū)軟骨移植受區(qū) 軟骨移植供區(qū)自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖自體軟骨細(xì)胞移植步驟圖自體軟骨細(xì)胞 + 骨膜移植自體軟骨細(xì)胞 + 骨膜移植自體成熟軟骨細(xì)胞構(gòu)建組織工程軟骨修復(fù)軟骨缺損自體成熟軟骨細(xì)胞構(gòu)建組織工程軟骨修復(fù)組織內(nèi)有移植細(xì)胞存活（熒光雙染

11、技術(shù)）修復(fù)組織內(nèi)有移植細(xì)胞存活軟骨組織工程臨床應(yīng)用研究 關(guān)節(jié)軟骨退變的研究軟骨組織工程臨床應(yīng)用研究修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究修復(fù)全層關(guān)節(jié)軟骨缺損的國內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外構(gòu)造組織工程軟骨塊國內(nèi)以幾丁質(zhì)為載體體外治療趨勢組織移植細(xì)胞移植組織工程治療趨勢組織移植細(xì)胞移植組織工程截 骨（糾正力線） 內(nèi)翻 高位脛骨截骨（） 外翻 股骨髁上截骨截 骨（糾正力線） 內(nèi)翻 高位脛骨截骨（）截 骨手術(shù)指征：伴有內(nèi)外翻畸形的單間室骨關(guān)節(jié)炎90 屈曲畸形10年隨訪手術(shù)成功率：5 年 73% 10年 51% 15年 39% 20年 30%失敗因素：50歲 多間室病變 差 力線糾正不理想 骨愈合不良 長期隨訪結(jié)果等

12、：單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征：單間室骨關(guān)節(jié)炎前后交叉韌帶功能良好：屈曲90 屈曲畸形10 內(nèi)翻10 外翻10 膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)禁忌癥：長期隨訪結(jié)果長期隨訪結(jié)果長期隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間：10 15年例數(shù)：42 2326例失訪率：0 （49/207）假體存留率：10年 70% 98% 15年 79% 94%長期隨訪結(jié)果隨訪時(shí)間：10 15年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重“”最有效的治療方法關(guān)節(jié)畸形 關(guān)節(jié)面完全破壞 功能喪失保守治療無效 （暫時(shí)減輕癥狀）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重“”最有效的治療方法 關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于20世紀(jì)30年代 成熟的技術(shù) 全世界一百萬例全髖手術(shù)/年 美國全膝置換術(shù)12萬/年 關(guān)節(jié)置換術(shù)最早始于20世紀(jì)30年代人 工 關(guān) 節(jié) 許多人誤認(rèn)為去掉關(guān)節(jié)換假關(guān)節(jié) 去掉 關(guān)節(jié)表面病變的軟骨及軟骨下骨 增生發(fā)炎的滑膜組織 關(guān)節(jié)表面安上假體