風(fēng)濕性疾病總論課件

1、風(fēng)濕性疾病概論鄭大五附院風(fēng)濕免疫科王燕風(fēng)濕性疾病概論重 點(diǎn) 內(nèi) 容風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念風(fēng)濕性疾病的分類及主要病種風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的治療原則及主要方法重 點(diǎn) 內(nèi) 容風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念風(fēng)濕性疾病概念（Rheumatic diseases，RD 簡稱風(fēng)濕?。?Rheuma一詞最早起源于古希臘醫(yī)學(xué)的“體液論”,含有flowing的意思在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意在醫(yī)學(xué)上通常指關(guān)節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛 風(fēng)濕性疾病概念（Rheumatic diseases，RD 風(fēng)濕病歷史Rheuma - flowing 古希臘“體液論”Gutta(滴）-

2、gollt 13-18世紀(jì)，惡性體液滴入衰 弱關(guān)節(jié)Willian Heberden 1802年，各種酸痛和疼痛的 通稱David Dundas 1808年，急性風(fēng)濕熱的心力 衰竭AJ Landre - Beavais 1800年，提出痛風(fēng)的亞型-RABC Brodie 1819年，RA是滑膜炎和關(guān)節(jié) 軟骨破壞 風(fēng)濕病歷史Rheuma - flo 風(fēng)濕病歷史Cazenave 1851年，盤狀紅斑狼瘡Strempell-Marie 1898年，AS是RA的中軸型 Garrod 1907年，OA不同于RAHargraves 1948年，LE細(xì)胞Schlosstein 1973年，HLA-B27與AS

3、 風(fēng)濕病歷史Cazenave 風(fēng)濕性疾病概念指一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的骨、關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織，包括肌肉、韌帶、滑囊、筋膜等結(jié)構(gòu)的一大組疾病。近年研究發(fā)現(xiàn)80%以上的RD與自身免疫有關(guān) 主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙 風(fēng)濕性疾病概念指一組以內(nèi)科治療為主的風(fēng)濕性疾病總論課件風(fēng)濕病的危害殘疾 Disability痛苦 Discomfort死亡 Death經(jīng)濟(jì)損失 Dollar lost藥物中毒 Drug toxicity風(fēng)濕病的危害殘疾 Disability 病 因多數(shù)不明，現(xiàn)已知可能與下列因素有關(guān)遺傳性- 粘多糖病等免疫性- RA

4、，SLE，SSc，SS等感染 病毒，細(xì)菌，衣原體，螺旋體內(nèi)分泌性與代謝性- 肢端肥大，甲旁亢退化性- 骨關(guān)節(jié)病等地理環(huán)境性-大骨節(jié)病等腫瘤性- 多發(fā)性骨髓瘤等 病 因多數(shù)不明，現(xiàn)已知風(fēng)濕性疾病的分類 目前尚無世界統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床較為常用的是1983年美國風(fēng)濕病協(xié)會所制定的分類標(biāo)準(zhǔn)，是根據(jù)發(fā)病機(jī)制、病理、臨床特點(diǎn)作以下分類風(fēng)濕性疾病的分類 目前尚無世界統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床較為彌漫性結(jié)締組織病代表病種有：RA、SLE、SS、 SSc、MCTD、多肌炎、壞死性血管炎、彌漫性筋膜炎、及風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、復(fù)發(fā)性脂膜炎等彌漫性結(jié)締組織病代表病種有：RA、SLE、SS、 SSc、The Pa

5、inters FamilyJacob Jordaens1593-1678The Painters FamilyJacob Jord風(fēng)濕性疾病總論課件風(fēng)濕性疾病總論課件風(fēng)濕性疾病總論課件血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要病種有AS反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎：Reiters 綜合征銀屑病關(guān)節(jié)炎炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病主要病種有Christopher Columbus(1451-1506)Reiters DisChristopher Columbus退行性變 骨關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性 繼發(fā)性 退行性變 骨關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性風(fēng)濕性疾病總論課件（ 四） 與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)的風(fēng)濕病假性痛風(fēng) 痛風(fēng)（ 四） 與代謝和內(nèi)

6、分泌相關(guān)的風(fēng)濕病假性痛風(fēng) Benjamin Franklin(1706-1790)GoutBenjamin FranklinGout感染因子相關(guān)性疾病 代表病種有風(fēng)濕熱 舔過關(guān)節(jié)，咬住心臟反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎感染因子相關(guān)性疾病 代表病種有 其他纖維肌痛周期性風(fēng)濕骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的關(guān)節(jié)、骨病腫瘤相關(guān)的風(fēng)濕病:原發(fā) 繼發(fā) 其他四、發(fā)病情況四、發(fā)病情況常見風(fēng)濕病的患病情況 16歲以上人群 RA的患病率為0.32%0.36% AS 0.25% SLE 0.07% pSS 0.3% 50歲上者OA達(dá)50%以上常見風(fēng)濕病的患病情況 16歲以上人群 1 屬自身免疫病器官特異性（慢性甲狀腺炎、 I型糖尿病

7、）非器官特異性 (結(jié)締組織病) 2 病理基礎(chǔ)是血管和結(jié)締組織慢性炎癥 3 病變累及多系統(tǒng)，包括肌肉和骨骼 4 同一疾病，在不同患者的臨床譜和預(yù)后差異甚大 5 對激素治療有一定反應(yīng) 6 慢性病程及晚期累及多器官造成醫(yī)療中許多難點(diǎn)，只有早期診斷，并進(jìn)行合理治療才有良好的預(yù)后五 結(jié)締組織病的臨床特點(diǎn) 1 屬自身免疫病五 結(jié)締組織病的臨床特點(diǎn)六、風(fēng)濕性疾病的主要病理特點(diǎn)六、風(fēng)濕性疾病的主要病理特點(diǎn)風(fēng)濕性疾病的病理改變炎癥性 除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶所致外，其余大部分系免疫病理損傷非炎癥性 少數(shù) 血管病變 是另一常見病理改變，以血管壁炎癥為主，管壁增厚、管腔狹窄致組織器官缺血風(fēng)濕性疾病的病理改變炎癥性

8、 除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶OA關(guān)節(jié)軟骨變性（非炎癥性） SSc皮下纖維組織增生（非炎癥性） RA滑膜炎 AS附著點(diǎn)炎pSS唾液、淚腺等外分泌腺炎 PM/DM肌炎 SLE小血管炎 痛風(fēng)關(guān)節(jié)腔炎癥 系統(tǒng)性血管炎大、中、小動脈和靜脈炎OA關(guān)節(jié)軟骨變性（非炎癥性） 病史采集和體格檢查始發(fā)年齡性別起病的緩急關(guān)節(jié)疼痛的程度痛部位單關(guān)節(jié)抑或多關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛病情的演變過去治療對關(guān)節(jié)痛的影響 病史采集和體格檢查始發(fā)年齡 常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn) 常見關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)特點(diǎn)常見彌漫結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)常見彌漫結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)風(fēng)濕性疾病總論課件風(fēng)濕性疾病總論課件猖獗齒猖獗齒風(fēng)濕性疾病總論課件Heliotrope

9、 rashHeliotrope rash 眶周水腫性紅斑 眶周水腫性紅斑Gottrons paculesGottrons paculesGottrons signGottrons sign急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑急性風(fēng)濕熱-環(huán)形紅斑 Wegener肉芽腫-鞍鼻 Wegener肉芽腫-鞍鼻白塞病口腔潰瘍白塞病口腔潰瘍風(fēng)濕性疾病總論課件風(fēng)濕性疾病總論課件七、風(fēng)濕性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查七、風(fēng)濕性疾病實(shí)驗(yàn)室檢查一般性檢測：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能等檢測特異性檢查：關(guān)節(jié)液、血清自身抗體和補(bǔ)體水平等檢測一般性檢測：血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能等檢測關(guān)節(jié)液檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性反應(yīng)的可能原

10、因關(guān)節(jié)液檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關(guān)節(jié)病變以及導(dǎo)致炎癥性風(fēng)濕性疾病總論課件自身抗體檢測本項(xiàng)檢測對于風(fēng)濕性疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是對彌漫性結(jié)締組織病的早期診斷至關(guān)重要?，F(xiàn)應(yīng)用于風(fēng)濕病學(xué)臨床的自身抗體譜有下列四種自身抗體檢測本項(xiàng)檢測對于風(fēng)濕性疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是對抗體抗體（ANA）譜類風(fēng)濕因子（RF）抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體抗角蛋白抗體譜抗體抗體（ANA）譜 抗體抗體（ANA）及ANA滴度達(dá)1：80以上者需認(rèn)真考慮CTD的可能，然后再作包括抗雙鏈（ds）-DNA、抗組蛋白抗體、抗ENA（Extractable Nuclear Antigen）抗體譜，以輔助鑒別屬

11、于哪種CTD是CTD的篩選試驗(yàn) 抗體抗體（ANA）及ANA滴度達(dá)1：80以上者需認(rèn)真考慮 類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，其特異性較差，對RA的診斷有局限性見于多種CTD如RA pSS SLE SSc也可出現(xiàn)于 5%的老年患者急性病毒性感染如肝炎、流行性感冒寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等慢性感染如結(jié)核病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等腫瘤 類風(fēng)濕因子是一種自身抗體，其特異性較差， 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗原成分有絲氨酸蛋白酶 3（PR3）髓過氧化物酶（MPO）對血管炎尤其是對Wegener肉芽腫的診斷和判斷活動性有幫助 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體抗原成分有 抗磷脂抗體包括抗心脂抗體狼瘡抗凝物梅毒血清試驗(yàn)反應(yīng)假陽性此抗

12、體與血小板減少、動靜脈血栓、習(xí)慣性流產(chǎn)有關(guān) 抗磷脂抗體包括 抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP） 靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，而環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要成分 用于RA的早期診斷 抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體（AKA）八、風(fēng)濕性疾病的影像學(xué)檢查根據(jù)臨床需要可采用下列手段 X線平片 CT MRI 血管造影 對血管炎診斷有幫助如結(jié)節(jié)性多動脈炎、大動脈炎 活組織檢查八、風(fēng)濕性疾病的影像學(xué)檢查根據(jù)臨床需要可采用下列手段九、風(fēng)濕性疾病的治療九、風(fēng)濕性疾病的治療藥物治療 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 抑制致炎性PG合成，產(chǎn)生

13、抗炎止痛作用。根據(jù)最新COX理論，宜選用對COX-2具有選擇性抑制作用的品種如雙氯酚酸、萘丁美酮、尼美舒利等藥物治療 非甾體抗炎藥（NSAIDs）改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)過去稱慢作用抗風(fēng)濕藥物（Slow-acting anti-rheumatic drugs，SAARD）現(xiàn)認(rèn)為不妥，因生物制劑起效迅速作用機(jī)制抑制淋巴細(xì)胞(抗瘧藥例外)常用品種有： SASP 、金制劑、抗瘧藥、青霉胺、 MTX、CTX、來氟米特、 AZA、環(huán)胞素、麥考酚嗎乙酯、雷公藤制劑等近年生物制劑如 TNF-、IL-1拮抗劑等改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)過去稱慢作用抗風(fēng)濕藥物（Slo 是治療許多CTD的一線藥物 非根治藥物 撤藥困難 應(yīng)根據(jù)病情慎重選用 常用品種為Predmison 、MP 、 Dexmethason等 腎上腺糖皮質(zhì)激素 腎上腺糖皮質(zhì)激素GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2 細(xì)胞因子產(chǎn)生抗 炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應(yīng)脂皮質(zhì)素1GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2 細(xì)胞因子 作用機(jī)制抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)量 以抑制細(xì)胞免疫作用為主 作用機(jī)制抑制巨嗜細(xì)胞吞噬和抗原遞呈作 相對效價(jià)及等效劑量 相對效價(jià)及等效劑量糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡滿月