深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理課件

1、深靜脈血栓的評估、預(yù)防與護(hù)理骨 科 張景景2017.6深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓的評估、預(yù)防與護(hù)理骨 科 張景景深靜脈血栓的評估、預(yù)防與護(hù)理深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓的評估、預(yù)防與護(hù)理深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評估3深靜脈血栓的預(yù)防4深靜脈血栓的處理和護(hù)理深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理目錄深靜脈血栓的概述12深靜脈血栓的評估3深靜脈血栓的預(yù)防4深靜脈血栓的概述1深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓的概述1深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢：血栓脫落可引起肺動脈栓塞（

2、PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞征(VTE)。深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓形成（DVT）概念DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)下肢靜脈解剖深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理下肢靜脈解剖深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理下肢深靜脈血栓形成肢體制動長期臥床活動減少手術(shù)創(chuàng)傷感染妊娠產(chǎn)后外科大手術(shù)后病因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理下肢深靜脈血栓形成肢體制動手術(shù)妊娠病因血流緩慢靜脈壁損傷血液深靜脈血栓的評估2深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓的評估2深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓（ DVT ）量表簡介深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓（ DVT ）量表簡介深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理 評分內(nèi)容計

3、分標(biāo)準(zhǔn)年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m）活動能力特殊風(fēng)險創(chuàng)傷風(fēng)險手術(shù)內(nèi)科疾病010-3016-19 131-4020-25借助輔助物活動服用避孕藥20-35年頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術(shù)30min潰瘍引起的結(jié)腸炎241-5026-30需要人協(xié)助服用避孕藥35年以上頭胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷大手術(shù)貧血癥351-6031-40坐椅子：不能步行活動懷孕或產(chǎn)褥期骨盆創(chuàng)傷急癥大手術(shù)骨盆手術(shù)胸部手術(shù)腹部手術(shù)慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床 下肢創(chuàng)傷整形（腰部以下）脊柱損傷心肌梗死5 惡性腫瘤6 靜脈曲張7 曾患深靜脈血栓或腦血管損傷得分 總得分：深靜脈血栓危險因素評估量表（Autar評分表）深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理

4、 評分內(nèi)容計分標(biāo)準(zhǔn)年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m）活動能力特殊評分風(fēng)險無危險6分低風(fēng)險7-10分中風(fēng)險10-14分高風(fēng)險15分高風(fēng)險每周評估兩次：周一、周四中風(fēng)險每周評估一次：周一深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理評分風(fēng)險無危險6分低風(fēng)險7-10分中風(fēng)險10-14分高風(fēng)險深靜脈血栓的預(yù)防3深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓的預(yù)防3深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理預(yù)防措施低風(fēng)險基本措施高風(fēng)險基本措施+物理措施+藥物措施中風(fēng)險基本措施+物理措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理預(yù)防措施低風(fēng)險基本措施高風(fēng)險基本措施+物理措施+藥物措施中風(fēng)基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；踝泵運動2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復(fù)穿刺、尤

5、其是左側(cè)3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術(shù)操作輕巧 避免靜脈內(nèi)膜損傷7規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用8鼓勵患者主動活動 盡早下床物理預(yù)防遵醫(yī)囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等 藥物預(yù)防遵醫(yī)囑正確應(yīng)用：低分子肝素、普通肝素 、維生素K拮抗劑等藥物慎用止血藥絕對禁忌癥：近期有活動性出血及凝血障礙；骨筋膜間室綜合征；嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷；血小板低于20X109/L；肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素；孕

6、婦禁用華法林相對禁忌癥：既往顱內(nèi)出血；既往胃腸道出血；急性顱內(nèi)損害或腫物；血小板減小至（20100）X109/L；類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者指南推薦的DVT的預(yù)防措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理基本預(yù)防1抬高患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；踝泵運動物理預(yù)基本預(yù)防措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理基本預(yù)防措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理基本預(yù)防措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理基本預(yù)防措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理踝泵運動深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理踝泵運動深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS） 足底靜脈泵（ VFP）間歇充氣加壓裝置（IPC）深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪足底靜脈泵間歇

7、充氣加壓裝置深靜脈血藥物預(yù)防措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理藥物預(yù)防措施深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓的處理及護(hù)理4深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓的處理及護(hù)理4深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理DVT類型及臨床表現(xiàn)中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張。周圍型：血栓局限于小腿深靜脈從，表現(xiàn)為小腿的疼痛和壓痛?；旌闲停貉◤浡谡麠l深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，延股靜脈行程可摸到其條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性。另外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方

8、能挽救患肢。深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理DVT類型及臨床表現(xiàn)中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理 血栓形成24 36 小時20%臨床癥狀深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理 觀察要點觀察是重點1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴(kuò)張的程度、遠(yuǎn)端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。2.觀察患肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度，如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發(fā)紺、潮紅，皮溫升高，可能發(fā)生靜脈血栓。3.每日做1次小腿腓腸肌的捫診，如有壓

9、痛，提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理觀察要點觀察是重點1.患肢有無腫脹：最常見的最主要臨床表觀察要點觀察是重點4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內(nèi)出血征象。5.肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理觀察要點觀察是重點4.行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜輔助檢查血漿D二聚體測定 診斷急性DVT靈敏度99%，（500ug/L）彩色多普勒超聲探查（可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法）靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影深靜脈血栓評估預(yù)防及

10、護(hù)理輔助檢查血漿D二聚體測定 診斷急性DVT靈敏度99%治療抗凝A溶栓B手術(shù)治療C非藥物治療D深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理治療抗凝A溶栓B手術(shù)治療C非藥物治療D深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)普通肝素一般采用靜脈給藥低分子肝素-出血性不良反應(yīng)少溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效快、效果好，過敏反應(yīng)少，常見的不良反應(yīng)是出血。A抗凝 B溶栓深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理普通肝素一般采用靜脈給藥溶栓藥物首選尿激酶，對急性期血栓起效C手術(shù)取栓 D其他 下腔靜脈濾器深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理C手術(shù)取栓 護(hù)理1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢體制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓

11、子脫落，并發(fā)肺栓塞。深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理護(hù)理1.絕對臥床休息10-14天，抬高患肢20-30，肢護(hù)理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，以判斷療效。 髕骨下 10cm 深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理護(hù)理2.觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日護(hù)理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者，給予低鹽飲食，協(xié)助床上大小便，保持大便通暢，防止用力大便導(dǎo)致血栓脫落及加重心臟負(fù)荷深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理護(hù)理3.給予低脂、高蛋白、高維生素、易消化飲食，有心力衰竭者護(hù)理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶栓期間

12、要密切觀察患者的穿刺點、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血，有無黑便，咖啡樣或血性嘔吐物，有無意識模糊、偏癱、失語等，并密切注意凝血機(jī)制。深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理護(hù)理4.抗凝溶栓治療：用藥前了解患者有無出血性疾病，在抗凝溶護(hù)理5.出血的護(hù)理：最常見的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時間、劑量、給藥途徑，患者的凝血時間、凝血酶原時間及相應(yīng)的檢查化驗結(jié)果。6.心理護(hù)理：DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄內(nèi)心的抑郁，運用科學(xué)理論講解疾病相關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。深靜脈血栓評估預(yù)防及

13、護(hù)理護(hù)理5.出血的護(hù)理：最常見的并發(fā)癥，加強(qiáng)巡視，記錄用藥的時間并發(fā)癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴(yán)重）并發(fā)癥深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥出血（最常見）肺栓塞（最嚴(yán)重）并發(fā)癥深靜脈血栓評估預(yù)防肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理肺栓塞臨床表現(xiàn)呼吸困難胸痛咯血暈厥其他咳嗽深靜脈血栓評估預(yù)防肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀并不典型。急性肺栓塞的急救護(hù)理：立即使患者平臥避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動報告醫(yī)生同時給予高濃度吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)積極配合搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣，心跳驟停者心肺復(fù)蘇。深靜脈血栓評估預(yù)防及護(hù)理肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時癥狀肺栓塞-沉寂的“殺手”住院患者大約1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢 靜脈80% PE患者起病時無 臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi) 發(fā)生易漏診及誤診：國內(nèi) 對肺栓塞的警惕性不高， 正確診斷率低，漏診率 達(dá)80%以上深靜脈血