膜性腎病與指南精選課件

1、膜性腎病與指南膜性腎病與指南（優(yōu)選）膜性腎病與指南（優(yōu)選）膜性腎病與指南中國(guó)老年腎臟病病因情況 一項(xiàng)針對(duì)141 例老年CKD的病因調(diào)查發(fā)現(xiàn) 原發(fā)性腎小球疾病 29.0%, 高血壓腎病 29.0% 糖尿病腎病 16.3% 痛風(fēng)性腎病 7.1% 劉迅 婁探奇等，老年慢性腎臟病流行病學(xué)研究 中國(guó)校醫(yī)2009，8（23）4 ，385386 中國(guó)老年腎臟病病因情況 一項(xiàng)針對(duì)141 例老年CKD的病因老年人腎臟的生理變化與特點(diǎn)生理特點(diǎn) 腎臟實(shí)質(zhì)減少腎小球、腎小管數(shù)目減少。 腎小球、腎小管基底膜增厚。 腎小動(dòng)脈硬化，血管內(nèi)膜增厚。值得注意的問(wèn)題 老年腎病綜合征經(jīng)常被高血壓、血管功能不全等固有疾病所掩蓋，故早

2、期難以發(fā)現(xiàn)。 老年腎病綜合征患者并發(fā)癥較重，且病程遷延，難以治愈。 使得老年腎臟病有較為獨(dú)特的發(fā)病特點(diǎn)。老年人腎臟的生理變化與特點(diǎn)生理特點(diǎn)曾彩虹，陳惠萍，黎磊石，老年人腎臟疾病的流行病學(xué)及病理類型分析，腎臟病與透析腎移植雜志，1997:6（5）中國(guó)老年腎臟病病理類型曾彩虹，陳惠萍，黎磊石，老年人腎臟疾病的流行病學(xué)及病理類型分膜性腎病膜性腎?。∕embranous nephropathy, MN）是臨床上以無(wú)癥狀蛋白尿或腎病綜合征為主要表現(xiàn)、病理上以腎小球基底膜上皮下彌漫的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特點(diǎn)的一組疾病。是成年人和老年人腎病綜合征的主要病因，也是最常見(jiàn)的導(dǎo)致終末期腎病的腎小球疾病

3、之一。膜性腎病膜性腎?。∕embranous nephropath老年膜性腎病膜性腎病的發(fā)病率占原發(fā)性腎病綜合征的23%75%, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道膜性腎病的發(fā)病率隨年齡的增加而增加,且呈逐年上升的趨勢(shì)，高發(fā)年齡主要集中于6575歲。臨床表現(xiàn)上老年膜性腎病患者除大量蛋白尿、低蛋白血癥外,血尿、高血壓、腎功能衰竭及高凝狀態(tài)、高脂血癥、感染的發(fā)病率明顯增加。 老年膜性腎病全球膜性腎病發(fā)病情況全球膜性腎病發(fā)病情況膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外報(bào)道MN占原發(fā)性腎小球腎炎的30%左右；我國(guó)MN約占原發(fā)性腎小球腎炎的9.89%17.43%。腎病綜合征1 009例病理類型及流行病學(xué)分析,臨床腎臟病雜志2006:6（3）

4、:114-115膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查國(guó)外報(bào)道MN占原發(fā)性腎小球腎炎的30%膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查哈爾濱醫(yī)科大學(xué)收集2005年2009年原發(fā)性腎小球疾病病人1550例，不同年齡組別，不同類型腎病發(fā)病率（老年人60歲，23.8%）發(fā)表于2011年Wu YQ,et al.Braz J Med Biol Res. 2011 Aug;44(8):810-3. Epub 2011 Jul 15.膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查哈爾濱醫(yī)科大學(xué)收集2005年2009年避免腎病綜合征的并發(fā)癥約20%的患者表現(xiàn)為非NS性蛋白尿。免疫抑制劑治療利妥昔單抗膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查8%）發(fā)表于2011年必要時(shí)外科手術(shù)及介入治療腎

5、小球、腎小管基底膜增厚。并減少與之相聯(lián)系的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。膜性腎?。╩embranous nephropathy, MN）老年腎病綜合征患者并發(fā)癥較重，且病程遷延，難以治愈。補(bǔ)體激活(C1qC1rC1s)Wu YQ,et al.且起病隱襲，臨床表現(xiàn)不典型。33%）、糖尿?。?.老年膜性腎病治療的若干問(wèn)題33%）、糖尿病（9.膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查 Zhou FD, et al.Nephrol Dial Transplant. 2011 Dec;26(12):3993-7. 北京大學(xué)回顧性分析收集1993年-2007年腎活檢1523例，航班信息 避免腎病綜合征的并發(fā)癥膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查 膜

6、性腎病的流行病學(xué)調(diào)查上海瑞金醫(yī)院統(tǒng)計(jì)19972011年間膜性腎病發(fā)病率39.64%（60y) Chen N， et al.New Insights into Glomerulonephritis. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2013, vol 181, pp 2230 膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查膜性腎病分類 首先應(yīng)做適當(dāng)檢查排除繼發(fā)原因所致膜性腎病。膜性腎?。╩embranous nephropathy, MN）特發(fā)性/原發(fā)性（idiopathic membranous nephropathy, IMN）繼發(fā)性（secondary membranous nep

7、hropathy）膜性腎病分類 首先應(yīng)做適當(dāng)檢查排除繼發(fā)原因所致膜性腎病南京軍區(qū)總醫(yī)院對(duì)418例腎活檢病理表現(xiàn)為膜性病變患者的病因進(jìn)行分析, 其中特發(fā)性MN 占29.67%, 繼發(fā)性者占70.33%。導(dǎo)致繼發(fā)性MN 的病因以自身免疫性疾病最為多見(jiàn)( 66.3%) , 其次為感染( 15.99%) 、糖尿?。?.52%）、腫瘤( 4.08%) 、藥物及毒物( 4. 08%) 。最常見(jiàn)的病因依次為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（56.12%） 、乙型肝炎（16.33%）、糖尿?。?.52%)。王瑞石，劉志紅等，腎小球膜性病變的病因分析及流行病學(xué)特點(diǎn)，腎臟病與透析腎移植雜志，2006:15（5）:416-421膜性

8、腎病腎活檢病理流行病學(xué)特點(diǎn)南京軍區(qū)總醫(yī)院對(duì)418例腎活檢病理表現(xiàn)為膜性病變患者的病因進(jìn)繼發(fā)性MN病因腫瘤其它藥物/毒物感染自身免疫性疾病繼發(fā)性MN病因腫瘤其它藥物感染自身免病因與發(fā)病機(jī)制膜性腎病是一種針對(duì)正常腎小球上皮細(xì)胞膜上抗原成分而產(chǎn)生自體抗體介導(dǎo)的腎小球損害，免疫復(fù)合物由上皮細(xì)胞膜上脫落到基底膜的上皮細(xì)胞側(cè)形成典型的免疫復(fù)合物沉積。沉積的免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體，形成C5b9補(bǔ)體膜攻擊復(fù)合物引起蛋白尿，病變過(guò)程中激活的細(xì)胞因子導(dǎo)致基底膜細(xì)胞外基質(zhì)成分改變，引起基底膜增厚，病變進(jìn)一步發(fā)展。免疫復(fù)合物形成有二種機(jī)理一是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積，二是原位免疫復(fù)合物的形成。特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡

9、明。病因與發(fā)病機(jī)制膜性腎病是一種針對(duì)正常腎小球上皮細(xì)胞膜上抗原08%) 、藥物及毒物( 4.膀胱、輸尿管和骨盆移行細(xì)胞癌膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查出現(xiàn)嚴(yán)重、威脅生命的腎病綜合征相關(guān)的癥狀；并減少與之相聯(lián)系的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Braz J Med Biol Res.曾彩虹，陳惠萍，黎磊石，老年人腎臟疾病的流行病學(xué)及病理類型分析，腎臟病與透析腎移植雜志，1997:6（5）突發(fā)血管栓塞的臨床表現(xiàn)和體征99%) 、糖尿?。?.溶栓治療鏈激酶、尿激酶，于血栓、栓塞發(fā)生在36小時(shí)之內(nèi)給藥，溶解血凝塊，保護(hù)臟器功能。血管緊張素酶抑制劑ACEI利尿劑的選用輕度水腫時(shí)可選用噻嗪類利尿劑，中到重度水腫宜選用速尿等袢利

10、尿劑。糖皮質(zhì)激素通過(guò)影響鈣、磷的代謝，改變腸道對(duì)鈣的吸收量，易引起骨質(zhì)疏松、骨折。尿蛋白 10 g/d;腎小動(dòng)脈硬化，血管內(nèi)膜增厚。電鏡可見(jiàn)少量的上皮細(xì)胞下電子致密物沉積，足突上皮可有廣泛融合。第II期光鏡下毛細(xì)血管不均勻增厚呈釘突樣改變，釘突成分主要是層粘連蛋白，而不是IV型膠原。風(fēng)險(xiǎn)腎小球、腎小管基底膜增厚。膜性腎病發(fā)病機(jī)制Ronco P，原位抗原抗體反應(yīng)08%) 、藥物及毒物( 4.膜性腎病發(fā)病機(jī)制Ronco P膜性腎病發(fā)病機(jī)制循環(huán)復(fù)合物沉積Ronco P，膜性腎病發(fā)病機(jī)制循環(huán)復(fù)合物沉積Ronco P，膜性腎病發(fā)病機(jī)制Ronco P，外源性抗原刺激膜性腎病發(fā)病機(jī)制Ronco P，外源性抗

11、原刺激膜性腎病分期第I期光鏡下無(wú)明顯改變，Masson染色時(shí)可見(jiàn)細(xì)小的紅色沉著物排列在上皮下。電鏡可見(jiàn)少量的上皮細(xì)胞下電子致密物沉積，足突上皮可有廣泛融合。第II期光鏡下毛細(xì)血管不均勻增厚呈釘突樣改變，釘突成分主要是層粘連蛋白，而不是IV型膠原。電鏡可見(jiàn)較多中等大小電子致密物沉積于上皮細(xì)胞下。第III期光鏡下基底膜不規(guī)則增厚，銀染可見(jiàn)基底膜呈網(wǎng)狀、鏈環(huán)表現(xiàn)，電鏡下可見(jiàn)電子致密物在基底膜內(nèi)沉積，呈鏈環(huán)狀。第IV期光鏡下基底膜極度增厚，系膜增生，腎小球硬化。電鏡下基底膜內(nèi)有蟲噬狀空白區(qū)，內(nèi)含有少量電子致密物。膜性腎病分期第I期光鏡下無(wú)明顯改變，Masson染色時(shí)可見(jiàn)臨床表現(xiàn)與診斷膜性腎病的臨床表現(xiàn)

12、呈多樣性，70%80%的患者以NS起病，表現(xiàn)為大量蛋白尿，低白蛋白血癥，并有水腫逐漸加重；約20%的患者表現(xiàn)為非NS性蛋白尿。15%的患者出現(xiàn)高血壓。膜性腎病常存在高凝狀態(tài)，容易形成血栓。如腎靜脈血栓（40%），常伴有腰痛、血尿、腎功能異常。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腎功能的突然惡化。臨床表現(xiàn)與診斷膜性腎病的臨床表現(xiàn)呈多樣性，70%80%的膜性腎病的治療策略腎臟病檢結(jié)果確定為膜性腎病繼發(fā)性膜性腎病主要針對(duì)原發(fā)病治療原發(fā)性膜性腎病治療老年膜性腎病的首要目標(biāo)是降低蛋白尿,升高血漿白蛋白,改善腎病綜合征,并減少與之相聯(lián)系的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。而次要目標(biāo)則是減少發(fā)展至ESRD的危險(xiǎn)。膜性腎病的治療策略腎臟病檢結(jié)果繼

13、發(fā)性膜性腎病原發(fā)性膜性腎病治膜性腎病治療策略特發(fā)性膜性腎病的治療對(duì)癥治療，主要是控制血壓、利尿消腫、減少蛋白尿、延緩腎功能不全進(jìn)展；治療并發(fā)癥，如高脂血癥、血栓等，減少因治療所致的合并癥，如骨病、感染等；危險(xiǎn)分級(jí)治療，主要是根據(jù)特發(fā)性膜性腎病的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)治療；應(yīng)用免疫抑制劑，以延緩或阻止免疫介導(dǎo)的反應(yīng)；個(gè)體化治療。膜性腎病治療策略特發(fā)性膜性腎病的治療膜性腎病治療1血管緊張素酶抑制劑ACEI2血管緊張素受體拮抗劑ARB3糖皮質(zhì)激素4免疫抑制劑 對(duì)癥治療5膜性腎病治療1血管緊張素酶抑制劑ACEI2血管緊張素受體拮老年人腎臟的生理變化與特點(diǎn)王瑞石，劉志紅等，腎小球膜性病變的病因分析及流行病學(xué)特

14、點(diǎn)，腎臟病與透析腎移植雜志，2006:15（5）:416-421免疫抑制劑治療利妥昔單抗3 g/d (Upcr300 mg/g或30 mg/mmol)，至少相隔1周的兩次檢查證實(shí)，同時(shí)血清白蛋白濃度正常，SCr正常。建議復(fù)發(fā)患者重新建立與初次緩解時(shí)使用的相同治療方案33%）、糖尿?。?.膜性腎病的流行病學(xué)調(diào)查3 g/d (Upcr300 mg/g或309 mol/l)避免腎病綜合征的并發(fā)癥溶栓治療鏈激酶、尿激酶，于血栓、栓塞發(fā)生在36小時(shí)之內(nèi)給藥，溶解血凝塊，保護(hù)臟器功能。對(duì)癥治療免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）霉酚酸酯（MMF）他克莫司（FK506）雷公藤利妥昔單抗（Rituximab）老年人腎

15、臟的生理變化與特點(diǎn)免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）建議僅在存在腎病綜合征和滿足以下條件之一時(shí)開始進(jìn)行尿蛋白持續(xù)4 g/d，在抗高血壓和抗蛋白尿治療至少6個(gè)月的觀察中，仍然超過(guò)50%基線值，沒(méi)有顯著下降；出現(xiàn)嚴(yán)重、威脅生命的腎病綜合征相關(guān)的癥狀；SCr在診斷后612個(gè)月內(nèi)上升30%或者更多，但eGFR不小于2530ml/min per 1.73 m2，并且這種改變不能用并發(fā)癥解釋。SCr持續(xù)3.5 mg/dl (309 mol/l) 成人特發(fā)性膜性腎病免疫抑制劑治療的選擇成人特發(fā)性膜性腎病免疫抑制劑治療的選擇激素/烷化劑周期治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處 風(fēng)險(xiǎn)增加機(jī)會(huì)性感染激活病毒性肝炎脫發(fā)性腺損害出血性膀胱炎腫

16、瘤形成膀胱、輸尿管和骨盆移行細(xì)胞癌肝臟毒性 益處阻止CKD和ESRD避免腎病綜合征的并發(fā)癥 （栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化加速）延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量激素/烷化劑周期治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處 風(fēng)險(xiǎn) 環(huán)孢霉素與他克莫司治療環(huán)孢霉素與他克莫司治療免疫抑制劑治療利妥昔單抗凋亡CD20MAC細(xì)胞裂解CD20補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒作用抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用補(bǔ)體激活(C1qC1rC1s)抗CD20抗體細(xì)胞裂解巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞或自然殺傷細(xì)胞利妥昔單抗是一種針對(duì)B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體，它可以特異性地消減B淋巴細(xì)胞數(shù)目，降低抗體免疫原性，介導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制細(xì)胞增殖。B免疫抑制劑治療利妥昔單抗凋亡CD20

17、MAC細(xì)胞裂解CD20補(bǔ)雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用。國(guó)內(nèi)已有大量的臨床資料證實(shí)單獨(dú)使用雷公藤多甙治療微小病變患者，可使腎病綜合征長(zhǎng)期緩解。近來(lái)已有報(bào)道使用雙倍劑量雷公藤治療重癥IgA腎病、激素依賴、激素拮抗等難治性腎病綜合征取得良好效果。細(xì)胞毒藥物-雷公藤多甙雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用。國(guó)內(nèi)已有大量的臨雷公藤多甙作用機(jī)理雷公藤多甙作用機(jī)理IMN部分和完全緩解的定義完全緩解尿蛋白0.3 g/d (Upcr300 mg/g或30 mg/mmol)，至少相隔1周的兩次檢查證實(shí)，同時(shí)血清白蛋白濃度正常，SCr正常。部分緩解尿蛋白3.5 g/d (Upcr3500 mg/

18、g或350 mg/mmol)，峰值下降50%以上；至少相隔1周的兩次檢查證實(shí)，同時(shí)血清白蛋白濃度上升或正?；琒Cr穩(wěn)定。IMN部分和完全緩解的定義完全緩解尿蛋白1.0g/d，血壓控制目標(biāo)為125/75mmHg。治療水腫首先要臥床休息，限制鈉鹽，其次要進(jìn)行利尿 治療。利尿劑的選用輕度水腫時(shí)可選用噻嗪類利尿劑，中到重度水腫宜選用速尿等袢利尿劑。利尿劑的使用不可使利尿過(guò)快，以防止血栓形成。對(duì)于重度水腫患者，應(yīng)用利尿劑效果不佳，可考慮采用單超脫水或SCUF治療。 對(duì)癥治療老年膜性腎病治療的若干問(wèn)題老年 NS 特發(fā)性膜性腎病患者存在低白蛋白血癥、低免疫球蛋白血癥、低補(bǔ)體血癥，因此此類患者免疫功能低下，易患細(xì)菌、真菌感染。且起病隱襲，臨床表現(xiàn)不典型。感染的細(xì)菌或病毒往往帶來(lái)抗原抗體反應(yīng)及免疫復(fù)合物的形成，使腎組織的免疫性損傷得以持續(xù)，使原易治的或?qū)に孛舾械哪I綜變成難治或不敏感。老年膜性腎病治療的若干問(wèn)題老年 NS 特發(fā)性膜性腎病患者存在老年膜性腎病治療的若干問(wèn)題血脂異常是腎動(dòng)脈硬化的重要因素之一，而老年患者自身動(dòng)脈硬化程度較高，血管彈性喪失，感受器作用減弱，加之大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，使前列腺素 E2產(chǎn)生減少等因素，高血壓發(fā)生率明顯增加。老年患者由于胰島