醫(yī)學(xué)心衰藥物治療培訓(xùn)課件

1、心衰藥物治療心衰藥物治療1 心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)3 有爭(zhēng)議的藥物2 慢性心衰的藥物治療 Contents1 心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)3 心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），心衰可分為L(zhǎng)VEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with pres

2、erved left ventricular ejection fraction, HF-PEF）。一般來說，HF-REF指?jìng)鹘y(tǒng)概念上的收縮性心衰，而HF-PEF指舒張性心衰。心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)心力衰竭是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)表1 心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義A 前心衰階段心衰高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征B 前臨床心衰階段患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病C 臨床心衰階段患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征D 難治性終末期心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極地內(nèi)科治療，休息時(shí)仍

3、有癥狀心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)表1 心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)表2 NYHA心功能分級(jí)分級(jí)癥狀活動(dòng)不受限。日常體力活動(dòng)不引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)可引起明顯的氣促、疲乏或心悸活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)可無癥狀，輕微日?；顒?dòng)即可引起顯著氣促、疲乏或心悸休息時(shí)也有癥狀，稍有體力活動(dòng)癥狀即加重。如無需靜脈給藥，可在室內(nèi)或床邊活動(dòng)者為a級(jí)，不能下床并需靜脈給藥支持者為b級(jí)心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué)表2 NYHA心功能分級(jí)分級(jí)癥狀心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué) 據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10 714例心衰住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，從36

4、.8%增至45.6%,風(fēng)心病由34.4%減至18.6% ,高血壓從8.0%升至12.9%;各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心衰（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。11 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì). 中國(guó)部分地區(qū)1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調(diào)查J . 中華心血管病雜志，2002,30:450-454.心衰定義，分級(jí)，流行病學(xué) 據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)1慢性心衰的藥物治療1、提出心衰基本治療方案從黃金搭檔（ACEI和受體阻滯劑）轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖鹑恰保ˋCEI、受體阻滯劑加醛固酮受體拮抗劑）2、醛固酮受體拮抗劑適用人群擴(kuò)大至所有伴有

5、癥狀（NYHA 級(jí)）3、推薦應(yīng)用單純減慢心率的藥物伊伐布雷定2014指南重要更新慢性心衰的藥物治療1、提出心衰基本治療方案從黃金搭檔（ACE慢性心衰的藥物治療可改善預(yù)后的藥物 適用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）（，A）；（2）受體阻滯劑（，A）；（3）醛固酮拮抗劑（，A）；（4）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（，A）；（5）伊伐布雷：用來降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受體阻滯劑的患者（b，C）慢性心衰的藥物治療可改善預(yù)后的藥物慢性心衰的藥物治療可改善癥狀的藥物 推薦應(yīng)用于所有慢性收縮性心衰心功能級(jí)患者：（1）利尿劑（，C）：對(duì)慢性心衰

6、病死率和發(fā)病率的影響 , 并未做過臨床研究，但可以減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，尤其伴顯著液體滯留的患者（2）地高辛 （a，B）慢性心衰的藥物治療可改善癥狀的藥物 慢性心衰的藥物治療表3 NYHA級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物慢性心衰的藥物治療表3 NYHA級(jí)慢性HF-REF患慢性心衰的藥物治療有充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB）+受體阻滯劑仍為NYHA NYHA級(jí)， LVEF 45%ACEI(或ARB)+受體阻滯劑無充血癥狀/體征仍為NYHA級(jí)，LVEF 35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA NYHA級(jí)， LVEF 35%，竇性心率70次/min加伊伐布雷定加地高辛

7、圖1 慢性HF-REF（ NYHA級(jí)）藥物治療流程慢性心衰的藥物治療有充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB慢性心衰的藥物治療1、利尿劑適應(yīng)癥：有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑（ 類，C級(jí)）。慢性心衰的藥物治療1、利尿劑慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量至尿量增加，體質(zhì)量每天減輕0.51.0Kg為宜。病情控制后，以最小有效劑量長(zhǎng)期維持。每天體質(zhì)量的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)呋塞米起始劑量2040mg，1次/d ，每天最大劑量120160mg，每天常用劑量2080mg；氫氯噻嗪起始劑量12.525mg，12次/d，每天最大劑量100mg，每

8、天常用劑量2550mg新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，僅排水不排鈉。起始劑量7.515mg,1次/d，每天最大劑量60mg，每天常用劑量7.530mg慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：慢性心衰的藥物治療2、ACEI適應(yīng)癥：所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受（ 類，A級(jí)）。階段A（前心衰階段）為心衰高發(fā)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰（ a類，A級(jí)）。禁忌癥：曾發(fā)生喉頭水腫，嚴(yán)重腎功能衰竭和妊娠婦女。慢性心衰的藥物治療2、ACEI慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔12周劑量倍增1次。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突

9、然撤藥。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，血鉀，腎功能，如果肌酐升高30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法慢性心衰的藥物治療3、受體阻滯劑適應(yīng)癥：結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA 、LVEF下降 、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHA a級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和專科醫(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。禁忌癥：伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。慢性心衰的藥物治療3、受體阻滯劑慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐

10、受劑量。起始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8，每隔24周劑量遞增1次。這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥23個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至5560次/min的劑量為受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：慢性心衰的藥物治療慢性心衰的藥物治療慢性心衰的藥物治療4、醛固酮受體拮抗劑適應(yīng)癥：LVEF 35%、NYHA 級(jí)的患者；已使用ACEI（或ARB）和受體

11、阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（ 類，A級(jí)）；AMI后、LVEF40%,有心衰癥狀或既往有糖尿病史者（ 類，B級(jí)）慢性心衰的藥物治療4、醛固酮受體拮抗劑慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：從小劑量開始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用最大劑量依普黃酮，起始劑量12.5mg、1次/d，目標(biāo)劑量2550mg、1次/d；螺內(nèi)酯，起始劑量1020mg、1次/d，目標(biāo)劑量20mg、1次/d慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：慢性心衰的藥物治療ACEI和受體阻滯劑應(yīng)用具體建議1、ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才可以開始加用。新指南指出對(duì)輕中度水腫，尤其是住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。

12、2、ACEI和受體阻滯劑孰先孰后的問題新指南明確提出，先用哪一種均可。在一種藥物小至中等劑量，且患者血壓穩(wěn)定的情況下，便可加用另一種藥。兩者劑量遞增交替進(jìn)行，以免影響血壓，直至達(dá)到每種藥物的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。3、盡早形成“金三角”：即盡早加用醛固酮受體拮抗劑，對(duì)心衰患者有益。這3種藥均能改善心衰患者的預(yù)后，受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑都可降低心臟性猝死率。 慢性心衰的藥物治療ACEI和受體阻滯劑應(yīng)用具體建議慢性心衰的藥物治療5、ARB適應(yīng)癥：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI患者（ 類，A級(jí)）。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受

13、體拮抗劑的有癥狀心衰患者（ b類，A級(jí)）慢性心衰的藥物治療5、ARB慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或最大耐受劑量。藥物起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4mg，1次/d32mg，1次/d纈沙坦2040mg，1次/d80160mg，2次/d氯沙坦25mg，1次/d100150mg，1次/d厄貝沙坦75mg，1次/d300mg，1次/d替米沙坦40mg，1次/d80mg，1次/d奧美沙坦10mg，1次/d2040mg，1次/d慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：藥物起始劑量目標(biāo)劑量坎地沙坦4m慢性心衰的藥物治療6、地高辛適應(yīng)癥：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或AR

14、B)、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF 45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（ a類，B級(jí)）。已應(yīng)用地高辛不宜輕易停用。心功能NYHA 級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。慢性心衰的藥物治療6、地高辛慢性心衰的藥物治療6、地高辛適應(yīng)癥：適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB)、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF 45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（ a類，B級(jí)）。已應(yīng)用地高辛不宜輕易停用。心功能NYHA 級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。慢性心衰的藥物治療6、地高辛慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：用維持量0.1250.25mg/d，老年機(jī)腎功能受損

15、者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0.3750.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛等不良反應(yīng)及藥物濃度。當(dāng)強(qiáng)心苷遇到了利尿劑，謹(jǐn)防低鉀、低鈣、低鎂。慢性心衰的藥物治療應(yīng)用方法：慢性心衰的藥物治療7、伊伐布雷定適應(yīng)癥：適用于竇性心率的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀（ NYHA級(jí)） ，可加用伊伐布雷定 （ a類，B級(jí)）。不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定（ b類，C級(jí)） 。慢性心衰的藥物治療7、伊伐布雷定慢性心衰的藥物治療伊伐布雷定是首個(gè)選擇性特異性

16、竇房結(jié)IF電流（控制竇房結(jié)內(nèi)的自發(fā)舒張去極化和調(diào)節(jié)心率）抑制劑，對(duì)竇房結(jié)有選擇性作用而對(duì)心臟內(nèi)傳導(dǎo)、心肌收縮或心室復(fù)極化無作用。應(yīng)用方法：起始劑量2.5mg，2次/d，根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg，2次/d，患者心率控制在60次/min左右，不宜低于55次/min慢性心衰的藥物治療伊伐布雷定是首個(gè)選擇性特異性竇房結(jié)IF電流慢性心衰的藥物治療有充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB）+受體阻滯劑仍為NYHA NYHA級(jí)， LVEF 45%ACEI(或ARB)+受體阻滯劑無充血癥狀/體征仍為NYHA級(jí)，LVEF 35%加醛固酮受體拮抗劑仍為NYHA NYHA級(jí)， LVEF 35%，竇性心

17、率70次/min加伊伐布雷定加地高辛圖1 慢性HF-REF（ NYHA級(jí)）藥物治療流程慢性心衰的藥物治療有充血癥狀/體征利尿劑+ACEI（或ARB爭(zhēng)議BEAUTIFUL試驗(yàn)(減慢心率對(duì)于減少冠心病合并左室收縮功能不全患者心血管事件的效果，2008ESC)SHIFT試驗(yàn)（伊伐布雷定與慢性心衰結(jié)局,2010ESC）丁香園，2014.12.22心血管藥物的 2014：新藥、老藥和不太有趣的藥對(duì)于伊伐布雷定，沒有什么事情是真正有趣的，這款藥物在歐洲由 Servier 以 Corlentor 和 Procoralan 為商品名上市銷售，在歐洲這款藥物被批準(zhǔn)用于心衰及穩(wěn)定型心絞痛。在美國(guó)它未被批準(zhǔn)使用，但安進(jìn)正在開發(fā)這款藥物用于心衰適應(yīng)癥。該藥通過抑制心臟自然起搏點(diǎn)（竇房結(jié)）所謂的“有趣”電流而延緩心率，但今年有關(guān)這款藥物的消息除了有趣之外沒有其它。一項(xiàng)非常大規(guī)模的試驗(yàn) SIGNIFY 發(fā)現(xiàn)一些令人驚訝又令人不安的結(jié)果。這項(xiàng)試驗(yàn)在逾 1.9 萬(wàn)名穩(wěn)