醫(yī)學課件-急性胰腺炎抗感染治療教學課件

1、急性胰腺炎患者抗菌藥物治療方案選擇急性胰腺炎患者抗菌藥物治療方案選擇AP的處理措施2臟器功能維護1發(fā)病初期的處理3抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑4營養(yǎng)支持5抗菌藥物的應(yīng)用6膽源性AP內(nèi)鏡治療7局部并發(fā)癥處理8全身并發(fā)癥處理9中醫(yī)中藥10手術(shù)治療AP的處理措施2臟器功能維護1發(fā)病初期的處理3抑制胰腺外分泌急性胰腺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用一、預(yù)防性使用二、治療性使用1.常見的病原體2.能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點 3. 藥物選擇急性胰腺炎患者抗菌藥物的應(yīng)用一、預(yù)防性使用一、預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防性使用抗菌藥物不能顯著降低病死率、胰腺壞死感染率及外科手術(shù)率。目前在非膽源性胰腺炎不建議預(yù)防性使用抗菌藥物*中

2、國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海），中華消化雜志一、預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防性使用抗菌藥物不能顯著降低病死率、一、預(yù)防性使用抗菌藥物針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預(yù)防感染*。*中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組，急性胰腺炎診治指南（2014），中國實用外科雜志大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴加限制，謹慎選用。合理選用抗菌藥物，避免使用等級過高、時間過長導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)。一般不超過兩周。一、預(yù)防性使用抗菌藥物針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免二、治療性使用抗菌藥物二、治療性使用抗菌藥物中期

3、（演進期）發(fā)病2-4周，胰周液體積聚或壞死性液體積聚。后期（感染期）發(fā)病4周以后，胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等。CT顯示壞死病灶中氣泡征。PCT、CRP增高穿刺吸引物細菌培養(yǎng)陽性中期（演進期）發(fā)病2-4周，胰周液體積聚或壞死性液體積聚。1.常見的病原體國家抗微生物治療指南：胰腺感染常見的病原體包括：大腸埃希菌，克雷伯菌屬，變形桿菌，厭氧擬桿菌，腸球菌，葡萄球菌等1.常見的病原體國家抗微生物治療指南：2. 能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點藥物、包括抗生素，在不同組織和體液內(nèi)的分布并不一致，即使肺、肝這樣血供豐富的器官，組織中的抗生素濃度與血清濃度也存在著差異?？咕幬镌?/p>

4、通過血胰屏障時，要依次透過腺泡周圍的毛細血管內(nèi)皮細胞層、基底膜層、腺泡細胞層、泡心細胞層（閏管在腺胞細胞內(nèi)壁形成的變形細胞層）以及閏管(連接泡心細胞和小葉內(nèi)導(dǎo)管的微管)的上皮細胞層，方能進入胰液。藥物從血液進入胰實質(zhì)，有一系列相關(guān)因素，包括藥物結(jié)構(gòu)、血清濃度相持續(xù)時間、蛋白結(jié)合情況、脂活性、組織結(jié)合情況、生物學轉(zhuǎn)變、電荷、pH以及組織中的滅活因子等。2. 能通過血-胰屏障的抗菌藥物特點藥物、包括抗生素，在不同2.有效的抗菌藥物的特點血-胰屏障：極性小、脂溶性高的藥物就比極性大、水溶性高的藥物更易通過。血漿蛋白結(jié)合率：蛋白結(jié)合率越低，游離抗菌藥物濃度就越高，其透過血-胰屏障進入胰液的濃度就越高。

5、2.有效的抗菌藥物的特點血-胰屏障：極性小、脂溶性高的藥物就3.抗菌藥物選擇三大原則抗菌譜為革蘭陰性桿菌、厭氧菌為主脂溶性強有效通過血胰屏障3.抗菌藥物選擇三大原則抗菌譜為革蘭陰性桿菌、厭氧菌為主推薦方案-“降階梯”策略*碳青霉烯類；內(nèi)酰胺類加酶抑制劑；第三代頭孢菌素+抗厭氧菌藥物；喹諾酮類+抗厭氧菌藥物。 *中國急性胰腺炎診治指南（2013年，上海），中華消化雜志推薦方案-“降階梯”策略*碳青霉烯類；國家抗微生物治療指南：首選治療藥物：哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8-q6h，頭孢哌酮舒巴坦 3g q8h 甲硝唑備選治療藥物：亞胺培南/西司他丁鈉 0.5g q6h或美羅培南 1g q8h或帕

6、尼培南/倍他米隆或比阿培南0.6g q12h-q8h氟喹諾酮類：莫西沙星或環(huán)丙沙星、左氧氟沙星甲硝唑 國家抗微生物治療指南：首選治療藥物：碳青霉烯類一代二代三代抗銅綠假單胞菌活性增強 （ 比阿培南） 抗 MRSA（如托莫培南，阿祖培南在研）口服劑型美羅培南 （1995年） 美平厄他培南 （2002年） 怡萬之亞胺培南/西司他丁（1987年） 泰能帕尼培南/倍他米?。?993年） 克倍寧碳青霉烯類一代二代三代抗銅綠假單胞菌活性增強 （ 比阿培南碳青霉烯類使用注意事項本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)生在原本患有癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎功能減退未減量患者。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者：亞胺培南不適用

7、；其他品種加強觀察抽搐等嚴重不良反應(yīng)。正在服用丙戊酸鈉類藥物的患者禁用。腎功能不全及老年患者需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。碳青霉烯類使用注意事項本類藥物所致的嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多發(fā)碳青霉烯類的比較: 體外抗菌譜細菌亞胺培南美羅培南比阿培南厄他培南MSSA、鏈球菌+糞腸球菌+厭氧菌+腸桿菌+ +產(chǎn)Ampc、Esbls G-菌+銅綠假單胞、不動桿菌屬+-嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥碳青霉烯類的比較: 體外抗菌譜細菌亞胺培南美羅培南比阿培南厄與內(nèi)毒素的關(guān)系亞胺培南作用于PBP2，只誘導(dǎo)少量內(nèi)毒素釋放；美羅培南作用于PBP2與PBP3，誘導(dǎo)內(nèi)毒素釋放水平高于亞胺培南。血循環(huán)中內(nèi)毒素水平升高與血流動力學參

8、數(shù)的惡化有關(guān)。機體具有清除內(nèi)毒素的能力，但對病情危重的嚴重感染病人，在治療選擇用藥時應(yīng)適當加以考慮。與內(nèi)毒素的關(guān)系亞胺培南作用于PBP2，只誘導(dǎo)少量內(nèi)毒素釋放；碳青霉烯抗生素用藥方法-正常成人亞胺培南/西司他丁美羅培南比阿培南給藥方式靜脈滴注靜推、靜脈滴注靜脈滴注日劑量1g-4g（體重70kg）1.5g -6g0.6g，最大量1.2g 單次劑量輕度 250mg q6h肺炎、尿感、婦科、皮膚或軟組織 0.5g q8h0.3g q12h，重癥患者可適當增加劑量，每日最大劑量1.2g中度 500mg q8h 1g q12hHAP、腹膜炎、中性粒細胞減少伴感染、敗血癥 1g q8h嚴重 500mg q

9、6h 1g q8h 1g q6h腦膜炎 2g q8h碳青霉烯抗生素用藥方法-正常成人亞胺培南/西司他丁美羅培南比內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦、舒巴坦作用特點1.他唑巴坦抑酶作用強于舒巴坦；2.舒巴坦對不動桿菌屬有抗菌活性，可與其他藥物聯(lián)合治療多重耐藥不動桿菌屬所致感染 ；3.腎功能降低患者，舒巴坦清除減少；說明書中正常腎功能患者舒巴坦每日推薦最大劑量4g。內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦、舒巴坦作用特點內(nèi)酰胺類加酶抑制劑主要品種規(guī)格正常成人用法用量主要清除途徑其他哌拉西林他唑巴坦4.5g (8:1)4.5g q8h,靜脈滴注或靜推。腎、肝1.125g (8:1)3.375g q6h，ivdrip哌拉西林舒巴坦

10、1.5g (2:1)1.5g或3.0g,q12h;嚴重感染6g q12h ivdrip腎、肝1.25g ( 4:1)2.5g或5g,q12h或q8h ivdrip頭孢哌酮舒巴坦1.5g (2:1)1.5g q12h，靜推、靜滴或肌內(nèi)。腎、肝戒酒硫樣反應(yīng)； 預(yù)防出血 內(nèi)酰胺類加酶抑制劑主要品種規(guī)格正常成人用法用量主要清除途徑抗厭氧菌藥物-硝基咪唑類品種規(guī)格給藥劑量（正常肝腎功能、成人）甲硝唑氯化鈉250ml:0.5g首次：15mg/kg維持量：7.5mg/kg,q6-q8h替硝唑葡萄糖100ml:0.4g0.8g qd ivdrip奧硝唑氯化鈉100ml:0.5g0.5g q12h ivdrip抗厭氧菌藥物-硝基咪唑類品種規(guī)格給藥劑量（正常肝腎功能、成人抗厭氧菌藥物-硝基咪唑類品種孕婦、哺乳期雙硫侖樣反應(yīng)其他甲硝唑氯化鈉禁用尿液深紅色替硝唑葡萄糖禁用黑尿；12歲以下禁用；控制滴速奧硝唑氯化鈉慎用對乙醛脫氫酶無抑制作用；禁用于慢性酒精中毒患者建議3歲以下兒童不用抗厭氧菌藥物-硝基咪唑類品種孕婦、哺乳期雙硫侖樣反應(yīng)其他甲硝注意合并真菌感染抗菌治療7-14d，特殊情況延長；真菌感染臨床表現(xiàn)無特異性；當無法用細菌感染來解釋的發(fā)熱時，注意真菌，病原體以白色念珠菌多見，非白念有增多趨勢。注意合并真菌感染抗菌