醫(yī)學(xué)課件呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1、內(nèi)容VAP的治療5VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2VAP的發(fā)病機(jī)制3VAP的預(yù)防措施4VAP的定義與流行病學(xué)1內(nèi)容VAP的治療5VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2VAP的發(fā)病機(jī)制3VAP氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎定義HAP ：入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎1Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 62 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管4分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣4d機(jī)械通氣5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎

2、鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加定義分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣4d機(jī)械通氣5d機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.414.5dICU留治時(shí)間延長(zhǎng)6.117.6 d住院時(shí)間延長(zhǎng)1112.5 d美國(guó)：第二位的院內(nèi)感染 經(jīng)濟(jì)損失4000美元/每次住院 Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1Ventilator-associated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2010，21：360-368流行病學(xué)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)5.414.5d Josep流行病學(xué)VAP國(guó)外我國(guó)發(fā)病率 652%

3、4.755.8 %病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6流行病學(xué)VAP國(guó)外我國(guó)發(fā)病率 652%4.755.8 %VAP的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物 VAP的診斷臨床診斷臨床診斷 臨床表現(xiàn)：(1)體溫38 或10109/L或 240 或存在ARDS 240且無ARDS 胸片 無浸潤(rùn)影 彌漫性(或斑片狀)浸潤(rùn) 局灶性浸潤(rùn) 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 量化評(píng)分CPIS1C

4、VAP與CPIS動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系VAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后與 CPIS 分值高低及動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)存在相關(guān)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) VAP 患者 CPIS 變化有助于評(píng)估病情嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)治療效果，提醒臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療策略，并有助于預(yù)測(cè)預(yù)后CPIS有助于診斷VAP（1C）Zhang M，Ye X，et al.Chin J Respir Crit Care Med，July 2014，Vol. 13，No. 4VAP與CPIS動(dòng)態(tài)變化的關(guān)系VAP 患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后VAP的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施VAP的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損

5、機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌上呼吸道和胃腔內(nèi)氣道防御一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)預(yù) 防一、操作相關(guān)預(yù)防預(yù) 防操作相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)套囊壓力20 mmH2O手衛(wèi)生口腔護(hù)理操作相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管藥物預(yù)防消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B藥物

6、預(yù)防消化道去污染 (SDD) 呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A) 加熱濕化5-7天更換(1B)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)不常規(guī)使用細(xì)菌過濾器（2C）纖支鏡嚴(yán)格清洗消毒器械相關(guān)預(yù)防1呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）器械相關(guān)預(yù)防1集束化方案(VCB)美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI ）主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1C集束化方案(VCB)美國(guó)健康促進(jìn)研究所（IHI ）1CVAP的治療一、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療VAP患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療（1C）二

7、、抗菌藥物目標(biāo)性治療 在VAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療VAP的治療一、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia Eur Respir J，2006，27：158164Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，eVAP初始抗感染治療懷疑VAP遲發(fā)性VAP或MDR危險(xiǎn)因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA. Guidel

8、ines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416VAP初始抗感染治療懷疑VAP遲發(fā)性VAP或MDR危險(xiǎn)因素否MDR感染的高危因素1、90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療2、本次住院5d3、所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療MDR感染的高危因素1、90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療初始抗菌藥

9、物經(jīng)驗(yàn)性治療不伴有MDR感染因素： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸G-桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南 初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療不伴有MDR感染因素：早發(fā)VAP可選藥初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療存在MDR感染因素： 上述病原菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 產(chǎn)ESBL+腸桿菌科 MRSA 晚發(fā)VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥

10、菌： +萬古霉素/利奈唑胺/替加環(huán)素初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療存在MDR感染因素：晚發(fā)VAP可選藥物VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級(jí)別 推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/他唑巴坦 或碳青酶烯類 +氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 環(huán)丙沙星 MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素 多重耐藥不動(dòng)桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或 替加環(huán)素2多粘菌素 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類 或 替加環(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級(jí)別 推薦抗菌藥物多重耐藥 VAP的目標(biāo)治療ATS/IDSA. Guideline

11、s for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-41648-72小時(shí)臨床改善尋找其他致病菌, 并發(fā)癥, 其他診斷或其他感染灶調(diào)整抗生素, 尋找其他致病菌, 并發(fā)癥, 其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯, 治療7-8天后再次評(píng)估培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性

12、培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性 VAP的目標(biāo)治療ATS/IDSA. GuidelinVAP： 8天療程是否可行？結(jié)局指標(biāo)8天療程組15天療程組P28天病死率18.8%17.2%0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%0.05無抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001多重耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98VAP： 8天療程是否可行？結(jié)局指標(biāo)8天療程組15天療程組P哪些VAP患者不適合短期療程？初始抗感染選擇不當(dāng)混合感染的患者多重耐藥菌感染者伴有免疫缺陷患者抗感染療程一般為710 d1B降階梯治療策PCT/CPIS1C哪些VAP患者不適合短期療程？初始抗感染選