加速康復(fù)外科專題宣講培訓課件

1、加速康復(fù)外科專題宣講加速康復(fù)外科專題宣講ERAS的起源國外起源于心臟外科手術(shù), 現(xiàn)在, 已經(jīng)擴展到心臟外科、血管外科、關(guān)節(jié)外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌根治術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等 2加速康復(fù)外科專題宣講ERAS的起源國外起源于心臟外科手術(shù), 現(xiàn)在, 已經(jīng)擴展到加速康復(fù)外科的應(yīng)用南京軍區(qū)總院黎介壽院士在我國南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先（2006年）引入此概念并加以運用。他們在結(jié)直腸手術(shù)、疝手術(shù)、胃癌手術(shù)病人中的研究表明, FTS治療是安全、有效的11劉勇軍 管向東 加速康復(fù)外科理念及其應(yīng)用 新醫(yī)學 2009Vol4 No40(4):211Fast Track Surgery

2、 FAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達到快速康復(fù)的目的。 3加速康復(fù)外科專題宣講加速康復(fù)外科的應(yīng)用南京軍區(qū)總院黎介壽院士在我國南京軍區(qū)總院的加速康復(fù)外科的應(yīng)用2015年7月，中國第一屆加速康復(fù)外科大會在南京召開2016年6月，專家共識頒布（中華外科雜志）4加速康復(fù)外科專題宣講加速康復(fù)外科的應(yīng)用4加速康復(fù)外科專題宣講 概 念ERAS：圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，以減少或降低手術(shù)患者的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達到快速康復(fù)

3、的目的?；趹?yīng)激理論是促使手術(shù)病人加速康復(fù)的圍手術(shù)期處理程序應(yīng)激：指機體在受到各種內(nèi)外環(huán)境因素刺激時所出現(xiàn)的非特異性全身反應(yīng)。Company Logo5加速康復(fù)外科專題宣講 概 念ERAS：圍手術(shù)期采取一系列有徇證醫(yī)學證據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷1心理因素2禁食、疼痛、低溫3惡心、嘔吐、腸麻痹4臥床5各種醫(yī)源性操作等6手術(shù)導致患者發(fā)生應(yīng)激的因素作用于下丘腦垂體腎上腺素系統(tǒng)，打破機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)促進分解代謝、降低免疫功能、抑制胃腸道功能、加重心血管和呼吸系統(tǒng)負擔，甚至誘發(fā)各種臟器功能不全。應(yīng) 激6加速康復(fù)外科專題宣講手術(shù)創(chuàng)傷1心理因素2禁食、疼痛、低溫3惡心、嘔吐、腸麻痹4臥手術(shù)疼痛應(yīng)激反應(yīng)/器官功能障礙惡心、嘔

4、吐、腸梗阻疲勞活動不便、半饑餓導尿管、鼻胃管限制延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)Wilmore DW ,et al. BMJ.2001;322(7284):473-476加速康復(fù)外科加速康復(fù)加速康復(fù)外科的產(chǎn)生的原因7加速康復(fù)外科專題宣講手術(shù)疼痛延遲康復(fù)術(shù)后恢復(fù)需要多層面的干預(yù)Wilmore DW要點1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程中更加“舒服”促進器官功能早日恢復(fù)江志偉; 黎介壽.中華胃腸外科雜志. 2012. 15(01):12-13加速康復(fù)外科的要點8加速康復(fù)外科專題宣講要點1234減少并發(fā)癥縮短住院時間減少住院費用患者在治療過程2000 年10-11 天2009

5、年13,800例4天7,200例 行單側(cè)THA /TKA術(shù)患者數(shù)量 平均住院時間 根據(jù)對丹麥 National Patient Registry 項目所有醫(yī)院報告分析：2009年較2000年，行單側(cè)THA/TKA術(shù)患者數(shù)量增加到13800例，平均住院時間減少到4天 Husted, H, et al. Arch Orthop Trauma Surg.2012;132(1):101-4借鑒加速康復(fù)外科經(jīng)驗，丹麥已獲得成功THA：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TKA：人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)9加速康復(fù)外科專題宣講2000 年10-11 天2009 年13,800例4天7, Kehlet H, et al. Lance

6、t.2003;362(9399):1921-8加速康復(fù)外科理念已在許多擇期手術(shù)中取得成功， 結(jié)直腸， 骨科， 泌尿， 婦科術(shù)型住院時間膽囊切除術(shù)80%術(shù)后當日開腹子宮切除術(shù)2天陰道子宮切除術(shù)術(shù)后當日子宮鏡檢查門診手術(shù)開顱手術(shù)40% 24小時乳房切除術(shù)90%1天肺切除術(shù)約1天結(jié)腸切除術(shù)2-3天術(shù)型住院時間腹股溝疝修補術(shù)1.5-6小時結(jié)腸造口還納術(shù)2-3天復(fù)雜盆腔結(jié)直腸手術(shù)3-6天直腸脫垂80%24h供腎切除1-2天腹主動脈瘤切除術(shù)3天甲狀旁腺手術(shù)90%當日前列腺切除術(shù)75%1天“加速康復(fù)外科”的應(yīng)用現(xiàn)狀10加速康復(fù)外科專題宣講 Kehlet H, et al. Lancet.2003ERASA

7、consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection.Fast track surgery 更加全面地重視微創(chuàng)的理念術(shù)前教育 器官功能準備術(shù)監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)后早期口服進食縮短抗生素時間早期下床活動口服非阿片類止痛劑NSAIDs保持體溫及手術(shù)室內(nèi)溫度不常規(guī)放置引流管控制性輸液中胸段硬膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁飲食 術(shù)前2h進水及碳水化合物不需腸道準備11加速康復(fù)外科專題宣講ERASA consensus rERAS綜合優(yōu)化措施組成12加速康復(fù)外科專題宣講ERAS綜合優(yōu)化措施組成12加速康復(fù)外科專

8、題宣講護士在ERAS中的角色13加速康復(fù)外科專題宣講護士在ERAS中的角色13加速康復(fù)外科專題宣講加速康復(fù)外科專題宣講培訓課件禁食禁飲的影響血糖下降， 導致胰島素分泌減少，胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。促使肌蛋白動員、肝糖異生活化，糖生成增加，以補充血糖。體內(nèi)脂肪分解增加，成為機體最主要的能量來源13。手術(shù)是一種創(chuàng)傷，可導致術(shù)后產(chǎn)生 胰島素抵抗15促使術(shù)后胰島素抵抗的 發(fā)生，增加手術(shù)創(chuàng)傷的代謝性應(yīng)激，影響組織修復(fù)和切口愈合，降低機體抗感染的能力17。15加速康復(fù)外科專題宣講禁食禁飲的影響血糖下降， 導致胰島素分泌減少，胰高血糖素、現(xiàn)代生理學研究發(fā)現(xiàn)， 不同

9、食物的排空速度不同。水的排空最快，攝入1h后約95已被胃排空；其次為固體食物，需要轉(zhuǎn)變成液態(tài)形式后才能排空，一般為46h；脂肪類食物胃排空最慢10。 這為臨床上縮短術(shù)前禁食禁飲時間， 尤其是縮短透明液體的禁飲時間提供了生理學依據(jù)。1946年，Mendelson7報道，麻醉期間誤吸液量 0.4ml/kg、pH值2.5的胃內(nèi)容物即可誘發(fā)致命的 Mendelson綜合征，即誤吸綜合征。 原因是由于全身麻醉狀態(tài)下喉反射被抑制，導致誤吸的發(fā)生率升高。 16營養(yǎng)支持加速康復(fù)外科專題宣講現(xiàn)代生理學研究發(fā)現(xiàn)， 不同食物的排空速度不同。1946年，M基于隨機對照研究和循證醫(yī)學的證據(jù)，1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

10、（ASA）4-5重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食禁飲時間，特別是縮短透明液體的攝入時間，讓患者在舒適而又不增加麻醉風險的狀態(tài)下接受手術(shù)。指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2h可以進不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和兒童術(shù)前6h可進易消化食物，如面包、牛奶等，術(shù)前8h可進正常飲食。營養(yǎng)支持術(shù)前17加速康復(fù)外科專題宣講基于隨機對照研究和循證醫(yī)學的證據(jù)，1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3ERAS傳統(tǒng)護理術(shù)后6h飲食水全麻清醒后即刻飲水（無麻醉反應(yīng)）4h后進流食飲水2000ml，進食易消化食物腸道功能正常，正常飲食18營養(yǎng)支持

11、-術(shù)后注意觀察胃腸道反應(yīng)加速康復(fù)外科專題宣講李幼生.實用臨床醫(yī)藥雜志. 2007;11(09):1-3E早期活動清醒后即刻按需枕枕19加速康復(fù)外科專題宣講早期活動清醒后即刻按需枕枕19加速康復(fù)外科專題宣講ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009術(shù)后術(shù)前咨詢和培訓禁食要求預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防性抗生素預(yù)防鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中STEP1STEP 2STEP 3體溫控制手術(shù)徑路和切口引流麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后營養(yǎng)支持早期活動防治惡心嘔吐20加速康復(fù)外科專題宣講ERAS：

12、一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用Guidelines 急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制延緩傷口愈合恢復(fù)延遲術(shù)后感染風險增加嚴重術(shù)后疼痛增加出現(xiàn)慢性疼痛的風險交感激活使患者易發(fā)生不良事件如心肌缺血或腸梗阻下地活動推遲增加血栓栓塞事件風險推遲出院給醫(yī)院造成負面影響病人滿意度低，影響醫(yī)院聲譽住院時間延長增加再入院風險增加治療費用增加發(fā)生醫(yī)療訴訟的風險心理影響焦慮、抑郁對患者及醫(yī)院的影響Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.21加速康復(fù)外科專題宣講急性術(shù)后疼痛處理不足的影響疼痛不緩解引起的免疫抑制嚴重術(shù)后疼手術(shù)后應(yīng)激并非完全

13、不可避免1ERAS給我們的啟示-疼痛-導管-操作-圍手術(shù)期禁食并非必需術(shù)后臥床并非不可避免22加速康復(fù)外科專題宣講手術(shù)后應(yīng)激并非完全不可避免1ERAS給我們的啟示-疼痛22多種優(yōu)化方法組合2ERAS給我們的啟示才能產(chǎn)生良好效果-止痛-營養(yǎng)-護理-并非一種方法的結(jié)果23加速康復(fù)外科專題宣講多種優(yōu)化方法組合2ERAS給我們的啟示才能產(chǎn)生良好效果23加多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一3ERAS給我們的啟示-外科-麻醉-護理-營養(yǎng)-24加速康復(fù)外科專題宣講多部門協(xié)作是成功關(guān)鍵之一3ERAS給我們的啟示-外科24加主要目標：Early recovery4ERAS給我們的啟示ERAS主要目標不是Fast，不是早期出院也非省錢主要目標： Early recovery-減少應(yīng)激，減少并發(fā)