重癥胰腺炎診治課件

1、 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 急性胰腺炎（Acute Pancreati2013年國際胰腺協(xié)會美國胰腺協(xié)會循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的急性胰腺炎處理指南解讀中國急性胰腺炎診治指南( 2013 年，上海)2013年國際胰腺協(xié)會美國胰腺協(xié)會循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的急性胰腺 急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷 臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn) 多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高. 20% 30%的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5% 10%。 概 述 急性胰腺炎（ac

2、ute pancreatitis）概 述 急性胰腺炎（acute pancreatitis） 多種原因?qū)е乱认僮陨硐碌囊认偎[、出血及壞死等炎癥性損傷 臨床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高為特點(diǎn) 多數(shù)患者病情輕，預(yù)后好；少數(shù)患者可伴有多發(fā)性器官功能障礙及局部并發(fā)癥，死亡率高 概 述 急性胰腺炎（acute pancreatitis）概 述重癥胰腺炎診治課件胰液1000-2000毫升膽汁800-1000毫升胃液1500-2500毫升胰液1000-2000毫升病因常見病因: 包括膽石癥( 包括膽道微結(jié)石) 、高三酰甘油血癥和乙醇。（指南）病因常見病因: 包括膽石癥( 包括膽道微結(jié)石) 、高

3、三酰甘油 病因-膽道疾病膽石癥及膽道感染引起AP最常見共同通道學(xué)說 在解剖上大約70%-80%的胰管與膽總管匯合成共同通道開口與十二指腸壺腹部，一旦結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管內(nèi)炎癥或膽石移行時損傷Oddi括約肌等，將使胰管流出道不暢，胰管內(nèi)高壓。將會導(dǎo)致胰腺炎與上行膽管炎 病因-膽道疾病膽石癥及膽道感染引起AP 病因-酒精 酒精引起急性胰腺炎機(jī)制 1.乙醇通過刺激胃酸分泌，使胰泌素與縮膽囊素分泌，促使胰腺外分泌增加，當(dāng)胰管流出道不能充分引流大量胰液時，胰管內(nèi)壓升高，引發(fā)腺泡損傷 2.酒精在胰腺內(nèi)代謝時產(chǎn)生大量活性氧，有助于激活炎癥反應(yīng) 3.酒精引發(fā)急性胰腺炎存在較大個體差異 病因-酒精 酒精

4、引起急性胰腺炎機(jī)制 病因-胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均可引起胰腺管阻塞，當(dāng)胰液分泌旺盛時胰管內(nèi)壓增高，使胰管小分支和胰腺泡破裂，胰液與消化酶滲入間質(zhì)，引起急性胰腺炎胰腺分裂癥時，多因副胰管經(jīng)狹小的副乳頭引流大部分胰腺的胰液，因其相對狹窄而引流不暢，導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓 病因-胰管阻塞胰管結(jié)石或蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤等均重癥胰腺炎診治課件 病因-十二指腸降段疾病球后穿通性潰瘍十二指腸憩室炎 病因-十二指腸降段疾病球后穿通性潰瘍重癥胰腺炎診治課件 病因-手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部頓挫傷等可直接或間接損傷胰腺組織與胰腺的血液供應(yīng)引起胰腺炎ERCP檢查后，少數(shù)可因插管導(dǎo)致的十二指

5、腸乳頭水腫或注射造影劑壓力過高發(fā)生胰腺炎 病因-手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù) 病因-代謝障礙 任何引起高血鈣的原因（甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多），均可通過胰腺管鈣化，增加胰液分泌和促進(jìn)胰蛋白酶原提前激活而促發(fā)胰腺炎高甘油三酯(11.3mmol/L)，與急性胰腺炎有關(guān)。因脂球微栓影響微循環(huán)及胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸損傷細(xì)胞有關(guān) 病因-代謝障礙 任何引起高血鈣的原因（ 病因-藥物噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類可引起急性胰腺炎機(jī)制 直接損傷胰腺組織，可使胰液粘稠度增加，多發(fā)生在服藥最初2月，與劑量無關(guān) 病因-藥物噻嗪類利尿藥、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì) 病因-感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行

6、性腮腺炎、甲型流感、傳染性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒、Echo病毒和肺炎衣原體感染可以伴發(fā)急性胰腺炎，病情較輕，隨感染痊愈而自行消退，常伴有特異性抗體濃度升高全身炎癥反應(yīng)時，作為受損的靶器官之一，胰腺可發(fā)生急性炎癥損傷 病因-感染及全身炎癥反應(yīng)急性流行性腮腺炎、 病因-其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞遺傳性急性胰腺炎 常染色體顯性遺傳，與陽離子胰蛋白酶原基因突變所致 病因不明，特發(fā)性胰腺炎 病因-其他自身免疫性血管炎、胰腺主要血管栓塞 發(fā)病機(jī)制各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，腺泡細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平顯著上升，溶酶體在腺泡細(xì)胞內(nèi)提前激活酶原，大量活化的胰酶消化胰腺自身損傷腺泡細(xì)胞，激活炎癥反應(yīng)的樞紐分

7、子NF-B,下游炎癥因子、活性氧增加血管通透性，導(dǎo)致大量炎性滲出胰腺微循環(huán)障礙使胰腺出血、壞死炎癥過程的眾多因素可以正反饋方式相互作用，炎癥逐級放大，超過機(jī)體的能力時，炎癥向全身擴(kuò)展，出現(xiàn)多器官炎性損傷及功能障礙-SIRS 發(fā)病機(jī)制各種因素導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓 病理 病理 臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis , MAP) 急性腹痛，較劇烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射 病初可有惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱 常見體征：中上腹壓痛、腸鳴音減少，輕度脫水貌 臨床表現(xiàn)輕癥急性胰腺炎（mild 臨床表現(xiàn) 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreati

8、tis, SAP) 腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，出現(xiàn)多器官功能障礙癥狀（后表）和局部并發(fā)癥 病理基礎(chǔ)：由于炎癥波及全身，可有其他器官如腸道、肺、肝、腎等器官的炎癥病理反應(yīng)；由于胰腺大量炎癥滲出，常有胸水、腹水。 臨床表現(xiàn) 重癥急性胰腺炎（seveSAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變SIS: 符合以下臨床表現(xiàn)中的2 項(xiàng)及以上，可診斷為SIS。心率 90 次/min; 體溫36 或 38 ; WBC 計數(shù) 4 109 /L 或 12 109 /L; 呼吸頻率 20 次/min 或pCO2 32 mm Hg。SIS 持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險SIS: 符合

9、以下臨床表現(xiàn)中的2 項(xiàng)及以上，可診斷為SI推薦SIRS或持續(xù)SIRS狀態(tài)（48小時）作為判斷急性AP嚴(yán)重程度的指標(biāo)（2013美國胰腺炎指南）推薦SIRS或持續(xù)SIRS狀態(tài)（48小時）作為判斷急性AP嚴(yán) 臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP) 臨床表現(xiàn)介于MAP和SAP之間，器官功能衰竭多在48小時內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期可出現(xiàn)胰瘺或胰周圍膿腫等局部并發(fā)癥 臨床表現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（modert重癥胰腺炎診治課件 臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰瘺急性胰腺炎胰管破裂，胰液從胰管漏出7天胰內(nèi)瘺 胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺

10、胰外瘺 胰液經(jīng)腹腔引流管或切口引流出體表 臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰瘺臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫 常在病程 4周左右形成，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構(gòu)成的囊壁 囊內(nèi)無菌生長，含胰酶 多位于胰體尾部，大小不一，形態(tài)多樣，幾毫米至幾十厘米，容積10-500ml,可壓迫鄰近組織引起相應(yīng)癥狀。 囊腫5cm,6周內(nèi)約50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水 臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰腺假性囊腫臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰腺膿腫 重癥胰腺炎起病 23周后，胰腺及胰周積液或胰腺假性囊腫繼發(fā)感染而形成膿腫，臨床表現(xiàn)為高熱、腹痛、上腹部腫塊、營養(yǎng)不良和中毒癥狀臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥胰腺

11、膿腫臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門靜脈高壓胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大，胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血臨床表現(xiàn)-胰腺局部并發(fā)癥左側(cè)門靜脈高壓 器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)/腹臟間隔室綜合征(ACS)胰性腦病(PE)臨床表現(xiàn)-全身并發(fā)癥 輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶脂肪酶輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶 血淀粉酶：212h，48h開始下降，持續(xù)35天，超過3倍確診 出血壞死型胰腺炎淀粉酶可正?；蚪档?急腹癥(消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、腸梗阻）血淀粉酶可升高，不超過正常值2倍

12、胸腹水淀粉酶明顯偏高 唾液腺可產(chǎn)生淀粉酶，無腹痛的血淀粉酶升高，注意排除唾液腺疾病輔助檢查診斷AP的重要標(biāo)志物淀粉酶 輔助檢查脂肪酶 2472h，持續(xù)710天，對病后就診較晚的急性胰腺炎有診斷價值，且特異性也較高 輔助檢查脂肪酶輔助檢查反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助檢查反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腹部B超聲 B超是直接、非損傷性診斷方法，常規(guī)初篩檢查 急性胰腺炎可見胰腺腫大，胰內(nèi)及胰周圍回聲異常，了解膽囊和膽道情況，后期對膿腫及假性囊腫有診斷意義 胃腸道積氣是影響B(tài)超診斷的主要因素輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化腹部B超聲輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化腹部CT 意義推薦CT 掃描作為診斷AP 的標(biāo)準(zhǔn)影

13、像學(xué)方法，且發(fā)病1 周左右的增強(qiáng)CT 診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死的范圍。按照改良CT 嚴(yán)重度指數(shù)( modified CT severity index，MCTSI) ：胰腺炎性反應(yīng)分級為: 正常胰腺( 0 分) ，胰腺和( 或) 胰周炎性改變( 2 分) ，單發(fā)或多個積液區(qū)或胰周脂肪壞死( 4 分) ; 胰腺壞死分級為: 無胰腺壞死( 0 分) ，壞死范圍30%( 2 分) ，壞死范圍 30% ( 4 分) ; 胰腺外并發(fā)癥，包括胸腔積液、腹水、血管或胃腸道病變等( 2 分) 。評分4 分可診斷為MSAP 或SAP。此外，MI 也可以輔助診斷AP。輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化

14、腹部CT輔助檢查-了解胰腺等臟器形態(tài)變化 急性胰腺炎CT評分 急性胰腺炎CT評分 正常胰腺的CT圖像 正常胰腺的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-影像學(xué)檢查胰腺水腫、胰周積液實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-影像學(xué)檢查胰腺水腫、胰周積液實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-影像學(xué)檢查胰腺假性囊腫實(shí)驗(yàn)室和其他檢查-影像學(xué)檢查胰腺假性囊腫 診斷 確定急性胰腺炎1.急性、持續(xù)中上腹痛2.血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍3.急性胰腺炎的典型影像學(xué)改變具備上述條件者任何2條，即可確診 診斷 確定急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改

15、變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。中度AP：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能恢復(fù)）。對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，并持續(xù)評估。重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計一個或多個臟器）。SAP病死率較高，36%-50%。重癥胰腺炎診治課件 診斷 確定急性胰腺炎分級 診斷 確定急性胰腺

16、急性生理慢性健康-（APACHE ）評分急性生理慢性健康-（APACHE ）評分 APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分1、肛溫()36-8.434.0-35.938.5-38.932-33.930-31.939-40.929.9412、平均動脈區(qū)(mmHg)70-10950-69110-129130-159591603、心率(次/min)70-10955-69110-3940-54140-179391804、呼吸率(次/min)12-410-1125-346-935-495505、氧合作用(mmHg)FiO27020061-70200-34955-60350-4995550

17、06、動脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.247.60-7.637.77、血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129155-159111-119160-1791101808、血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.45.5-.92.5-2.96.0-6.92.97 APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性腎衰加倍計分）0.6-1.40.61.5-1.92.0-3.43.510、血細(xì)胞比容(%)30-45.946-49.920-

18、29.950-59.9206011、白細(xì)胞計數(shù)(103/mm3)3-14.915-19.91-2.920-39.940112、15-Glasgow評分如無動脈血?dú)夥治鰟t測靜脈血HCO3(mmolg/L)22-31.932-40.918-21.915-17.941-51.91552B、年齡因素評分：0分2分3分5分6分44歲45-54歲55-64歲65-74歲75歲C、慢性健康狀況評分肝心血管呼吸腎免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHE 評分系統(tǒng)A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分9 診斷 尋找病因 診斷 尋找病 治 療治療任務(wù)尋找并去除病因控制急性炎癥 治 療治療任務(wù) 治療急性

19、胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡治療 臨床實(shí)踐表明SAP時經(jīng)歷大的手術(shù)創(chuàng)傷將加重全身炎癥反應(yīng)，增加死亡率。膽源性胰腺炎，盡可能在本次住院期間完成內(nèi)鏡治療或康復(fù)后擇期行膽囊切除術(shù)局部并發(fā)癥可采用內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療 治療急性胰腺炎，盡可能采用內(nèi)科及內(nèi)鏡 治療 監(jiān)護(hù)從炎癥反應(yīng)到器官功能障礙至器官衰竭，病情變化較多，應(yīng)予細(xì)致的監(jiān)護(hù)，根據(jù)癥狀體征實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)變化及時了解病情發(fā)展高齡、妊娠、肥胖等患者是SAP的高危人群，采用APACHE評分有助于動態(tài)評估病情程度 治療 SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變SAP相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與病理生理改變輔助檢查反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)輔助檢查反映SAP的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 急性胰

20、腺炎CT評分 急性胰腺炎CT評分SIS: 符合以下臨床表現(xiàn)中的2 項(xiàng)及以上，可診斷為SIS。心率 90 次/min; 體溫36 或 38 ; WBC 計數(shù) 4 109 /L 或 12 109 /L; 呼吸頻率 20 次/min 或pCO2 32 mm Hg。SIS 持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險SIS: 符合以下臨床表現(xiàn)中的2 項(xiàng)及以上，可診斷為SI 治療 器官支持液體復(fù)蘇目的：迅速糾正組織缺氧，維持血容量及水電解質(zhì)平衡補(bǔ)液不充分是SAP常見原因。液體復(fù)蘇無法預(yù)防壞死形成，但早期液體復(fù)蘇與持續(xù)SIRS狀態(tài)/器官衰竭發(fā)生率下降相關(guān)（美國指南）最初48小時：200-250ml/h或尿量維持

21、0.5ml/kg.h中心靜脈壓可指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度根據(jù)病情補(bǔ)充白蛋白、血漿、血漿代用品或碳酸氫鈉 治療 治療器官支持呼吸功能支持輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，使血氧飽和度95%急性肺損傷、呼吸窘迫時予正壓機(jī)械通氣，根據(jù)尿量、血壓、動脈血pH等參數(shù)調(diào)整補(bǔ)液量。大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。 治療器官支持 治療器官支持腸功能的維護(hù)導(dǎo)瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內(nèi)細(xì)菌、毒素在腸屏障功能受損時的細(xì)菌移位及減輕腸道炎癥反應(yīng)胃腸減壓有助于減輕腹脹早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障功能的維護(hù)藥物包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨 酰胺制劑保護(hù)腸黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝

22、外敷。 治療器官支持 治療益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調(diào)，從而重建腸道微生態(tài)平衡，但目前對SAP 患者是否應(yīng)該使用益生菌治療尚存爭議。（指南） 治療益生菌可調(diào)節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi) 治療器官支持連續(xù)性血液凈化 急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害代謝產(chǎn)物或外源性毒物 早期應(yīng)用，有助于清除部分炎癥介質(zhì)，有利于患者肺、腎、腦等器官功能的恢復(fù)和改善 治療器官支持治療器官支持發(fā)生SIS 時應(yīng)早期應(yīng)用烏司他丁或糖皮質(zhì)激素。CT 能很好地清除血液中的炎性介質(zhì)，同時調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡，因而推薦早期用于AP 并發(fā)的SIS，并有逐漸取代腹腔灌洗治療的趨勢（指南

23、）。治療器官支持 治療減少胰液的分泌 禁食對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取胃腸減壓等相應(yīng)措施抑制胃酸的分泌生長抑素及其類似物生長抑素可抑制胰泌素和縮膽囊素刺激的胰液基礎(chǔ)分泌 急性胰腺炎時，循環(huán)中的生長抑素水平顯著降低，可補(bǔ)充生長抑素250-500ug/h,或者生長抑素類似物奧曲肽25-50ug/h,持續(xù)靜脈滴注 治療減少胰液的抑制胰酶蛋白酶抑制劑( 烏司他丁、加貝酯) 能夠廣泛抑制與AP 進(jìn)展有關(guān)的胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP 并發(fā)癥，主張早期足量應(yīng)用。抑制胰酶 治療鎮(zhèn)痛嚴(yán)重腹痛，可肌肉注射哌替啶50-100mg嗎啡和膽堿能受體拮抗

24、劑不宜用 治療鎮(zhèn)痛 治療急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因 膽總管結(jié)石性梗阻黃疸、急性化膿性膽管炎等膽源性胰腺炎，膽源性SAP，應(yīng)盡早行治療性ERCP ERCP有助于降低胰管內(nèi)壓，迅速控制感染，創(chuàng)傷小、療效肯定、改善預(yù)后、縮短病程 不能或不具備內(nèi)鏡治療條件的醫(yī)院需外科解出梗阻 在膽源性AP 恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP指南。 治療急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因 治療擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌、胰腺癌在急性胰腺炎恢復(fù)后擇期手術(shù) 治療擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去 治療預(yù)防和抗感染預(yù)防感染1導(dǎo)瀉清潔腸道：33%硫酸鎂，

25、每次30-50ml或芒硝2盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有助于受損的腸黏膜修復(fù)，減少細(xì)菌移位抗感染胰腺感染后，選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌、能透過血胰屏障的抗生素，懷疑有真菌感染時，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性抗真菌，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng) 治療預(yù)防和抗感染 治療營養(yǎng)支持MAP患者，在短期禁食期間通過靜脈補(bǔ)液提供能量即可。不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。SAP患者，在腸蠕動功能尚未恢復(fù)前，應(yīng)予腸外營養(yǎng)，注意補(bǔ)充維生素。 病情緩解時，盡早過渡到腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X 線引導(dǎo)下放置鼻空腸管 治療營養(yǎng)支持 治療胰腺局部并發(fā)癥胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染通常在病程2周后，少部分可在1周臨床表現(xiàn)體溫38.5，白細(xì)胞1.6x109/L腹膜炎癥體征明顯證據(jù)不足時，可在CT引導(dǎo)下行胰