腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義課件

1、腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義腦微出血定義腦內(nèi)微出血(intracerebral microbleeds, IMBs)病理上是腦內(nèi)微小血管病變所致的微小出血是一種腦實質(zhì)的亞臨床損害腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義腦微出血定義腦內(nèi)微出血(intracerebral microbleeds, IMBs)病理上是腦內(nèi)微小血管病變所致的微小出血是一種腦實質(zhì)的亞臨床損害腦微出血定義腦內(nèi)微出血(intracerebral micr腦微出血檢查手段傳統(tǒng)的MRI在診斷腦內(nèi)出血時不如CT敏感，但MRI技術中梯度回波(GE)T

2、2*加權像（Gradient-echo T2*-weighted，GRE-T2*）對檢測腦出血甚至微小出血后的殘余痕跡有很高的敏感性含鐵血黃素的沉積,在出血后很多年還存留在巨噬細胞內(nèi)MRI GE能夠檢測出腦實質(zhì)內(nèi)毫米級大小的順磁性出血產(chǎn)物(含鐵血黃素)腦微出血檢查手段傳統(tǒng)的MRI在診斷腦內(nèi)出血時不如CT敏感，但MRI梯度回波(GE)陽性的機制因為含鐵血黃素的殘余儲留在先前出血灶的部位, 所以GE序列能對個體新近和陳舊性出血作出可靠判定磁共振GE信號的衰減是由于含鐵血黃素引起的,含鐵血黃素是出血后的分解產(chǎn)物,它能引起磁敏感性誘導的馳豫,從而導致T2*信號的丟失.運用這一技術,腦內(nèi)可見的出血性損傷

3、的數(shù)目增加這對與腦出血或缺血性卒中的診斷和治療有幫助 MRI梯度回波(GE)陽性的機制因為含鐵血黃素的殘余儲留在先腦微出血MRI特征在臨床上使用GE MRI后,大腦微出血第一次得以描述. 腦微出血MRI GRE-T2*特征:表現(xiàn)為性質(zhì)均一、斑點狀低信號或信號缺失大小:直徑2mm-5mm 圓形病灶由于MR在所謂的損傷區(qū)邊界信號的”開花效應”,微出血在GE序列上要比組織實際的損傷更大一些腦微出血MRI特征在臨床上使用GE MRI后,大腦微出血第一腦微出血MRI特征IMBs常常與腦白質(zhì)改變，即白質(zhì)疏松并存，并且IMBs的發(fā)生率和數(shù)目與白質(zhì)疏松的嚴重程度呈正相關注意排除:蒼白球鈣化、MCA遠端及分支的

4、血管流空效應、軟腦膜的鐵沉積和非出血性皮質(zhì)下軟化灶、動脈硬化斑塊或急性血栓引起的信號缺失腦微出血MRI特征IMBs常常與腦白質(zhì)改變，即白質(zhì)疏松并存，腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)IMBs的發(fā)生率腦出血病人：33% - 80%腦梗死病人：21% - 26% 腔隙性腦梗死病人：25% - 62% CADASIL病人：25% - 69%周圍動脈阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人

5、：5% - 6.4%IMBs的發(fā)生率腦出血病人：33% - 80%IMBs在腦內(nèi)的分布 由高到低依次為：丘腦 基底節(jié) 皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域 幕下區(qū)域IMBs在腦內(nèi)的分布 由高到低依次為：丘腦腔隙性梗死微出血發(fā)生、分布及其與腦白質(zhì)改變程度關系2002年1月2002年10月82例腔隙性腦梗死患者MRI-T1、T2：腔隙性梗死數(shù)目和腦白質(zhì)改變程度GRE-T2*：IMBs的部位、數(shù)目SPSS：統(tǒng)計分析范玉華，黃家星等. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2003，（4），234-237腔隙性梗死微出血發(fā)生、分布及其與腦白質(zhì)改變程度關系2002結 果MBs的發(fā)生率：26%（22/82）分布：基底節(jié)丘腦區(qū)皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域

6、小腦腦干合計病人數(shù)目(%)15(68.2)14(63.6)7(31.8)9(40.9)22MBs數(shù)目(%)55(37.9)64(44.1)13(8.97)13(8.97)145結 果MBs的發(fā)生率：26%（22/82）基底節(jié)丘全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)P年齡，歲SD71.2111.02757.5669.511.790.031男性，例數(shù)(%)42 (51.2)13 (59.1)29 (48.3)0.388高血壓，例數(shù)(%)65 (79.2)19 (86.4)46 (76.7)0.337糖尿病，例數(shù)(%)28 (34.1)4 (18.2)24 (40.00.0

7、65IHD,例數(shù)(%)11 (13.4)4 (18.2)7 (11.7)0.443PreCVA，例數(shù)(%)19 (21.2)9 (40.9)10 (16.7)0.021CHF，例數(shù)(%）3 (3.7)2 (9.1)1 (1.7)0.113吸煙，例數(shù)(%)28 (34.1)7 (31.8)21 (35)0.788飲酒，例數(shù)(%)19 (23.2)5 (22.7)14 (23.3 )0.954LDL, mmol/LSD3.33420.94023.1350.89113.40940.95540.269HDL, mmol/LSD1.37960.48851.57330.73401.30700.33780.

8、123TG，mmol/L SD1.95341.31781.73321.11712.03421.33780.363CH，mmol/LSD5.48051.26215.13641.55435.60671.12550.136腔隙性梗死的數(shù)目，meanSD2.51.63.41.62.21.50.004腦白質(zhì)改變的級別，meanSD5.94.610.34.84.33.30.00082例LACI患者的一般情況全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=6結 果MBs數(shù)目與腔隙性腦梗死數(shù)目呈正相關結 果MBs數(shù)目與腔隙性腦梗死數(shù)目呈正相關結果腦白質(zhì)改變嚴重程度與腔隙性腦梗死數(shù)目正相關結果腦白質(zhì)改

9、變嚴重程度與腔隙性腦梗死數(shù)目正相關結果MBs數(shù)目與腦白質(zhì)改變嚴重程度呈線性正相關 r=0.522, p0.0001 結果MBs數(shù)目與腦白質(zhì)改變嚴重程度呈線性正相關 結論MBs數(shù)目、腦白質(zhì)改變的嚴重程度和腔隙性腦梗死數(shù)目之間存在量化的相關性提示三者可能有著共同的病變基礎如：不同程度的微血管病變 結論MBs數(shù)目、腦白質(zhì)改變的嚴重程度和腔隙性腦梗死數(shù)目之病理學改變病理學資料并不很多，但結果均一致：含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞大小從直徑2mm到5mm，最大不超過10mm多位于直徑小于200um的血管周圍多伴隨有腦白質(zhì)疏松病理學改變病理學資料并不很多，但結果均一致：病理學改變CADASIL

10、病人：大小從2mm到10mm，分布于白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦橋和視神經(jīng)血管淀粉樣變（CAA）的病人： IMBs常見、大小從2mm到5mm，且局限于腦葉區(qū)域 病理學改變CADASIL病人：大小從2mm到10mm，分布于危險因素和發(fā)生機制 高血壓：病理學研究發(fā)現(xiàn)IMBs多位于一些動脈硬化的小動脈或微動脈瘤的周圍推測高血壓導致的微小血管病變在IMBs的發(fā)生中起重要作用 奧地利卒中預防研究中發(fā)現(xiàn)舒張壓和收縮壓均與IMBs的發(fā)生有關 危險因素和發(fā)生機制 高血壓： 高血壓管壁透明樣變性管壁向心性肥厚管壁纖維素樣壞死微動脈瘤管腔狹窄管壁破裂細小動脈硬化腔隙性腦梗死彌漫的腦白質(zhì)改變顱內(nèi)癥狀性出血腦內(nèi)微出血 高血壓管

11、壁透明樣變性管壁纖維素樣壞死管腔狹危險因素和發(fā)生機制 但也發(fā)現(xiàn)IMBs病人中有10.3% - 41.8%血壓正常 血管淀粉樣變性(CAA)七十年代中期開始報道老年人腦葉出血與腦內(nèi)和腦膜中等血管上的淀粉沉積有密切關系腦內(nèi)淀粉樣血管病已被公認為是引起原發(fā)性顱內(nèi)出血的主要病因，尤其在老年和血壓正常的人群中中多發(fā)淀粉(4200Da蛋白質(zhì))滲透到血管壁內(nèi)，替代平滑肌細胞，使血管壁變脆隨著血管壁的結構改變，可以形成血管夾層或微動脈瘤，并出現(xiàn)纖維素樣壞死，引起出血 危險因素和發(fā)生機制 但也發(fā)現(xiàn)IMBs病人中有10.3% -危險因素和發(fā)生機制淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管，特征性地不累及基底節(jié)、丘腦、腦干

12、和小腦血管引發(fā)的出血幾乎都發(fā)生在皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)，并且病變部位經(jīng)常含有蛛網(wǎng)膜下腔血管成分最好發(fā)的部位是額葉和頂葉，最不易發(fā)生的部位是顳葉和枕葉。這些特點對于鑒別淀粉樣血管病和高血壓腦出血引發(fā)的腦出血有重要意義，后者常發(fā)生在腦內(nèi)深部的灰質(zhì)結構危險因素和發(fā)生機制淀粉樣血管病常累及皮層及軟腦膜血管，特征性危險因素和發(fā)生機制 NOTCH3基因在一項CADASIL病人研究中，發(fā)現(xiàn)IMBs與血管性危險因素如高血壓、糖尿病無關，卻與年齡、抗血小板藥物應用、腔隙數(shù)目和Notch3基因Arg153Cys突變有關當調(diào)整年齡后，僅有Notch3基因Arg153Cys突變與IMBs顯著相關。作者認為Notch3基因突

13、變是IMBs的獨立危險因素之一危險因素和發(fā)生機制 NOTCH3基因臨床意義高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5.4%再次出血，部位往往與第一次不同 再出血的危險與控制高血壓有關，但有無其他更直接的證據(jù)可以預測再次腦出血的危險性和部位呢？臨床意義高血壓腦出血病人再出血Greenberg 等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位Greenberg SM，et al. Neurology, 1999, 53(5): 1135-1138Greenberg 等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再臨床意義腦梗死病人自發(fā)出血性轉化 He

14、morrhagic Transformation of InfarctNighoghossian等研究發(fā)現(xiàn)100例腦梗死病人中28例（28%）發(fā)生出血性轉化，其中10例存在IMBs經(jīng)Logistic回歸分析證實IMBs是出血性轉化的獨立危險因素認為IMBs將成為臨床醫(yī)生判斷腦梗死后出血性轉化的有價值的新指標Nighoghossian N, Stroke, 2002, 33(3): 735-742臨床意義腦梗死病人自發(fā)出血性轉化 Hemorrhagic T43歲，女性，突發(fā)左側中度癱瘓A 發(fā)病2小時15分時的頭顱CT： 示右側大腦中動脈區(qū)域缺血的 早期征象 （右側豆狀核密度 降低）B 發(fā)病2小時

15、30分時的梯度回波 T2*（GRE-T2*）：示右側豆狀 核有一信號缺失，即IMBs C 發(fā)病17小時的GRE-T2*：示豆 紋動脈區(qū)域內(nèi)一片狀信號缺 失，提示灶性出血D 發(fā)病17小時10分鐘時的CT：示 豆狀核區(qū)的腦出血腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義課件臨床意義腦梗死病人溶栓后腦出血并發(fā)癥Kidwell 等研究發(fā)現(xiàn)，在41例接受溶栓治療的病人中5例有IMBs者發(fā)生癥狀性出血性轉化1例36例無IMBs的中發(fā)生癥狀性出血4例唯一1例出血發(fā)生于梗死范圍之外者，是存在IMBs的，且出血的部位就是原有IMBs的部位Kidwell CS, Storke, 2002, 33(1): 9598臨床意義腦梗死

16、病人溶栓后腦出血并發(fā)癥96歲，女性，因右側MCA閉塞行動脈內(nèi)溶栓治療A 溶栓治療前的CT：未發(fā)現(xiàn)新或陳舊的出 血，右側MCA區(qū)域也未見低密度 B 溶栓治療前的DWI：示右側MCA區(qū)域信號 增高，提示缺血C 溶栓治療前的SWI： 示左側腦室前角旁 有一小灶低密度，提示陳舊的MBsD 溶栓治療前的GRE-T2*：示對應部位的 MBsE 溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密 度灶，新的腦出血F 溶栓治療后的DWI：示MCA區(qū)域腦梗死G 溶栓治療后的SWI：示與CT部位一致的新 的低信號，新的腦出血96歲，女性，因右側MCA閉塞行動脈內(nèi)溶栓治療臨床意義腦梗死病人二級預防過程中的腦出血缺血性卒中二級

17、預防應用抗凝和抗血小板藥物的過程中，腦出血的發(fā)生是人們非常關注的問題許多研究認為IMBs可能是一項新的危險因素和預測指標臨床意義腦梗死病人二級預防過程中的腦出血Asymptomatic microbleeds as a risk factor for aspirin-associated intracerebral hemorrhagesKS Wong, Chan YL. Liu JY. Gao S. Lam WW. Neurology. 2003， 60(3): 511-513 Asymptomatic microbleeds as a 病例選擇：21例阿司匹林相關腦出血病人 21例性別、年

18、齡、血壓與上述病人匹 配的應用阿司匹林但無腦出血的病人影像學檢查：GRE-T2*：MBs的數(shù)目、部位 CT：腦出血統(tǒng)計學分析：SPSS10.0病例選擇：21例阿司匹林相關腦出血病人GRE-T2*示左側基底節(jié)區(qū)癥狀性腦出血和其它部位多發(fā)的MBsGRE-T2*示左側基底節(jié)區(qū)癥狀性腦出血和其它部位多發(fā)的MBInfarctHemorrhageInfarctHemorrhageCerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic s

19、trokeYH Fan, V Mok, WWM Lam, KS Wong. Stroke, 2003, (in press)Cerebral microbleeds as a risk研究背景MRI-GRE-T2*加權相發(fā)現(xiàn)的MBs被認為是嚴重微小動脈病變的證據(jù)，有進一步發(fā)生出血的可能研究背景MRI-GRE-T2*加權相發(fā)現(xiàn)的MBs被認為是嚴重研究背景2關于其臨床意義，尚缺乏前瞻性研究的資料本研究旨在探討MBs的存在是否為急性缺血性中風患者隨后發(fā)生腦出血的危險因素研究背景2關于其臨床意義，尚缺乏前瞻性研究的資料方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，記錄患 者的臨床特點，包括性別、年齡、既 往

20、病史以及卒中的嚴重程度等GRE-T2*：明確MBs的存在和數(shù)目隨訪：觀察卒中、其他血管性事件和死亡的發(fā)生 情況方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，記錄患結果連續(xù)收集121急性腦梗死患者，平均年齡 67.9610.97歲其中43例(35.5%)存在MBs隨訪時間平均為27.15+11.68月，共有16 位患者復發(fā)卒中 結果連續(xù)收集121急性腦梗死患者，平均年齡 67.9610121例患者的臨床特點121例患者的臨床特點MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121)*存在MBs的患者舒張壓偏高，且有著較多的既往中風病史# Fishers 精確概率計算法MB(-)(n=78)MB

21、(+)(n=43)全部(n=121腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義課件結果有無MBs的患者比較，腦梗死的復發(fā)并無差別 (分別為5 例和 6例，p = 0.841)；但是隨訪過程中，分別有4例（9.3%，4/43）和1例（1.3%，1/78）患者發(fā)生腦出血 (p=0.053)5例發(fā)生腦出血的患者，其中3例應用阿司匹林治療，另外兩例應用抗凝治療2例腦出血發(fā)生于入組時原有無癥狀MBs的部位結果有無MBs的患者比較，腦梗死的復發(fā)并無差別 (分別為5 Baseline LaterBaseline Later腦內(nèi)微出血在腦血管病中臨床意義課件結論MBs可能是缺血性卒中患者發(fā)病后發(fā)生腦出血的危險因素 Fan

22、et al, Stroke 2003結論MBs可能是缺血性卒中患者發(fā)病后發(fā)生腦出血的危險因素 FA 72-year-old lady was admitted to the Prince of Wales Hospital in Hong Kong because of sudden onset of severe headache and collapse on 29th January 2003.She had a history of chronic hypertension and was hospitalized 3 months ago in another hospital with an ischaemic stroke.Aspirin A 72-year-old lady was admitteOct 92Oct 92Jan 03Jan 03A 87-year-old man with chonric hypertension for more than 15 years was admitted to the Prince of Wales Hospital b