內(nèi)科常見危重癥課件

1、內(nèi)科常見危重癥內(nèi)科常見危重癥內(nèi)科常見危重癥主要內(nèi)容：內(nèi)科常見危重癥2020/11/142內(nèi)科常見危重癥內(nèi)科常見危重癥內(nèi)科常見危重癥主要內(nèi)容：內(nèi)科常見主要內(nèi)容：內(nèi)科常見危重癥一、心絞痛二、急性心肌梗死三、糖尿病合并昏迷四、急性卒中五、腦血管疾病2020/11/142主要內(nèi)容：內(nèi)科常見危重癥一、心絞痛二、急性心肌梗死三、糖尿病第一節(jié) 心絞痛內(nèi)科常見危重癥2020/11/143第一節(jié) 心絞痛內(nèi)科常見危重癥2020/11/143特點：為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動或情緒激動時常發(fā)生，每次發(fā)作持續(xù)35分鐘，可數(shù)日一次，也可一日數(shù)次，休息或用硝

2、酸酯制劑后消失。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/144特點：為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，可伴有其他癥狀，疼痛主要位于臨床表現(xiàn)：1.典型心絞痛癥狀突然發(fā)生的位于胸骨體上段或中段之后的壓榨性、悶脹性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前區(qū)，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指，偶可伴有瀕死感，往往迫使患者立即停止活動，重者還出汗。疼痛歷時15分鐘，很少超過15分鐘；休息或含服硝酸甘油，疼痛在12分鐘內(nèi)（很少超過5分鐘）消失。常在勞累、情緒激動（發(fā)怒、焦急、過度興奮）、受寒、飽食、吸煙時發(fā)生，貧血、心動過速或休克亦可誘發(fā)。2.不典型的心絞痛癥狀疼痛可位于胸骨下段、左心前區(qū)或上腹部，放射至頸、下頜

3、、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或僅有左前胸不適、發(fā)悶感。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/145臨床表現(xiàn)：1.典型心絞痛癥狀內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/治療：1.發(fā)作時的治療（1）休息發(fā)作時立刻休息，患者一般在停止活動后癥狀即可緩解。（2）藥物治療較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴(kuò)張冠狀動脈，降低阻力，增加血流量外，還通過擴(kuò)張周圍血管，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。（3）亞硝酸異戊酯為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，用時以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓

4、的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯。應(yīng)用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/146治療：1.發(fā)作時的治療內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/治療：2.緩解期的治療宜盡量避免各種誘因。調(diào)節(jié)飲食，特別是進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作頻繁、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗死前奏的患者，應(yīng)休息一段時間。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物?；驹瓌t是

5、：選擇性地擴(kuò)張病變的冠脈血管；降低血壓；改善動脈粥樣硬化。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/147治療：2.緩解期的治療內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/治療：（1）硝酸酯制劑硝酸異山梨醇。四硝酸戊四醇酯。長效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放。用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑涂或貼在胸前皮膚，作用可維持1224小時。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/148治療：（1）硝酸酯制劑硝酸異山梨醇。四硝酸戊四醇酯。長治療：（2）受體阻斷劑（阻斷劑）具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血

6、流動力的反應(yīng)，使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。不良反應(yīng)有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這時可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量減少的作用遠(yuǎn)超過其不良反應(yīng)。常用制劑有：普萘洛爾，逐漸增加劑量；氧烯洛爾；阿普洛爾；吲哚洛爾；索他洛爾；美托洛爾；阿替洛爾；醋丁洛爾；納多洛爾等。阻斷劑可與硝酸酯合用，但要注意：阻斷劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性低血壓等不良反應(yīng)；停用阻斷劑時應(yīng)逐步減量，突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能；心功能不全，

7、支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/149治療：（2）受體阻斷劑（阻斷劑）具有阻斷擬交感胺類對心率治療：（3）鈣通道阻滯劑本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴(kuò)張周圍血管，降低動脈血壓，減輕心臟負(fù)荷；還降低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：維拉帕米。不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等；硝苯地平。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等；地爾硫卓。不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、失眠等。新

8、制劑尼卡地平、尼索地平、氨氯地平、非洛地平、芐普地爾等。鈣通道阻斷劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥可與硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可與阻斷劑同服，但維拉帕米和地爾硫卓與阻斷劑合用時則有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然后停服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/1410治療：（3）鈣通道阻滯劑本類藥物抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制治療：（4）冠狀動脈擴(kuò)張劑理論上能增加冠狀動脈的血流，改善心肌血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴(kuò)張劑如雙嘧達(dá)莫，可能擴(kuò)張無病變或輕度病變的動脈較擴(kuò)張重度病變的動脈遠(yuǎn)為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“

9、冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：嗎多明。不良反應(yīng)有頭痛、面部潮紅、胃腸道不適等；胺碘酮。也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動過緩、甲狀腺功能障礙等；乙氧黃酮；卡波羅孟；奧昔非君；氨茶堿；罌粟堿等。血流供應(yīng)。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/1411治療：（4）冠狀動脈擴(kuò)張劑理論上能增加冠狀動脈的血流，改善心治療：（5）抗氧化鑒于動脈粥樣硬化的核心原因是氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。而氧化應(yīng)激是以低密度脂蛋白LDL氧化為Ox-LDL后引起，Ox-LDL是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的起點，因此防止LDL氧化為

10、Ox-LDL尤其重要，現(xiàn)在比較肯定的療法是有效地抗氧化，比如說ASTA蝦青素、花青素之類的天然抗氧化劑，已經(jīng)作為美國等國家防治冠心病的首選藥物，蝦青素可以顯著減輕炎癥因子CRP（C-反應(yīng)蛋白），組織動脈粥樣硬化的血栓形成。另外還有報道，這種物質(zhì)可以顯著提升高密度脂蛋白HDL來改善動脈粥樣硬化。以至于哈佛研究院的MASON稱這個蝦青素將極有可能繼他汀類藥物和抗血小板藥物后掀起第3次預(yù)防性藥物浪潮。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/1412治療：（5）抗氧化鑒于動脈粥樣硬化的核心原因是氧化應(yīng)激及炎癥治療：3.其他治療低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作

11、。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑。4.外科手術(shù)治療主要是在體外循環(huán)下施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)，取患者自身的大隱靜脈作為旁路移植的材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠(yuǎn)端；或游離內(nèi)乳動脈與病變冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合，引主動脈的血流以改善病變冠狀動脈所供血心肌的血流供應(yīng)。內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/1413治療：3.其他治療內(nèi)科常見危重癥心絞痛2020/11/1

12、4第二節(jié) 急性心肌梗死內(nèi)科常見危重癥2020/11/1414第二節(jié) 急性心肌梗死內(nèi)科常見危重癥2020/11/1414臨床表現(xiàn)：約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或12周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的心絞痛加重，發(fā)作時間延長，或?qū)ο跛岣视托Ч儾?；或繼往無心絞痛者，突然出現(xiàn)長時間心絞痛。內(nèi)科常見危重癥急性心肌梗死2020/11/1415臨床表現(xiàn)：約半數(shù)以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或1臨床表現(xiàn)：典型的心肌梗死癥狀包括：1.突然發(fā)作劇烈而持久的胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。2.少數(shù)患者無疼痛一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭

13、。3.部分患者疼痛位于上腹部可能誤診為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥；少數(shù)患者表現(xiàn)頸部、下頜、咽部及牙齒疼痛，易誤診。4.神志障礙可見于高齡患者。5.全身癥狀難以形容的不適、發(fā)熱。內(nèi)科常見危重癥急性心肌梗死2020/11/1416臨床表現(xiàn)：典型的心肌梗死癥狀包括：內(nèi)科常見危重癥急性心肌梗臨床表現(xiàn)：6.胃腸道癥狀表現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等，下壁心肌梗死患者更常見。7.心律失常見于75%95%患者，發(fā)生在起病的12周內(nèi)，以24小時內(nèi)多見，前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生心率減慢、房室傳導(dǎo)阻滯。8.心力衰竭主要是急性左心衰竭，在起病的最初幾小時內(nèi)易發(fā)生，也可在發(fā)病數(shù)日后發(fā)生，表現(xiàn)為呼吸困難

14、、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀。9.低血壓、休克急性心肌梗死時由于劇烈疼痛、惡心、嘔吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血壓，大面積心肌梗死（梗死面積大于40%）時心排血量急劇減少，可引起心源性休克，收縮壓80mmHg，面色蒼白，皮膚濕冷，煩躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量減少（7.15時不用堿劑，pH7.0時用5%碳酸氫鈉150ml，pH7.07.15時用半量。內(nèi)科常見危重癥糖尿病合并昏迷2020/11/1429治療：2.糖尿病酮癥酸中毒昏迷治療內(nèi)科常見危重癥糖尿病合并治療：3.高滲性非酮癥性昏迷治療(1)糾正高滲性失水、電解質(zhì)喪失：立即靜滴生理鹽水，在開始2h內(nèi)用23L，以后亦可從胃管中注入

15、相當(dāng)量溫開水；若血容量恢復(fù)，血壓升至正常，而滲透壓不降，特別是高血鈉時，可輸?shù)蜐B溶液(0.45%或0.6%氯化鈉)5001500ml/d；待血糖下降至16.7mmol(300mg/d1)糖尿病昏迷以下時，改用5%葡萄糖液靜滴。血鉀75歲者，INR應(yīng)在1.62.5之間為宜；或口服阿司匹林50300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。（4）冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用小劑量阿司匹林50150mg/d，或其他抗血小板聚集藥物。一級預(yù)防：2020/11/1470腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病二、心臟病一腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病三、糖尿病型糖尿病患者發(fā)生卒中的危險性增加2倍

16、。建議：（1）有心腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白。（2）糖尿病患者應(yīng)首先控制飲食、加強體育鍛煉， 23個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療。（3）糖尿病患者更應(yīng)積極治療高血壓、控制體重和降低膽固醇水平。一級預(yù)防：2020/11/1471腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病三、糖尿病一腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病四、血脂異常建議：（1）血脂異常，尤其合并有高血壓、糖尿病、吸煙等其他危險因素者首先應(yīng)改變不健康的生活方式，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療。（2）對既往有TIA（短暫

17、性腦缺血發(fā)作）、缺血性卒中或冠心病史，且TC（總膽固醇）高于5mmol/L的患者采用他汀類藥物治療。TG（甘油三脂）增高者選用貝丁酸類藥物治療。一級預(yù)防：2020/11/1472腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病四、血脂異常腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病五、吸煙建議：（1）勸吸煙者戒煙。（2）動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧ξ鼰熣哌M(jìn)行干預(yù)。（3）促進(jìn)各地政府部門盡快制定吸煙法規(guī)，如在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設(shè)立無煙區(qū)，僅在指定地點可供吸煙，以減少被動吸煙的危害。一級預(yù)防：2020/11/1473腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾

18、病五、吸煙一級腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病六、飲酒建議：（1）對不飲酒者不提倡用少量飲酒來預(yù)防心腦血管?。辉袐D更應(yīng)忌酒。（2）飲酒者一定要適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過2030g，女性不應(yīng)超過1520g.一級預(yù)防：2020/11/1474腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病六、飲酒一級腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病七、頸動脈狹窄建議：（1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術(shù)治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥或他汀類藥物治療。（2）對于重度頸動脈狹窄（70%）的患者，在有條件的地方可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療術(shù)。一級預(yù)防：2020/11/1475腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病七、頸動脈狹腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病八、肥胖建議：（1）勸說超重者和肥胖者通過采用健康的生活方式、增加體力活動等措施減輕體重，降低卒中發(fā)病的危險。（2）提倡健康的生活方式和良好的飲食習(xí)慣。九、其他危險因素高同型半胱氨酸血癥；代謝綜合征；缺乏體育活動；飲食營養(yǎng)不合理；口服避孕藥；促凝危險因素。一級預(yù)防：2020/11/1476腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病八、肥胖一級腦血管疾病的康復(fù)指導(dǎo)：內(nèi)科常見危重癥腦血管疾病1、首次卒中發(fā)病機制的正確評估建議