內(nèi)科急性心肌梗死課件

1、急性心肌梗死新村衛(wèi)生院 內(nèi)科急性心肌梗死新村衛(wèi)生院 內(nèi)科案例一 患者李，女，38歲，因“咽部疼痛3小時(shí)”收耳鼻喉科住院，經(jīng)纖維鼻咽喉鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。追問病史，患者近1年來反復(fù)出現(xiàn)胸骨后壓榨感，每次發(fā)作時(shí)間約3-5分鐘，經(jīng)休息自行好轉(zhuǎn)。遂行心電圖提示v 1-3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高內(nèi)科急性心肌梗死案例一 內(nèi)科急性心肌梗死案例二患者劉，男，66歲，因“呼吸困難2小時(shí)”收入呼吸內(nèi)科住院，查體雙肺聞及大量哮鳴音，診斷“支氣管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”經(jīng)解痙、平喘等處理無好轉(zhuǎn)，追問病史，患者既往無長期咳嗽、咯痰、喘息史，行心電圖示v3-5導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高內(nèi)科急性心肌梗死案例二內(nèi)科急性

2、心肌梗死Contents12概述1臨床表現(xiàn)3診斷要點(diǎn)4治療要點(diǎn)5病因與發(fā)病機(jī)制相關(guān)心電圖6內(nèi)科急性心肌梗死Contents12概述1臨床表現(xiàn)3診斷要點(diǎn)4治療要點(diǎn)5病因 概述 由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。臨床特點(diǎn)：持久劇烈胸痛、血清心肌酶升高、心電圖系列演變。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。內(nèi)科急性心肌梗死 概述內(nèi)科冠狀動(dòng)脈解剖部位解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支內(nèi)科急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈解剖部位解剖部位左冠狀動(dòng)脈左回旋支左前降支內(nèi)科急性心病因與發(fā)病機(jī)制一、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈、栓塞、痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）

3、嚴(yán)重狹窄。病因與發(fā)病機(jī)制二、誘因：飽餐、睡眠、大便、重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、等。內(nèi)科急性心肌梗死病因與發(fā)病機(jī)制一、基本病因：病因與發(fā)病機(jī)制二、誘因：飽餐、睡病理變化冠脈閉塞2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；冠脈閉塞112小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死。冠脈閉塞12周后開始溶解吸收，逐漸纖維化；冠脈閉塞68周形成疤痕而愈合陳舊性心梗。內(nèi)科急性心肌梗死病理變化冠脈閉塞2030分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死；內(nèi)科急性（一）癥狀1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間較長，程度嚴(yán)重，硝酸甘油療效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更

4、為劇烈，持續(xù)時(shí)間更久，可長達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時(shí)發(fā)作。內(nèi)科急性心肌梗死（一）癥狀1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，心絞痛3.全身癥狀：體溫多在38左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。5.心律失常6.低血壓或休克7.心力衰竭其中5、6、7條是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時(shí)1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因內(nèi)科急性心肌梗死3.全身癥狀：體溫多在38左右。內(nèi)科急性心肌梗死 （二）體征1、心臟 無特異性體征。2、血壓 均有不同程度的降低，起病前有高血壓者，血壓可降至正常。3、心力衰竭、休克體征。內(nèi)科急性心肌梗死 （二）體征1、心臟 無特

5、異性體征。內(nèi)科急性心肌梗死檢查及診斷1.ECG:（1）動(dòng)態(tài)改變內(nèi)科急性心肌梗死檢查及診斷1.ECG:內(nèi)科急性心肌梗死AMI ECG演變及分期內(nèi)科急性心肌梗死AMI ECG演變及分期內(nèi)科急性心肌梗死血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測(cè)定（1）血肌鈣蛋白測(cè)定（2）血清心肌酶 （3）血和尿肌紅蛋白測(cè)定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高早，消失較快，24h恢復(fù)正常。內(nèi)科急性心肌梗死血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測(cè)定（1）血肌鈣蛋白測(cè)定內(nèi)心梗后各種心肌酶的變化表肌酸磷酸激酶（CK） 610小時(shí)開始升高，12小時(shí)達(dá)高峰。34日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB） 起病4小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)達(dá)高

6、峰，34日恢復(fù)正常。更具有特異性敏感性。天門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH） 內(nèi)科急性心肌梗死心梗后各種心肌酶的變化表肌酸磷酸激酶（CK） 610心梗后血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白（MB） 2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)2448小時(shí)恢復(fù)正常。肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT） 起病3-4小時(shí)開始上升，cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降至正常， cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降至正常，特異性、敏感性均很強(qiáng)，是反映急性心肌梗死有意義的指標(biāo)。內(nèi)科急性心肌梗死心梗后血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白（MB） 2小時(shí)內(nèi)升高，1Diagram 診斷要點(diǎn) 急性心

7、肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖的動(dòng)態(tài)演變3心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變 對(duì)老年病人，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發(fā)生較重而持久的胸悶或胸痛者，都應(yīng)考慮本病的可能，并此案按急性心肌梗死來處理。內(nèi)科急性心肌梗死Diagram 診斷要點(diǎn)1缺血性胸痛的臨床病史2心電圖鑒別診斷1、心絞痛2、急性非特異性心包炎3、急性肺動(dòng)脈栓塞4、急腹癥5、主動(dòng)脈夾層內(nèi)科急性心肌梗死鑒別診斷1、心絞痛內(nèi)科急性心肌梗死并發(fā)癥1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50% 。 2心臟破裂心包填塞、室缺、少見3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4心室

8、壁瘤又稱室壁瘤5-20%5心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎內(nèi)科急性心肌梗死并發(fā)癥1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50% 。 內(nèi)科急性心肌梗死心梗的緊急就診 時(shí)間就是心肌，心肌就是生命 發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)最高 冠脈開通越早，效果越好內(nèi)科急性心肌梗死心梗的緊急就診 時(shí)間就是心肌，心肌就是生命內(nèi)科急治療要點(diǎn)一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù)：急性期應(yīng)住在CCU，進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)測(cè)35天。 2、休息：體力和精神。 3、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧23天。 4、飲食：低脂、低膽固醇、清淡飲食。多吃水果蔬菜，保持大小便通暢。 內(nèi)科急性心肌梗死治療要點(diǎn)一、監(jiān)護(hù)和一般治療：內(nèi)科急性心肌梗死二.止痛： 1、哌替啶：

9、50100 mg，im;嗎啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。 4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。內(nèi)科急性心肌梗死二.止痛：內(nèi)科急性心肌梗死三、再灌注心肌Add Your Text1.溶栓治療2.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療3.緊急主脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)內(nèi)科急性心肌梗死三、再灌注心肌Add Your Text1.溶栓治療2.經(jīng)皮 （1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30min。含服硝酸甘油癥狀不緩解; 相鄰2個(gè)或3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高2mm； 發(fā)病6h，黃金時(shí)間3小時(shí)內(nèi)。 年齡70歲； 有出

10、血傾向；1、溶栓療法內(nèi)科急性心肌梗死 （2）溶栓藥物1、2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：內(nèi)科急性心肌梗死2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：內(nèi)科急性心肌梗死內(nèi)科急性心肌梗死內(nèi)科急性心肌梗死內(nèi)科急性心肌梗死內(nèi)科急性心肌梗死3、緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)內(nèi)科急性心肌梗死3、緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)內(nèi)科急性心肌梗死四、治療心律失常1、緩慢型心律失常： 阿托品、異丙腎上腺素、6542、腎上腺糖皮質(zhì)激素等； 人工心臟起搏：二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯等。2、快速型心律失常： 室早或室速：利多卡因50100mg, iv , 10min后可重復(fù)使用，總量300mg; 控制后以13mg/min速度靜脈滴注。 室

11、速、心室顫動(dòng)、撲動(dòng)：直流電轉(zhuǎn)復(fù)(300ws)。 室上性快速型心律失常：洋地黃、維拉帕米等治療；無效者，同步直流電復(fù)律；內(nèi)科急性心肌梗死四、治療心律失常1、緩慢型心律失常：內(nèi)科急性心肌梗死五、治療心源性休克 1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量： 臨床血容量不足或中性靜脈壓(CVP)肺楔嵌壓(PCWP)低； 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液靜脈滴注。 2、應(yīng)用升壓藥物 血容量補(bǔ)足，血壓仍低，周圍血管張力不足者； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺靜脈滴注。3、血管擴(kuò)張劑： 經(jīng)上述治療無效，PCWP高、周圍血管顯著收縮者； 可試用硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明靜脈滴注。 4、其他： 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功

12、能； 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)：輔助循環(huán)以行進(jìn)一步治療。內(nèi)科急性心肌梗死五、治療心源性休克 1、適當(dāng)補(bǔ)充血容量：3、血管擴(kuò)張劑：六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)。洋地黃；在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用。5嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃ァ⒎嗡?腫時(shí)應(yīng)用。1血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉。內(nèi)科急性心肌梗死六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭234利尿劑；速尿1040七、其他口服藥物有阿司匹林或氯吡格雷（波立維）。抗血小板凝集用氯化鉀1.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜滴，每天一次，714天為一療程，此法對(duì)恢復(fù)心肌細(xì)胞極化狀態(tài)，改善心肌收縮功能，減少心律失常有益。極化液療法防止梗死擴(kuò)大、再梗死、改善預(yù)后、改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)。受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用藥物為肝素或低分子肝素?？鼓煼p低紅細(xì)胞聚積，降低血液粘度。低分子右旋糖酐維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞色素C，肌苷等。促進(jìn)心肌代謝的藥物內(nèi)科急性心肌梗死七、其他口服藥物有阿司