腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件

1、腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件腦干內部結構1、灰質2、白質3、網狀結構18對腦神經核 7種成分 6條機能拄 6(+5)對 中繼核 +上下丘錐體束和四大丘系功能反射傳導內側丘系脊髓丘系三叉丘系外側丘系(兼述皮質脊髓前、側束、Bnarne前外側束)(兼述薄、楔束)(兼述脊髓丘腦束)(兼述紅核脊髓束、前庭脊髓束、 網狀脊髓束)腦干內部結構1、灰質2、白質3、網狀結構18對腦神經核 7種動眼神經核示意圖18對腦神經核投影圖動眼神經核示意圖18對腦神經核腦干的動脈供應

2、 脊髓前A 椎A 脊髓后A 小腦后下A 皮層支椎-基底A 大腦后A 深穿支(后循環(huán)) 脈絡膜后A 基底A 小腦前下A 小腦上A 供應半球后2/5 內聽A 丘腦、腦干、小腦 腦橋支 腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件底面:椎基底動脈供應腦干及小腦大腦半球后2/5底面:椎基底動脈供應腦干及小腦大腦半球后2/5臨床常見現象與血管血基礎小腦下后動脈(posterior inferior cerebrallar artery)是椎動脈顱內段的最大分支。其發(fā)出點比脊髓前動脈發(fā)出點低。其主干向小腦后下方走行,但行程彎曲。首先是繞過橄欖體下端向后,在舌咽、迷走和副神經的根絲背側上行,至腦橋下緣再沿小腦下腳轉

3、向下;彎曲的意義在于:當小腦扁桃體疝時,該動脈可向下移位至枕骨大孔水平以下;顱后窩占位病變時,這些彎曲會有所改變或移位 。臨床常見現象與血管血基礎小腦下后動脈(posterior i小腦下后動脈的主要分支:延髓支為一組小血管,約58支,主要供應延髓背外側區(qū)(橄欖后區(qū)),包括脊髓丘腦束、紅核脊髓束、網狀脊髓外側束、三叉神經脊束及其核、迷走神經背核、疑核、孤束核、前庭外側核,以及網狀結構。小腦支供應小腦半球下面等。臨床上,小腦下后動脈血栓形成特別常見,引起延髓背外側綜合征。這是因為小腦支和脈絡叢支與附近血管有豐富吻合,因此影響較小;但延髓支是機能性終動脈,故影響較大。小腦下后動脈的主要分支:延髓支

4、為一組小血管,約58支,主要臨床常見現象與血管血基礎Wallenberg綜合征(延髓):、受損(疑核):同側球麻痹,咽反射消失;三叉神經脊束核、脊髓丘腦束:同側面部、對側偏身痛、溫覺障礙;前庭核受損:眩暈、嘔吐、眼球震顫;繩狀體受損:同側小腦癥狀;交感神經下行纖維受累:Horner征。臨床常見現象與血管血基礎Wallenberg綜合征(延髓):臨床常見現象與血管血基礎迷路動脈 是一支又細又長的動脈,它能夠從基底動脈下段發(fā)出,但多數是從小腦下前動脈發(fā)出,與面神經、前庭蝸神經伴行,進入內耳道、居面神經和前庭蝸神經之間,分為蝸支和前庭支分布于內耳。由于這支動脈細又長,從功能上象是終動脈,加上半規(guī)管的

5、感受又特別敏銳,因此只要通過此管的血壓和血流稍有減少,就可產生平衡障礙,引起眩暈、惡心、嘔吐。因此,迷路動脈的這些癥狀常是椎-基底動脈供血不足或栓塞的早期信號,臨床上是特別常見的。若供應耳蝸的血流阻斷可引起突發(fā)耳聾。 臨床常見現象與血管血基礎迷路動脈 是一支又細又長的動脈,它 腦橋動脈 是許多小支,全起自基底動脈。分三組:(1)旁正中動脈 起自基底動脈,分布于腦橋核、皮質腦橋束、皮質脊髓束和皮質核束,以及內側丘系的腹側部。(2)短環(huán)旋動脈 自基底動脈兩側發(fā)出,繞行腦橋腹面,從腦橋腹外側穿入腦橋底,分布于腦橋底外側的楔形區(qū),此區(qū)是旁正中動脈長環(huán)旋動脈供應區(qū)之間的地帶。包括皮質脊髓束和內側丘系各一

6、部分纖維、腦橋核和腦橋小腦纖維、三叉神經和面神經根及其核的一部分。(3)長環(huán)旋動脈 從基底動脈兩側發(fā)出后,繞至腦橋背面穿入腦實質。長環(huán)旋動脈的供應區(qū)包括:V至對腦神經核、內側丘系、脊髓丘腦束、脊髓小腦束、小腦上腳和腦橋網狀結構。通常所指的腦橋出血,多為旁正中動脈破裂所致。 大腦后動脈 為基底動脈的終未支。發(fā)出后在動眼神經和小腦上動脈的上方繞大腦腳向后行,進入海馬溝,再橫過海馬回后端入距狀溝。在整個行程中大腦后動脈與小腦幕裂孔關系緊密,它先行于小腦幕裂孔的內側,不久即跨至幕上,并在顳葉底面直行。在腦底面大腦后動脈和小腦上動脈平行由內走向外,中間夾有動眼神經根纖維。由于大腦后動脈由內走向外,動眼神

7、經根纖維在動脈后方由后上走向前下,相互間走行呈垂直交叉,因此當顱內壓增高時,顳葉海馬回鉤由幕上移至幕下,造成小腦幕裂孔疝時,大腦后動脈可向下移位,壓迫牽拉其后下方的動眼神經,引起動眼神經麻痹(因為縮瞳孔纖維在動眼神經的上方周邊部,因此首先受壓,表現瞳孔散大)。大腦后動脈 為基底動脈的終未支。發(fā)出后在動眼神經和小腦上動腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀:顱神經()癥狀;長束(錐體束及感受系)癥狀;小腦(脊髓小腦束及繩狀體)癥狀。特征性癥狀:交叉性癱瘓即同側顱神經損害,對側癱瘓或感受障礙。腦干損害的定位診斷腦干受損的三大癥狀:腦干的基本功能、顱神經的基本功能、

8、傳導功能(感受、運動)、固有的重要功能 意識-覺醒的維持 反射功能(肌張力、平衡、咳嗽、眼球運動、光反射等) 基本的生命中樞腦干的基本功能、顱神經的基本功能腦干病變的定位原則1、確定腦干水平的損害 顱神經+腦干功能障礙 后組顱神經延髓 中組顱神經橋延或腦橋 3、4對顱神經中腦2、腦干內外病變的區(qū)別 腦干內病變時,腦干受損的癥狀出現早而明顯。支持腦干內病損的證據包括出現腦干固有功能的損害(如意識改變、特別反射功能的改變)、核性顱神經損害 (如分離性動眼神經病損)、特別綜合征 (Charcot綜合征、核間性眼肌麻痹)等。3、確定病變的范圍 腦干病變的定位原則腦干病變的表現、顱神經損害。、傳導束損害

9、: 感受、運動、平衡障礙、意識-覺醒障礙、植物神經損害 高熱、針尖樣瞳孔、無汗腦干病變的表現 當前腦功能受到廣泛性抑制時,呼吸可產生消長式變化,其間伴有短暫的呼吸暫停,稱為潮式呼吸(A);中腦損傷可引起呼吸增強從而導致過度通氣(B);腦橋頭端部位的損害可導致一種獨特的呼吸方式稱為長吸呼吸(C);腦橋下端和延髓上端損害時,呼吸的節(jié)律性消失,出現共濟失調性呼吸(D),這種呼吸方式常常是呼吸停止的先兆(E)。腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件代謝性腦病、藥物過量攝入或間腦彌散性受壓抑導致昏迷時,瞳孔與正常相比略微縮小,但對光反應靈敏;頂蓋前區(qū)的損害阻斷視覺刺激導

10、致的瞳孔收縮,從而導致瞳孔散大、對光反應消失;動眼神經的損傷經常是一側的,常因為同側大腦半球的水腫導致鉤回(顳葉內側角)通過小腦幕的開口突出而壓迫動眼神經,導致單側瞳孔散大、對光反應消失,這種現象往往是腦干受到來自上部壓迫的征兆;中腦大腦腳蓋的損傷導致瞳孔對光反應完全失去,瞳孔固定在中等大小,但假如給予痛刺激,瞳孔可在交感神經的作用下擴大(脊髓睫狀體反應);腦橋的損傷常破壞下行的下丘腦擴瞳孔通路,而使瞳孔極度縮小呈針尖樣,用放大鏡能夠觀察到輕微的對光反應。 代謝性腦病、藥物過量攝入或間腦彌散性受壓抑導致昏迷時,瞳孔與A:彌漫的代謝性腦病患者可對疼痛刺激產生反應,如按壓眶上嵴時,患者會試圖推開檢

11、查者施壓的手。單側大腦半球損傷時,這種運動反射往往不對稱,對側的手臂能夠沒有反應,小腿能夠向外旋轉,以及出現巴賓斯基反射;B:上位中腦損傷可導致去皮層體態(tài):上肢屈曲,下肢伸展,腳趾向下伸展;C:低位中腦或上位腦橋損傷導致去大腦體態(tài),上肢和下肢都伸展,腕部屈曲。A:彌漫的代謝性腦病患者可對疼痛刺激產生反應,如按壓眶上嵴時腦干病變的表現、呼吸節(jié)律改變 周期性呼吸間腦 中樞性過度換氣中腦上端 長吸氣橋腦上端 共濟失調性呼吸延髓上端、特別綜合征腦干病變的表現、呼吸節(jié)律改變 常見中腦綜合征常見中腦綜合征中腦大腦腳底綜合征又稱Weber綜合征。 病變部位在一側大腦腳底部,損害緊挨腳底內側的同側動眼神經根纖

12、維和在腳底通過的錐體束。由于損害部位在延髓錐體交叉之上,故引起病變側動眼神經根損傷和對側肢體中樞性癱瘓。 同側動眼神經麻痹。動眼神經腦內根絲受累。對側偏癱。錐體束受累。中腦大腦腳底綜合征又稱Weber綜合征。腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件Weber綜合征常見于:1、中腦血管病變,即大腦后動脈的腳間支(后中央動脈)或脈絡叢后動脈的阻塞。其次見于局部腫瘤和炎癥。2、此外,一側大腦半球腫瘤或大量出血(血腫)時,由于嚴重的腦水腫可引起小腦幕裂孔疝,多為病灶側大腦腳和動眼神經受壓,出現同側動眼神經麻痹和對側偏癱;少數情況下出現病灶對側動眼神經麻痹和同側偏癱,估計是腦水腫向對側和下方壓迫,使中腦大腦

13、腳移向對側小腦幕緣之故。3、另一種常見的原因是顱底動脈瘤,因為動眼神經在大腦后動脈和小腦上動脈之間穿過,并與后交通動脈平行前行,因此在這三組動脈上的動脈瘤常可引起同側的動眼神經麻痹,動脈瘤也常因壓迫大腦腳而引起對側偏癱,導致Weber綜合征。Weber綜合征常見于:Weber綜合征表現:上瞼下垂(上瞼提肌麻痹);眼球處于外下斜位(展神經支配的外直肌和滑車神經支配的上斜肌未受損,兩者的合力所致);眼球向上、向下、向內運動均受限(分別由上直肌、下直肌、內直肌麻痹所致);瞳孔散大、光反射遲鈍或消失(動眼神經副核發(fā)出的副交感性縮瞳纖維受損所致)。對側肢體中樞性癱(病變在錐體交叉之上)。Weber綜合征

14、表現:上瞼下垂(上瞼提肌麻痹);眼球處于中腦被蓋病變紅核綜合癥(Benedikt Syndrome) 位于中腦被蓋部,可累及動眼神經根、內側丘系、脊髓丘腦束、三叉丘系、紅核及小腦上腳的纖維。 (1)同側動眼神經癱瘓伴瞳孔散大;(2)對側觸覺、震動覺、位置覺及辨別覺減退(3)對側運動過度、強直病因多為基底動脈腳間支或大腦后動脈阻塞,也可為腫瘤和外傷。 臨床較少見。中腦被蓋病變紅核綜合癥(Benedikt Syndrome)若病變在左側,則出現左側動眼神經損傷表現,同側除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹,瞳孔散大。損傷了左側內側丘系、脊髓丘腦束和三叉丘系,則出現右側面部和軀體深、淺感受感受障礙。累及

15、紅核及小腦上腳纖維(小腦上腳纖維全部交叉到對側),則產生右側上下肢的不自主運動和共濟失調、動作不準確、不協調;還可出現動作過度(震顫、舞蹈、手足徐動)。黑質受損時多巴胺能神經元受累,導致軀體運動的穩(wěn)定性失控,也可出現不自主運動。 若病變在左側,則出現左側動眼神經損傷表現,同側除外直肌和上斜腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件中腦頂蓋綜合征又稱Parinaud綜合征導水管綜合征 。 臨床常見,由于松果體腫瘤壓迫中腦上丘,引起兩眼不能向上方注視,而兩眼處于向下方注視位。因為眼球垂直運動的皮質下中樞位于上丘。 兩眼不能協同向上仰視或伴隨兩眼會聚麻痹。中腦上丘受累。中腦頂蓋綜合征又稱Parinaud綜

16、合征導水管綜合征 。腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件上丘間接地與動眼核簇發(fā)生功能聯系,對各種影響眼球運動的沖動起整合作用。上視麻痹,而向下注視麻痹罕見,估計由于下視運動中樞位置較上視運動中樞低之故。若腫瘤進一步長大,壓迫中腦被蓋,則可出現動眼神經核性癱瘓,伴有瞳孔光反射消失,以及滑車神經癱瘓。當導水管受壓時,引起腦脊液循環(huán)障礙導致側腦室和三腦室高壓性腦積水,患者會出現頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀。若下丘損害可引起聽力喪失。小腦和小腦上腳(結合臂)受累會產生共濟失調,走路不穩(wěn)、指鼻試驗不準等。上丘間接地與動眼核簇發(fā)生功能聯系,對各種影響眼球運動的沖動起常見橋腦綜合征常見橋腦綜合征腦橋外側部綜合征

17、lateral pontine syndrome又稱Millard-Gubler綜合征。 病變位于一側腦橋下部平面的腹外側, 累及面神經核 、展神經核、錐體束受損 對側偏癱。錐體束受累。同側眼外直肌麻痹。展神經腦內根絲或展神經核受累。 或同側周圍性面神經麻痹。面神經腦內根絲受累。假如僅有周圍面癱則為面神經核受累。病因常常是炎性病灶、腫瘤(膠質結節(jié),膠質瘤)、多發(fā)性硬化的斑塊。腦血管病引起者較少 腦橋外側部綜合征lateral pontine syndro腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件腦橋內側部綜合征medial pontine syndrome又稱Foville綜合征。 病變位于腦橋一側

18、近中線處(Millard-Gubler綜合病變的內側),損害病側的外展神經核及其根纖維、內側縱束和腦橋旁正中網狀結構,以及腹側的錐體束。 對側偏癱。錐體束受累。同側眼外直肌麻痹。展神經腦內根絲受累。兩眼向病灶側的水平聯合運動麻痹,表現為病灶側眼球不能外展,同時對側眼球不能內收。內側縱束受累。病因以腦血管病最多見,因為基底動脈容易發(fā)生粥樣硬化,而且旁正中動脈側支循環(huán)又較少,因此容易發(fā)生缺血性損害(腦梗死)。此外,也可由腫瘤和炎癥引起。腦橋內側部綜合征medial pontine syndrom腦干的臨床應用解剖及腦干綜合征-課件臨床上常見到這兩個綜合征同時出現,有時特別難截然分開。假如病變范圍再

19、擴大些,可累及同側的三叉神經根纖維或三叉神經脊髓束,而引起同側面部感受障礙。腦橋是腦干出血的好發(fā)部位。原發(fā)性腦橋出血起病突然,常迅速死亡。若在發(fā)病后馬上檢查常會發(fā)現單側腦橋病變的體征,如病灶側外展神經和面神經周圍性癱瘓和對側偏癱,由于外展神經核或根纖維和PPRF受損常有兩眼注視病灶對側(即向病灶側注視麻痹)。但由于出血特別快波及對側,出現雙側外展神經和面神經癱瘓和四肢癱,并由于損傷ARAS而出現昏迷。還可由于損害通過腦橋的交感神經纖維而出現雙側瞳孔針尖樣縮小。腦橋出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調節(jié)而使體溫嚴重上升,呈持續(xù)高熱狀態(tài),又稱中樞性高熱。出血還可向上、下方發(fā)展引起中腦和延髓受損,呼吸和

20、心血管中樞受累則危及生命。但一側腦橋出血也可局限于一側,病情不太危重,頭MR可確診。自從MR應用臨床以來,發(fā)現后者情況并不少見。臨床上常見到這兩個綜合征同時出現,有時特別難截然分開。假如病閉鎖綜合征 locked-in syndrome又稱腹側腦橋狀態(tài),去傳出狀態(tài) 。 病變部位主要在雙側腦橋腹側基底部,導致雙側皮質腦橋束、皮質延髓束及皮質脊髓束中斷,故引起腦橋及其以下的腦神經運動核或核下性麻痹和四肢癱瘓。 患者意識清楚,但不能說話、不能張口、面部肌肉癱瘓無表情,也不能吞咽和咳嗽;四肢癱瘓;眼球不能向左右運動,但能睜閉眼和眼球上下運動;由于聽覺系統(tǒng)未受損,故能聽明白他入的語言,并可用睜閉眼和眼球上下運動表