呼吸衰竭(呼吸科龐敏)課件

1、第十四章 呼吸衰竭Respiratory Failure山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院呼吸科學(xué)習(xí)要求：1、了解呼吸衰竭的病因和分類方法 2、熟悉呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制和病理生理改變 3、掌握呼吸衰竭的血?dú)夥治龇诸悩?biāo)準(zhǔn)4、掌握呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)和處理原則 一、定義（Definition）各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致于在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改和臨床表現(xiàn)的綜合征各種原因通氣、換氣低氧血癥高碳酸血癥病生理改變臨床表現(xiàn)客觀指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空 氣的條件下，PaO250mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)心排量降

2、低二、病因（pathogeny）（一）氣道阻塞性疾病(Airway obstruction) 氣管支氣管痙攣、炎癥、腫瘤、異物 如COPD、重癥哮喘 通氣不足、氣體分布不均勻 PaO2 PaCO2（二）肺組織病變(Parenchyma) 累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變 如肺炎、重癥肺結(jié)核、肺氣腫、肺水腫等 肺泡減少、有效彌散面積、V/Q 失調(diào) PaO2或/和 PaCO2二、病因（pathogeny）（三）肺血管疾病(Vascular disease) 如肺血管栓塞、肺血管炎等 V/Q失調(diào)、肺動(dòng)靜脈樣分流 PaO2（四）胸廓與胸膜病變(Chest Wall & Pleural ) 如氣胸、胸腔積液

3、、胸膜肥厚粘連、外傷 肺擴(kuò)張受限，通氣減少 PaO2（五）神經(jīng)肌肉疾病(Neuromuscular disease) 腦血管病變、腦炎、顱腦外傷、重癥肌無力等 呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降 通氣不足 PaO2 PaCO2三、分類按發(fā)病機(jī)制其一通氣性呼吸衰竭換氣性呼吸衰竭泵衰竭：神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉接頭、 呼吸肌、胸廓其二肺衰竭：肺組織、氣道、肺血管病四、發(fā)病機(jī)制低氧血癥（ Hypoxemia ）高碳酸血癥（Hypercapnia）各種病因5種機(jī)制（一）肺通氣不足（hypoventilation）（二）彌散障礙（diffusion abnormality）（三）肺通氣/血流比例失調(diào)（ventilat

4、ion perfusion mismatch）（四）肺內(nèi)動(dòng)靜脈解剖分流增加（五）氧耗量增加四、發(fā)病機(jī)制（二）彌散障礙（diffusion abnormality） 氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側(cè)的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數(shù)血液與肺泡接觸的時(shí)間CO2彌散速度為O2的21倍彌散障礙，常產(chǎn)生I型呼衰四、發(fā)病機(jī)制（三） 通氣/血流比例（V/Q）失調(diào)：（Ventilationperfusion mismatch）正常V/Q=0.8V/Q失調(diào)兩種形式：部分肺泡通氣不足 V/Q 未氧合血進(jìn)入肺靜脈 肺動(dòng)靜脈分流（功能性分流）肺泡萎陷、肺炎、肺不張、肺水腫肺栓塞V/Q失調(diào)，常產(chǎn)生I型呼衰 部分肺泡

5、血流不足 V/Q 肺泡通氣不能充分利用 死腔樣通氣( dead space-like ventilation)四、發(fā)病機(jī)制（四）肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加肺動(dòng)脈內(nèi)的靜脈血未經(jīng)充分氧合而直接注入肺靜脈，可導(dǎo)致PaO2降低，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，這是V/Q失調(diào)的一種特殊形式。提高吸氧濃度并不能有效提高動(dòng)脈血氧分壓肺動(dòng)-靜脈瘺常產(chǎn)生I型呼衰五、病理生理低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響 1、對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 肺性腦病(pulmonary encephalopathy) 2、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 3、對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 4、對(duì)腎功能的影響 5、對(duì)消化系統(tǒng)的影響 6、對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響(一)對(duì)中樞神經(jīng)

6、系統(tǒng)的影響PaO2急性缺O(jiān)2 ：45min 不可逆腦損害逐漸缺氧：輕 PaO2 5060mmHg 注意力、定 向力、智力 中 PaO2 4050mmHg 恍惚、譫妄 重 PaO2 30mmHg 昏迷 20mmHg 數(shù)分鐘腦細(xì)胞 不可逆損傷五、病理生理PaO2PaCO2對(duì)機(jī)體影響五、病理生理PaO2PaCO2對(duì)機(jī)體影響(一)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響PaO2 PaCO2腦血管擴(kuò)張、血流量重：腦水腫，壓迫腦血管 腦組織缺氧加重五、病理生理PaO2PaCO2對(duì)機(jī)體影響（二）對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響一定程度PaO2PaCO2：反射性心率加快、心肌收縮力加強(qiáng)、心排量增加；交感興奮，皮膚、腹腔臟器血管收縮；冠脈擴(kuò)張嚴(yán)重

7、PaO2PaCO2 ：直接抑制心血管中樞，血管擴(kuò)張，血壓下降、心律失常急性嚴(yán)重缺氧：心室顫動(dòng)，心臟驟停長期慢性缺氧：心肌纖維化，心肌硬化，肺心病五、病理生理PaO2PaCO2對(duì)機(jī)體影響（二）對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響CO2潴留比缺氧影響大PaO2間接作用 +PaO260mmhg頸A體、主A體 化感器 +呼吸中樞 +呼吸深快呼吸中樞 呼吸淺慢、不規(guī)則直接作用 PaO230mmhg一般缺氧，間接作用直接作用嚴(yán)重缺氧，直接作用間接作用缺氧對(duì)呼吸的影響PaCO2直接和間接作用于呼吸中樞 +呼吸深快呼吸中樞呼吸淺慢、不規(guī)則過高(PaCO280mmHg)輕度PaCO2升高對(duì)呼吸的影響(四)對(duì)消化和泌尿系統(tǒng)的影響五、

8、病理生理PaO2PaCO2對(duì)機(jī)體影響 肝細(xì)胞受損 ALT 缺氧、酸中毒胃腸道粘膜充血、水腫、 糜爛、出血，甚至發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。 腎功能不全2.慢性呼吸衰竭：五、病理生理PaO2PaCO2對(duì)機(jī)體影響（五）對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響CO2潴留發(fā)展慢，腎代償減少排HCO3-，維持pH電解質(zhì): HCO3-與Cl-和相對(duì)恒定低氯血癥3.慢性呼衰惡化：CO2潴留加重，HCO3-已不能代償pH下降代償性呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒失代償性呼酸合并代堿原發(fā)疾病癥狀體征缺氧和二氧化碳潴留所致的呼吸困難和多臟器功能亂的表現(xiàn)：呼吸困難：發(fā)紺：精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)消化泌尿系統(tǒng)五、臨床表現(xiàn)clinical manif

9、estation（二）發(fā)紺（cyanosis）五、臨床表現(xiàn)clinical manifestation缺氧的典型癥狀SaO290%，(還原血紅蛋白50g/L 發(fā)紺)中央性發(fā)紺 由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致周圍性發(fā)紺 末梢循環(huán)障礙（三）精神神經(jīng)癥狀五、臨床表現(xiàn)clinical manifestation急性缺氧：精神錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐 合并CO2潴留：嗜睡、淡漠、撲翼樣振顫慢性呼衰伴CO2潴留：隨PaCO2升高，表現(xiàn)興奮抑制興奮：失眠、煩躁、晝夜顛倒勿用鎮(zhèn)靜劑抑制（肺性腦?。荷裰镜⒓∪庹耦?、嗜 睡、昏迷（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)clinical manifestation心動(dòng)過速（多有

10、）嚴(yán)重缺氧：心肌損害、心律失常、血壓下降、 心搏停止慢性呼衰CO2潴留：體表溫暖多汗，血壓增高， 心排量，脈搏洪大；搏動(dòng)性頭痛（五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)clinical manifestationALTBUN胃腸道黏膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍 消化出血六、診斷 diagnosis血?dú)夥治觯?呼吸衰竭的確診 類型和程度 型呼衰 ：單純PaO260mmHg 型呼衰 ：PaO250mmHg 特殊情況：吸氧后，PaO260mmHg，PaCO250mmHg 電解質(zhì)，酸堿失衡的診斷 基礎(chǔ)疾病+臨床表現(xiàn)+血?dú)夥治隽?、治?therapy治療原則： 加強(qiáng)呼吸支持：保持呼吸道通暢，糾正缺氧和 改善通氣

11、病因和誘發(fā)因素的治療 加強(qiáng)一般支持治療：如糾正酸堿失衡電解質(zhì)紊 亂、營養(yǎng)支持等 其他重要臟器功能的監(jiān)測與支持六、治療 therapy（一）保持呼吸道通暢通暢氣道清除分泌物解痙氣管插管、氣管切開咳痰吸引、纖支鏡祛痰藥物支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素（二）氧療六、治療 therapy1.吸氧濃度原則：使PaO260mmHg或SpO290%的 前提下，盡量減低吸氧濃度型呼衰：可吸較高濃度的氧，不引起CO2潴留型呼衰：如COPD，應(yīng)低濃度吸氧為什么？2.吸氧裝置鼻導(dǎo)管或鼻塞：吸入氧濃度%=21+4氧流量L/min面罩（三）增加通氣、改善CO2潴留六、治療 therapy1.呼吸興奮劑：如尼可剎米、洛貝林注意：保持呼吸道通暢基礎(chǔ)上使用，否則呼吸 肌疲勞 腦水腫抽搐者慎用 呼吸頻率 呼吸興奮劑 呼吸中樞 潮氣量 氧耗量，CO2生成 2.機(jī)械通氣有創(chuàng)：氣管插管、切開無創(chuàng)：口鼻面罩、鼻面罩人機(jī)連接方式六、治療 therapy（三）增加通氣、改善CO2潴留a.神清，輕中度呼衰無創(chuàng)鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷人工氣道c.需長期機(jī)械通氣