冠狀動(dòng)脈造影基本的知識(shí)

1、關(guān)于冠狀動(dòng)脈造影基本知識(shí)第1頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四目的 確診有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病，選擇治療方案和判斷預(yù)后。1.明確冠心病診斷：對(duì)于有不典型心絞痛癥狀，臨床難以確診，尤其是治療效果不佳者，以及中、老年患者心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、心電圖異常，懷疑有冠狀動(dòng)脈病變或畸形，但無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果不能確診者，冠狀動(dòng)脈造影可提供有力的診斷依據(jù)。 2.用于指導(dǎo)治療：對(duì)臨床上確認(rèn)的冠心病患者，在內(nèi)科保守治療不佳而考慮采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、或主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)（CABG），必須先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈及左心室造影，明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位、程度及左心室的功能情況，以

2、正確選擇適應(yīng)癥，制定治療方案。第2頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四適應(yīng)癥1.穩(wěn)定型心絞痛或無(wú)癥狀心肌缺血，予以藥物治療的CCS級(jí)或級(jí)心絞痛患者2.不穩(wěn)定型心絞痛患者3.急性心肌梗死發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)或已超過(guò)12小時(shí)但仍有缺血的患者4. 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、心臟驟停、心源性休克，經(jīng)內(nèi)科治療病情無(wú)法控制，需急診手術(shù)治療者5.陳舊性心肌梗死并發(fā)室壁瘤，臨床上有心功能減退，嚴(yán)重心律失常及心絞痛者6.不明原因的心臟擴(kuò)大、心律失常、心功能不全者7.評(píng)價(jià)冠狀血管重建術(shù)后冠狀動(dòng)脈通暢情況8. 年齡45歲以上擬行瓣膜置換術(shù)前了解有無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病9.梗阻性肥厚型心肌病者

3、欲行化學(xué)消融或外科手術(shù)10.擬行手術(shù)治療的冠心病患者11.心臟移植術(shù)后冠狀動(dòng)脈血流情況 第3頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四禁忌癥沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，相對(duì)禁忌癥有1.發(fā)熱及未治療的感染性疾病2.血紅蛋白80g/L的嚴(yán)重貧血3.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂4.嚴(yán)重的活動(dòng)性出血5.未控制的高血壓6.洋地黃中毒7.對(duì)碘制劑過(guò)敏8.嚴(yán)重肝、腎功能不全9.急性心肌炎10. 合并嚴(yán)重心肺功能不全、心律失常和完全性房室傳導(dǎo)阻滯等11.預(yù)后不好的心理或軀體疾病第4頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈解剖左、右冠狀動(dòng)脈是從主動(dòng)脈發(fā)出的，也是極端重要的第一個(gè)分支，完全靠它

4、向心臟提供血液。它們的開(kāi)口深處主動(dòng)脈根部，分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)。若以主動(dòng)脈瓣附著緣連線為界，可將主動(dòng)脈竇分為竇內(nèi)和竇外，開(kāi)口的絕大多數(shù)（80%91%）均處于竇內(nèi)，其余的開(kāi)口在竇外或竇線上。左冠狀動(dòng)脈初為一總干（左主干），長(zhǎng)約0.1 2.8cm，埋藏在肺動(dòng)脈起始部與左心耳之間心外膜深層脂肪組織中，但也有極個(gè)別人無(wú)總干，此時(shí)的前降支和旋支并列分別開(kāi)口于左主動(dòng)脈竇內(nèi)?？偢稍谧蠓渴覝蟽?nèi)分為前降支和旋支，42%的人在兩支之間發(fā)出一中間支，個(gè)別也有發(fā)出兩個(gè)中間支的。第5頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈解剖1前降支和旋支它們是左冠狀動(dòng)脈的主干，前降支沿前縱溝在心外膜下走向

5、心尖，到前縱溝末端向后繞過(guò)心緣終于心臟隔面的下三分之一附近，或與后降支發(fā)生吻合。旋支沿左房室溝左行繞過(guò)心左緣，到心臟的后面前降支和旋支之間形成一定角度（40150度），但多呈直角。前降支分支：對(duì)角支、前間隔支，回旋支分支：鈍緣支、左房支（有時(shí)竇房結(jié)動(dòng)脈可發(fā)自左房前支）2.右冠狀動(dòng)脈，起自右主動(dòng)脈竇，在肺動(dòng)脈始部與右心耳之間心外膜下脂肪深層沿右房室溝右行，繞過(guò)心右緣到心臟膈面。在心后面房室交界處進(jìn)入后縱溝轉(zhuǎn)向下，走向心尖區(qū)，在后縱溝內(nèi)的部分稱(chēng)為后降支。右冠狀動(dòng)脈沿途發(fā)出分支到右心室，右心房，室間隔后部和左心室后壁等處。右冠狀動(dòng)脈分支: 圓錐支、竇房結(jié)動(dòng)脈、右室支、銳緣支、后降支、左室后側(cè)支、房室

6、結(jié)支。第6頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈解剖第7頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈類(lèi)型在整個(gè)心臟，由于左室心肌所占比重大，左冠狀動(dòng)脈對(duì)心臟提供的血液總是大于右冠狀動(dòng)脈所提供的，大體上是心臟所需血量的三分之二以上。但在臨床上，為了易于了解冠狀動(dòng)脈大致的分布，常以后縱溝內(nèi)后降支的來(lái)源將冠狀動(dòng)脈分為三型。 1右優(yōu)勢(shì)型 由右冠狀動(dòng)脈在心臟膈面發(fā)出后降支，供應(yīng)左、右心室壁膈面。 2左優(yōu)勢(shì)型 后降支由旋支而來(lái)，因而左心室膈面和右心室膈面的一部分由左冠狀動(dòng)脈供血。 3均衡型 左、右心室膈面的血供由各自的冠狀動(dòng)脈提供，血管互不越過(guò)左右室交界，

7、或后降支同時(shí)來(lái)自?xún)蓚?cè)冠狀動(dòng)脈。我國(guó)人右優(yōu)勢(shì)型占65.7%，左優(yōu)勢(shì)型5.6%，均衡型占28.7%。第8頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左優(yōu)勢(shì)冠脈第9頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左優(yōu)勢(shì)冠脈 AP Caudal第10頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四常用投照體位左冠狀動(dòng)脈脈系統(tǒng)：左冠脈常需要投射4-6個(gè)體位，依次為：1）左前斜頭位（左肩位LAO45度+Cranial25度）觀察左主干、左前降支和左回旋支中遠(yuǎn)段；2）后前位頭位（正位頭位 AP+Cranial25度-35度）觀察前降支中遠(yuǎn)段、對(duì)角支和間隔支的開(kāi)口和近段；3）

8、右前斜頭位（右肩位RAO300+Cranial25度-35度）觀察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal20度-25度）觀察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位（正足位AP+Caudal25度-35度）觀察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位 “spider”位 LAO40度-45度+Caudal30度）觀察左主干及三分叉部位。頭位主要顯示LAD的中遠(yuǎn)段，而足位主要顯示LMT，LAD，CX的近段。右前斜位對(duì)LAD的判斷其縮短率較小，而左前斜位對(duì)LAD的判斷其縮短率則較大。手推造影劑，用力要均勻，速度要一致，用量一般在3-8ml，用

9、量的多少取決于冠狀動(dòng)脈血管床的大小。小血管床注入過(guò)多的造影劑，會(huì)引起心肌的反應(yīng)，大血管床造影劑少則影象不清晰，注入造影劑的力度還與導(dǎo)管尖端的穩(wěn)定性有密切關(guān)系，管尖不穩(wěn)定，力度要小，否則稍用力將會(huì)使管尖移位。第11頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四常用投照體位右冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)：右冠脈投射常選擇2-3個(gè)體位1）左前斜位（左前斜 LAO45度）觀察右冠脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉以遠(yuǎn)重疊；2）后前位頭位（左前頭 LAO8-20度+Cranial25度）觀察右冠脈中段、遠(yuǎn)段、后側(cè)支和后降支開(kāi)口及中遠(yuǎn)段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO30度）觀察右冠脈近段、中段和分支。第

10、12頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四常用投照體位第13頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Caudal30LMLCXLADOM第14頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30間隔支對(duì)角支第15頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Cranial 30LADLCX第16頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左冠狀動(dòng)脈 RAO Cranial支架置入處3.0*24mm第17頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，

11、10點(diǎn)30分，星期四左冠狀動(dòng)脈 RAO CaudalLCXOM1第18頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四右冠狀動(dòng)脈 LAO 45圓錐支PLVPDA右室支銳緣支房室結(jié)支80%狹窄部位第19頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四右冠狀動(dòng)脈 LAO 45圓錐支右室支PDAPLV支架置入處4.0*19mm第20頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四右冠狀動(dòng)脈 RAO 30PDAPLV1, 2右室支第21頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30第22頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日

12、，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈分段左前降支分三段：近段(LAD1)為左主干末即前降支起始段到第一對(duì)角支(D1)或間隔支發(fā)出處，中段(LAD2)為第一對(duì)角支發(fā)出處到前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角處，遠(yuǎn)段(LAD3)為前降支動(dòng)脈轉(zhuǎn)角以下部分；回旋支分兩段：近段(CX1)為從開(kāi)口到第一鈍緣支，遠(yuǎn)段(CX2)為第一鈍緣支發(fā)出處到回旋支動(dòng)脈終末；右冠狀動(dòng)脈(RCA)分三段：近段(RCA1)為右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口到第一個(gè)較大的右室支動(dòng)脈發(fā)出處或右冠狀動(dòng)脈的第一個(gè)彎曲部，中段(RCA2)為第一右室支發(fā)出處到銳緣支(AMB)發(fā)出處（恰好位于右冠狀動(dòng)脈的第二個(gè)彎曲部，右心室的銳角緣上），遠(yuǎn)段(RCA3)為銳緣支發(fā)出處到后降支。第23

13、頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈解剖和分段第24頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈解剖和分段第25頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈解剖和分段第26頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈病變分析1.狹窄 判斷方法三種：目測(cè)、定量冠脈測(cè)量、冠脈內(nèi)超聲。目測(cè)時(shí)直徑與面積的關(guān)系：狹窄50%、75%、90%；75%、95%、99%。第27頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈病變分析2血流判斷TIMI 0級(jí)：無(wú)灌流，即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流（造影

14、劑）充盈。TIMI級(jí)：微灌流，即造影劑通過(guò)閉塞部位，但在任一時(shí)刻都無(wú)通過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流。TIMI級(jí)：部分灌流，造影劑通過(guò)閉塞段并到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但其充盈速度與正常血管相比明顯減慢。TIMI級(jí)：完全灌流，前向血流充盈遠(yuǎn)端血管快速而完全。第28頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈病變分析3.瘤樣擴(kuò)張4.潰瘍5.鈣化6.夾層7.血栓8.氣栓9.痙攣10.肌橋11.側(cè)枝循環(huán)12.變異或畸形第29頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左主干局限性病變治療前治療后第30頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四開(kāi)口病變第31頁(yè)，共7

15、2頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四成角病變第32頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四潰瘍及偏心病變第33頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四迂曲病變第34頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四嚴(yán)重鈣化病變第35頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四血栓病變第36頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四夾層病變第37頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四SVG(大隱靜脈)病變第38頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四分叉病變第39頁(yè)，共7

16、2頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四肌橋第40頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四閉塞、側(cè)枝第41頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四瘤樣擴(kuò)張第42頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四右冠急性閉塞第43頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左心室造影做冠狀動(dòng)脈造影的同時(shí)常常需要行左室造影，了解左心功能，判斷心肌病變是否存在，為進(jìn)一步評(píng)價(jià)預(yù)后，指導(dǎo)治療提供準(zhǔn)確的依據(jù)。分段：右前斜30分5段：前基底段、前側(cè)壁、心尖部、下壁、后基底段 左前斜分2段：室間隔、后側(cè)壁。室壁運(yùn)動(dòng)分類(lèi)：減弱、消失、矛盾運(yùn)動(dòng)、

17、不同步運(yùn)動(dòng)。第44頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左室造影第45頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四左室造影第46頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥1.死亡 冠狀動(dòng)脈造影死亡是診斷性冠脈造影最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者發(fā)生率低于01。與造影死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：60歲、NYHA心功能級(jí)、LVEF30和左主干病變。其中左主干病變的死亡率最大，主要是造影導(dǎo)管直接損傷的結(jié)果。左主干病變即使僅僅是斑塊，在不知情時(shí)造影導(dǎo)管直接進(jìn)入極易損傷左主干，產(chǎn)生夾層或急性閉塞，導(dǎo)致心血管崩潰（cardiovascular

18、collapse）而死亡；在左主干嚴(yán)重狹窄時(shí)，導(dǎo)管極易嵌頓阻斷血流，注入的造影劑從冠脈內(nèi)排空困難，很易進(jìn)入廣泛心肌缺血低血壓更嚴(yán)重缺血心血管崩潰這一惡性循環(huán)，引發(fā)死亡。此外，在左主干極短或造影導(dǎo)管進(jìn)入過(guò)深的情況下，也極易造成LAD起始部的損傷或夾層（不管有無(wú)狹窄病變存在），導(dǎo)致死亡或AMI. 2.心力衰竭（PCWP25mmHg）伴左心功能?chē)?yán)重低下（LVEF30%）的患者冠脈造影時(shí)死亡危險(xiǎn)增加數(shù)倍。一方面造影劑可抑制心肌的收縮功能，也有擴(kuò)容作用，加上患者平臥位時(shí)回心血量增加，可使心衰加重甚至出現(xiàn)急性肺水腫。另一方面，心衰本身或伴電解質(zhì)平衡紊亂時(shí)可出現(xiàn)室速或室顫等嚴(yán)重心律失常，導(dǎo)致患者死亡。第47

19、頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥3. 心肌梗死 心肌梗死（MI）是診斷性冠脈造影少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率極低，約0.05%。原因主要是操作技術(shù)不當(dāng)，導(dǎo)管直接操作左主干和LAD近端至不斷夾層以及右冠狀動(dòng)脈武器夾層所致，還與冠脈嚴(yán)重多支病變和臨床不穩(wěn)定（如不穩(wěn)定型心絞痛）有關(guān)。4. 腦血管栓塞 腦卒中（stroke）是診斷性冠脈造影又一少見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為0.05%0.38%，主要是由于升主動(dòng)脈根部粥樣斑塊脫落、破裂、夾層等栓塞所致。栓塞部位大腦中動(dòng)脈占47.6%、大腦后動(dòng)脈占23.8%、大腦前動(dòng)脈9.6%。其中腔隙性腦梗死19%。臨床特點(diǎn)及易患因素：

20、高齡，大于70歲，尤其80歲以上的患者，女性約為男性的2.5倍，其他高危因素為糖尿病、高血壓、肥胖、左室EF低下、導(dǎo)管腔越大越高（8F7F6F）、SVG橋血管介入治療、PCI時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低血壓、預(yù)防或應(yīng)急性使用IABP。栓子來(lái)源于導(dǎo)管內(nèi)、大動(dòng)脈內(nèi)和心腔內(nèi)，甚至心臟瓣膜的表面。第48頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥5.主動(dòng)脈夾層 常見(jiàn)原因?yàn)橹鲃?dòng)脈自身病變包括粥樣彌漫硬化、中層彈力纖維囊性壞死、潰瘍等。在導(dǎo)管操作中，導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)尖端力量較大，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈開(kāi)口病變逆行撕裂；另外導(dǎo)管開(kāi)口部騎跨，頂壁、同軸性差時(shí)，推注造影劑過(guò)猛；在主動(dòng)脈內(nèi)無(wú)引導(dǎo)鋼絲

21、時(shí)粗暴進(jìn)行器械推送導(dǎo)致的主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。第49頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥6心律失常 （1）心室顫動(dòng)（Vf）：室顫是冠脈造影中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，大多數(shù)是在右冠造影時(shí)發(fā)生，其原因有：壓力嵌頓堵塞大冠脈或小分支的血流引起缺血、推注造影劑時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（3個(gè)心動(dòng)周期），量過(guò)多、RCA粗大或伴有嚴(yán)重病變使造影劑排出不暢，長(zhǎng)時(shí)間淤滯于冠脈內(nèi)、使用高滲離子造影劑。 （2）心室停搏：冠脈造影中出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩或心室率減慢較為常見(jiàn)，以右冠脈造影時(shí)居多，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)數(shù)秒的長(zhǎng)間歇，甚至停搏。其原因和Vf一樣與壓力嵌頓和推注造影劑量過(guò)多，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，和造影劑排出不暢有關(guān)，

22、此外，應(yīng)除外其他原因的竇性心動(dòng)過(guò)緩，如血管迷走反射（vasovagal reaction），并給予相應(yīng)處理。 （3）房顫或房撲：冠脈造影過(guò)程中出現(xiàn)房顫或房撲一般來(lái)說(shuō)與基礎(chǔ)心臟病本身有關(guān)。第50頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥 7穿刺部位血管并發(fā)癥 （1）股動(dòng)脈途徑：包括穿刺動(dòng)脈夾層、血栓形成或遠(yuǎn)端栓塞，下肢深靜脈血栓形成或急性肺動(dòng)脈栓塞，和穿刺部位出血、血腫、腹膜后出血或血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等，是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。多由于穿刺部位過(guò)高或過(guò)低、血管損傷、過(guò)度抗凝和壓迫止血不當(dāng)所致 . （2）橈動(dòng)脈途徑并發(fā)癥：出血、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺類(lèi)似于股動(dòng)脈但

23、發(fā)生率極低，并發(fā)癥為橈動(dòng)脈痙攣，橈動(dòng)脈閉塞；橈動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、腋動(dòng)脈破裂，無(wú)名動(dòng)脈破裂導(dǎo)致縱隔血腫，可以壓迫氣道引起呼吸困難甚至窒息；前臂擠壓綜合征發(fā)生率很低，但未及時(shí)減壓處理，可終身致殘。第51頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影并發(fā)癥8其他并發(fā)癥 （1）過(guò)敏反應(yīng)：冠脈造影過(guò)程中所使用的藥物均可能產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，包括局麻藥、造影劑、肝素和魚(yú)精蛋白。 （2）低血壓：冠脈造影后低血壓不少見(jiàn)，應(yīng)予以高度重視和積極處理。術(shù)后低血壓的原因有：低血容量。是術(shù)前因禁食水，入量不足，術(shù)中造影劑滲透性利尿和失血的結(jié)果；心排出量下降。與心肌缺血、瓣膜反流、心包壓塞和心律失常有關(guān)；

24、血管過(guò)分?jǐn)U張。見(jiàn)于血管迷走反應(yīng)、NTG或其他血管擴(kuò)張劑過(guò)量；急性肺栓塞。最重要的是應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管迷走反射、大量出血（如腹膜后血腫）、心包壓塞和急性肺栓塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。 血管迷走反射（vasovagal reaction）最為常見(jiàn)，約占35。表現(xiàn)為血壓降低（9060mmHg），心率進(jìn)行性減慢（80-70-60-50-40或以下）、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐。穿刺血管時(shí)發(fā)生與緊張有關(guān)；術(shù)后拔管時(shí)發(fā)生則與疼痛和血容量偏低有關(guān)。 急性肺栓塞作為冠脈造影后的并發(fā)癥可能不少見(jiàn)，但診斷不易，常常被誤診為心肌缺血或心肌梗死。典型的臨床表現(xiàn)是在冠脈造影第二天去除腹股溝區(qū)加壓包扎的繃帶后首次下床，

25、特別是入廁排便后突發(fā)心悸、氣短或暈厥，測(cè)血壓降低（后可升高），心率快，可有發(fā)紺。ECG可見(jiàn)典型，但是一過(guò)性的SIQT，或右束支傳導(dǎo)阻滯，特別是導(dǎo)S波出現(xiàn)或明顯加深，已提示有急性肺栓塞的存在。 （3）腎功能損害：腎功能損害是冠脈造影后又一較為常見(jiàn)的潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，伴有糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、血容量不足、已有腎功能損害以及正使用對(duì)腎功能有害藥物的患者。第52頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四造影劑腎病定義：造影劑腎?。–IN） 指的是使用造影劑引起的急性腎功能衰竭。通常于造影后48-72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，血肌酐上升25%-50%，或絕對(duì)值上升0.5mg/dl(44.2umol/L

26、)，呈非少尿型急性腎衰。血肌酐3-5天達(dá)高峰，一般多數(shù)患者7-10天可恢復(fù)正常。第53頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四發(fā)病機(jī)理腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變 造影劑進(jìn)入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動(dòng)速度減慢, 引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血,導(dǎo)致GFR的下降。腎小管的毒性損傷 對(duì)腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。第54頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四發(fā)病機(jī)理腎小管阻塞 造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管, 腎小管內(nèi)的水分99%被重吸收, 而造影劑變得特別黏稠, 最后形成栓子堵住腎小

27、管, 造成腎小管進(jìn)一步的損傷。氧自由基損傷 可以通過(guò)氧自由基對(duì)腎小管有直接毒性作用, 功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞。第55頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四防治避免腎毒性藥物氨基糖苷類(lèi)二性霉素B免疫抑制劑雙胍類(lèi)降糖藥ACEI/ARB第56頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四預(yù)防二甲雙胍 在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CIN時(shí)二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過(guò)來(lái)乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)致死率極高 為此國(guó)際上CIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48 h停用二甲雙胍。第57頁(yè)，共72頁(yè)，

28、2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四預(yù)防高血壓（冠心病 心衰）首選ACEI 藥理作用：1、降壓作用強(qiáng)且迅速2、延緩心室重構(gòu)3、降低尿蛋白，改善腎功能 不良反應(yīng)：咳嗽（不耐受） 造影時(shí)藥物排泄減慢藥物蓄積 血壓過(guò)度下降及急性腎衰第58頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四治療水化治療水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。對(duì)于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量試驗(yàn)表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。第59頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四水化治療造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿?？梢栽黾?/p>

29、腎血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況。同時(shí)能夠加快造影劑的排泄速度，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間，通過(guò)降低腎小管造影劑的濃度、減少其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用。同時(shí)水化治療有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型血栓的形成。第60頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四水化治療方法目前多數(shù)采用造影前后以1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴12-24小時(shí)生理鹽水，總液量2000-3000毫升為宜，保持尿量75-125ml/h，術(shù)后4小時(shí)尿量500-1000ml。應(yīng)個(gè)體化調(diào)整，尤其對(duì)于心腎功能不全的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。第61頁(yè)，共72頁(yè)，2

30、022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四治療N-乙酰半胱氨酸抗氧化劑作用：NAC的直接抗氧化作用. NAC可促進(jìn)谷胱甘肽合成. NAC可引起血管舒張作用.減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，清除自由基，中和腎血管收縮帶來(lái)的危害。文獻(xiàn)報(bào)道N-乙酰半胱氨酸+碳酸氫鈉能夠有效減少CIN的發(fā)生。第62頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前討論：手術(shù)相關(guān)人員參加術(shù)前討論。了解病情，確定是否為冠狀動(dòng)脈造影或PTCA和支架置入術(shù)的適應(yīng)癥。通過(guò)病史、體征、心電圖等檢查，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變部位、程度作出粗略估計(jì)，以利術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的問(wèn)題。全面了解病人造影前的周身狀況，如有

31、無(wú)貧血、離子紊亂、心衰等。初步制定PTCA和支架置入術(shù)的手術(shù)步驟和器械的選擇。確定手術(shù)順序和術(shù)者、第一助手、第二助手和巡臺(tái)護(hù)士。第63頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備二、冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前的相關(guān)檢查：血常規(guī)、血型，凝血四項(xiàng)，D-二聚體、尿常規(guī)、便常規(guī)和潛血。電解質(zhì)、腎功能、肝功能、血糖、血脂分析，如為ACS，需查心肌酶譜。必需查HBsAg、抗-HCV、抗-HIV。心電圖（包括靜息和發(fā)作時(shí)心電圖），胸部X線片（心臟遠(yuǎn)達(dá)片或胸部正側(cè)位片），心臟彩超。如需要可做Holter、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)等。術(shù)者、助手和管床醫(yī)生檢查患者雙側(cè)股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈

32、搏動(dòng)情況。第64頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備三、術(shù)前用藥和皮膚準(zhǔn)備術(shù)前控制心功能，穩(wěn)定血壓，糾正電解質(zhì)紊亂，控制心律失常，如懷疑存在冠狀動(dòng)脈痙攣，術(shù)前應(yīng)用鈣拮抗劑或硝酸鹽類(lèi)藥物。術(shù)前晚間應(yīng)用舒樂(lè)安定或多美康口服加強(qiáng)患者鎮(zhèn)靜。手術(shù)當(dāng)日予以安定10mg肌注或苯海拉明肌注。術(shù)前應(yīng)用造影劑（優(yōu)維顯370或典比樂(lè)370）行靜脈造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，具體做法：a.建立靜脈通道。b.測(cè)量血壓和心率。c.予以造影劑1ml靜脈注射，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)15-20分鐘，觀察有無(wú)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、聲音嘶啞、血壓和心率變化等。造影劑過(guò)敏試驗(yàn)陰性后進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備：a.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺：進(jìn)行

33、雙側(cè)腹股溝區(qū)和會(huì)陰部備皮。b.經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺：進(jìn)行雙側(cè)腕部、雙側(cè)腹股溝區(qū)和會(huì)陰部備皮。PTCA和支架置入術(shù)前2-3天患者需口服阿司匹林0.3 Qd，至少在術(shù)前6小時(shí)服用波立維300mg。術(shù)前根據(jù)具體情況決定是否需要禁食水。第65頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前準(zhǔn)備患者術(shù)前談話和簽署手術(shù)同意書(shū)管床醫(yī)師和術(shù)者向患者及其家屬交待病情，說(shuō)明進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的目的和手術(shù)經(jīng)過(guò)，打消患者顧慮。與患者或家屬簽署手術(shù)同意書(shū)。通知責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訓(xùn)練，如臥位排尿、配合吸氣、咳嗽等。管床醫(yī)師填寫(xiě)申請(qǐng)單和患者資料。管床醫(yī)師下術(shù)前醫(yī)囑：今日上午在局部浸潤(rùn)麻醉下行冠狀動(dòng)脈造影

34、和左心室造影術(shù)靜脈造影劑過(guò)敏試驗(yàn)（ ）優(yōu)維顯370 1ml iv st0.9%生理鹽水 100ml vd st雙側(cè)腹股溝區(qū)和會(huì)陰部備皮第66頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后處理一、拔除動(dòng)脈鞘管的時(shí)間選擇普通冠狀動(dòng)脈造影一般術(shù)中僅應(yīng)用15003000u肝素，術(shù)后可立即拔除鞘管。PTCA和支架術(shù)中應(yīng)用肝素較多，一般在10000u肝素以上，可在應(yīng)用最后一次肝素后4-6小時(shí)拔除鞘管?；蛟贏PTT降至術(shù)前的1.5倍以?xún)?nèi)，可拔除鞘管。經(jīng)穿刺股動(dòng)脈進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后患者需平臥12小時(shí)，PTCA和支架術(shù)后患者需平臥16-24小時(shí)。經(jīng)穿刺橈動(dòng)脈進(jìn)行的PCI術(shù)無(wú)需臥床。第67頁(yè)，共72頁(yè)，2022年，5月20日，10點(diǎn)30分，星期四冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后處理二、拔除動(dòng)脈鞘管及壓迫止血的方法一般冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可立即拔除鞘管，無(wú)需局部注射麻醉劑。PCI術(shù)后在4-6小時(shí)拔除鞘管，需在穿刺局部皮下注射1-2利多卡因，以防止因局部疼痛引起迷走神經(jīng)反射所致血壓下降