2022年醫(yī)學(xué)專題-NSAID與胃腸道損傷

1、非甾體類抗炎藥相關(guān)性胃十二指腸損害的預(yù)防(yfng)與治療第一頁，共五十四頁。1NSAID在臨床(ln chun)廣泛應(yīng)用肌肉-骨骼疼痛風(fēng)濕性疾病(jbng)感冒、頭痛心、腦血管病（預(yù)防）大腸癌（預(yù)防）第二頁，共五十四頁。2NSAIDs的臨床(ln chun)應(yīng)用世界上最常用的藥物17,000,000美國人(7%)每日使用(shyng)NSAID藥物副反應(yīng)占住院總數(shù)5%-7%, 而NSAID占其中的30%Pirmohamed M, et al. BMJ 2004; 329:15-9Gabriel SE; et at. Ann Intern Med 1991 ;115:787-96第三頁，共五十

2、四頁。3NSAID的副反應(yīng)胃腸道粘膜(zhn m)腎臟心血管系統(tǒng)肝其他: 過敏、肺第四頁，共五十四頁。4NSAID可引起胃腸道黏膜(ninm)損害上消化道小腸 大腸食管炎 潰瘍 潰瘍粘膜下出血點 狹窄 狹窄糜爛 隔膜(gm) 憩室出血或穿孔潰瘍(胃十二指腸) 腸病 膠原性結(jié)腸炎?出血(胃十二指腸) IBD復(fù)發(fā)穿孔第五頁，共五十四頁。5第六頁，共五十四頁。6死亡(swng)人數(shù)Singh G and Ramey D. Jrheum, 1998, 25 (suppl), 8-16美國NSAIDs相關(guān)胃腸黏膜損傷而死亡人數(shù)(rn sh)每年達16,500子宮頸腫瘤(zhngli)哮喘惡 性黑素瘤NS

3、AIDs胃腸道損傷白血病糖尿病AIDS第七頁，共五十四頁。7COX2抑制劑的問世降低了NSAID相關(guān)性不良(bling)事件了嗎?相對胃腸道副反應(yīng)減少, 但絕對數(shù)卻上升老年人NSAID的使用率由14%上升至19.8%NSAID引起(ynq)的出血住院率由15.4/萬人上升至17/萬人Mamdani M, et al. BMJ 2004;328:1415-6第八頁，共五十四頁。8中山一院NSAIDs使用者胃腸粘膜(zhn m)損傷發(fā)生率118例內(nèi)鏡下粘膜正常62 （53%）胃十二指腸(sh rzhchng)損傷56 （47%） 潰瘍16 （14%）球部7胃6 復(fù)合3 糜爛40（33%）球部6胃3

4、0復(fù)合4第九頁，共五十四頁。9癥狀例數(shù)黏膜損傷(snshng)（%）潰瘍糜爛有癥狀6631（47）1120無癥狀 52 28（54）523總計 11856自主(zzh)癥狀與內(nèi)鏡下粘膜損傷的關(guān)系NSAID相關(guān)性胃腸黏膜損傷與癥狀(zhngzhung)不相關(guān)第十頁，共五十四頁。10NSAID引起的胃十二指腸(sh rzhchng)損害疾病相對(xingdu)危險度（OR）PU（GUDU）34出血3.09穿孔5.93死亡（并發(fā)癥相關(guān)）7.62 Sung et al. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: G58-68 Larkal et al. J Clin Gast

5、roenterol 1989; 11: 158-62 Graham et al. Ann Intern Med 1993; 119: 257-62 Hawkey. Gastroenterol 2000; 119: 521-35第十一頁，共五十四頁。11NSAID與潰瘍(kuyng)出血潰瘍出血組 無并發(fā)癥潰瘍組* 中山一院胃鏡檢查連續(xù)病例(bngl)潰瘍出血患者與性別、年齡匹配的無并發(fā)癥潰瘍患者比較（p0.05Chan FK, et al N Engl J Med 2002;347:2104-10第十八頁，共五十四頁。18特異性COX-2抑制劑安全(nqun)嗎?222例病人(bngrn)在觀

6、察期末行內(nèi)鏡檢查Chan FK, et al. Gastroenterology 2004; 127:1038-43第十九頁，共五十四頁。19塞來昔布：對老年人胃粘膜的影響(yngxing)研究對象及分組：年齡(ninlng)66歲加拿大老年人，服用 非選擇性NSAIDs：5,391例 雙氯芬酸米索前列醇：5,087例 羅非昔布：14,583例 塞來昔布：18,908例 對照組:隨機選擇沒有服用NSAIDs者100,000例Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9研究(ynji)二第二十頁，共五十四頁。20塞來昔布：上消化道出血(ch xi)的危險性與對照組

7、相似時間(shjin)（天）住院(zh yun)患者 (%)00.050.100.150.200.250.300.35060120180240295比率（95% CI）安慰劑組1.0羅非昔布1.9（）西樂葆1.0（）雙氯芬酸+米索前列醇3.0（1.7-5.6 ）傳統(tǒng)NSAIDs4.0（）在服用處方NSAIDs藥物的老年人中，因上消化道出血入院的風(fēng)險估計值（調(diào)整后）Mamdani M, et al. BMJ 2002; 325: 624-9研究二天第二十一頁，共五十四頁。21NSAID胃腸道黏膜損傷(snshng)的機制直接作用胃內(nèi)酸性環(huán)境,非離子化NSAID直接吸收至黏膜上皮細胞內(nèi)(中性),

8、離子化后導(dǎo)致?lián)p傷間接(jin ji)損傷抑制環(huán)氧合酶, 導(dǎo)致前列腺素合成下降NO及TGF參與NSAID的黏膜損傷第二十二頁，共五十四頁。22NSAID損害的局部(jb)作用 胃內(nèi)pHDU 多發(fā)性 較大 無痛性不少患者以潰瘍(kuyng)出血或穿孔為首發(fā)癥狀第二十五頁，共五十四頁。25女，63歲，骨性關(guān)節(jié)炎，服用麥洛昔康2周，無任何消化道不適。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)(fxin)胃多發(fā)性潰瘍、球部潰瘍第二十六頁，共五十四頁。26男，61歲，痛風(fēng)5年，一直服用布洛芬，其間2次出現(xiàn)黑便。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)(fxin)球部潰瘍伴血管裸露，給予內(nèi)鏡下止血夾治療第二十七頁，共五十四頁。27男，25歲，強直性脊柱炎，服用麥洛昔康

9、2月，無任何(rnh)消化道不適。內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)DU第二十八頁，共五十四頁。28NSAID相關(guān)(xinggun)性潰瘍的治療第二十九頁，共五十四頁。29NSAID潰瘍(kuyng)的治療 如可以停用NSAID H2RA、PPI常規(guī)治療 如不能停用NSAID 首選PPI常量或倍量，療程(liochng)4-8周 H2RA常量分2次服，療程延長 檢測Hp，陽性者應(yīng)根除Hp 治愈后如不能停用NASID，常規(guī)抑酸劑維持 治療第三十頁，共五十四頁。30Treatment of NSAID-associated gastric ulcer:effect of stopping or continuing NS

10、AIDAll patients on ranitidine 150mg bid Cumulative healing rate(%)719510054* 63 79NSAID stopped(n=47)NSAID continued(n=37)Weeks of treatment * P=0.004* P=0.001Lancaster Smith et al. 1991; 32:252第三十一頁，共五十四頁。31PPI與H2RA對NSAID相關(guān)(xinggun)潰瘍的療效比較第三十二頁，共五十四頁。32PPI與Misoprostol對NSAID相關(guān)潰瘍(kuyng)的療效比較第三十三頁，共五十

11、四頁。33NSAID潰瘍(kuyng)的治療PPI vs 硫糖鋁=98Porro B, et al. APT 1998;12:35第三十四頁，共五十四頁。34NSAID相關(guān)潰瘍(kuyng)的預(yù)防第三十五頁，共五十四頁。35NSAID胃腸道損傷危險(wixin)因素(美國胃腸病學(xué)會共識意見)曾有胃腸道不良事件史(潰瘍、出血)4-5倍年齡超過60歲5-6倍大劑量(jling)(超過常規(guī)劑量2倍)10倍同時使用糖皮質(zhì)激素4-5倍同時使用抗凝劑10-15倍同時存在以上兩種因素,GI毒性明顯增加Am J Gastroenterol 1998;93:2037-46第三十六頁，共五十四頁。36什么情況需要

12、(xyo)采取預(yù)防措施?NSAID潰瘍發(fā)生的高危因素 有消化性潰瘍病史 高齡患者（60y） NSAID與阿斯匹林同用 NSAID與皮質(zhì)類固醇或抗凝劑同用 有嚴(yán)重(ynzhng)伴隨病第三十七頁，共五十四頁。37NSAID潰瘍(kuyng)的預(yù)防對有高危因素患者必須(bx)采取預(yù)防措施 盡可能選擇副反應(yīng)少NSAID、有效最小劑量 PPI、H2RA、胃黏膜保護劑？ 有潰瘍病史者常規(guī)根除HpFeldman M. Uptodate 2005第三十八頁，共五十四頁。38H2RA預(yù)防(yfng)NSAID潰瘍的RCT研究285例長期NSAID使用者隨機(su j)分為3組, 24周后內(nèi)鏡檢查Jaha AS

13、, et al. N Eng J Med 1994;30:1435-9H2RA預(yù)防NSAID潰瘍(kuyng)用藥劑量比常規(guī)劑量大潰瘍發(fā)生率第三十九頁，共五十四頁。39PPI預(yù)防阿斯匹靈引起(ynq)的潰瘍并發(fā)癥123例潰瘍病人先行HP根除療法, 然后給予阿斯匹靈100mg/d,隨訪(su fn)12個月,終點是出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥Lai KC, et al. N Eng J Med 2002:346:2033-8第四十頁，共五十四頁。40PPI預(yù)防(yfng)NSAID潰瘍的RCT研究537例NSAID長期(chngq)使用者隨機分為3組, 并在4、8、12周行胃鏡檢查喜克潰組因腹瀉等副反應(yīng)而撤藥

14、比其他兩組多Graham DY, et al Arch Intern Med 2002;162:169-75第四十一頁，共五十四頁。41NSAID相關(guān)性GI損傷的預(yù)防112篇文章的系統(tǒng)(xtng)回顧藥物RR95% CI降低(jingd)后果PPI0.090.02-0.47癥狀性潰瘍Misoprostol0.570.36-0.91嚴(yán)重并發(fā)癥0.360.20-0.67癥狀性潰瘍選擇性COX20.410.26-0.65癥狀性潰瘍特異性COX20.490.38-0.62癥狀性潰瘍0.550.38-0.80嚴(yán)重并發(fā)癥H2RA無效除H2RA外,均可明顯降低內(nèi)鏡潰瘍的發(fā)生率Hooper L, et al.

15、 BMJ 2004; 329:948第四十二頁，共五十四頁。42胃黏膜保護劑在預(yù)防NSAID相關(guān)潰瘍(kuyng)的作用第四十三頁，共五十四頁。43替普瑞酮（施維舒）治療(zhlio)的患者40003500300025002000150010005000患者(hunzh)數(shù)替普瑞酮治療(zhlio)的RA和OA患者數(shù)(1991 - 1999)919293949596979899年第四十四頁，共五十四頁。3.53.02.52.01.51.00.50(%)919297989993949596年替普瑞酮組與對照組比較(bjio)潰瘍發(fā)生率 (1991 - 1999)*替普瑞酮治療(zhlio)組非替

16、普瑞酮組* p0.05, * p0.01(Fishers 直接(zhji)概率法第四十五頁，共五十四頁。幽門(yumn)螺桿菌與NSAIDs在潰瘍發(fā)病中的作用第四十六頁，共五十四頁。46HP與NSAID的關(guān)系(gun x)獨立的致潰瘍因素共同存在是否(sh fu)有協(xié)同致病作用?NSAID使用者HP陽性是否需要根除?第四十七頁，共五十四頁。47HP與NSAID對胃腸黏膜損傷(snshng)的研究100例HP陽性的關(guān)節(jié)炎病人(bngrn),無潰瘍病史，隨機分為HP根除組與安慰劑對照組,用diclofenac 100mg qd 六個月Chan FK, et al. Lancet 2002;359:

17、9-13第四十八頁，共五十四頁。48HP與NSAID的關(guān)系(gun x)660例HP陽性的關(guān)節(jié)炎病人的RCT研究, 基礎(chǔ)(jch)用藥為diclofenac 50mg bid 5周p: placeboo: omeprazoleLaben J et al. Gut 2002;51:329-35第四十九頁，共五十四頁。49HP與NSAID的關(guān)系(gun x)25個薈萃分析的結(jié)論(jiln)單獨HP或NSAID潰瘍可能性增加20倍HP + NSAID潰瘍可能性增加61倍單獨HP或NSAID出血危險性增加1.8及4.9倍HP + NSAID出血危險性增加6倍Huang JQ, et al. Lance

18、t 2002;359:14-22第五十頁，共五十四頁。50Hp與NSAIDHp與NSAID是引起潰瘍的兩個獨立因素兩個因素同時存在潰瘍危險性明顯增加 計劃長期使用(shyng)NSAID者，應(yīng)根除Hp 有潰瘍病史者，必須根除Hp，然后給予抑酸劑預(yù)防用藥 Hp陽性的NSAID潰瘍，必須根除Hp第五十一頁，共五十四頁。51HP根除(gnch)指證HP陽性必須支持不明確PU早期胃癌術(shù)后 MALT淋巴瘤 明顯異常慢性胃炎 計劃長期使用NSAID 部分FD GERD 胃癌家族史 病人強烈要求治療(zhlio) 胃腸道外疾病 中華(Zhnghu)內(nèi)科雜志，2004第五十二頁，共五十四頁。52小結(jié)(xioji)NSAID胃腸道損傷的概況(gikung)低劑量阿斯匹林的胃腸道黏膜