冠心病麻醉處理若干問題

1、關(guān)于冠心病麻醉處理的若干問題第1頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 冠心病人的麻醉前用藥第2頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人入室呈瞌睡狀，無焦慮、緊張，表情淡漠，對周圍的一切均漠不關(guān)心心率慢于70bpm，血壓較在病房時(shí)低5%10%無胸痛、胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀第3頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四麻醉前用藥處方：適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率、血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系，投入適量的阻滯藥和/或鈣通道阻滯藥第4頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四阻滯藥、鈣通道阻滯

2、藥的選擇原則勞力性心絞痛應(yīng)以阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者，應(yīng)加大阻滯藥的藥量血壓偏高者，可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作，應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主第5頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則心絞痛發(fā)作時(shí)伴隨的循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心率增快，應(yīng)加大阻滯藥的用量如有血壓升高，可增加鈣通道阻滯藥的用量第6頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四阻滯藥、鈣通道阻滯藥的選擇原則手術(shù)模式，在CPB下完成手術(shù)還是off-pump off-pump下手術(shù)，加大阻滯藥的用量術(shù)畢常規(guī)回I

3、CU機(jī)械通氣還是術(shù)畢氣管拔管 術(shù)畢氣管拔管，應(yīng)加大阻滯藥和鈣通道阻滯藥的用量第7頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四阻滯藥、鈣通道阻滯藥的注意事項(xiàng)術(shù)前心功能差、高度依賴交感張力維持心排血量、心臟擴(kuò)大、合并室壁瘤、LVEF低、不能耐受心率減慢的病人，阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭，應(yīng)謹(jǐn)慎使用阻滯藥和鈣通道阻滯藥第8頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 阻滯藥的藥物選擇美托洛爾為脂溶性，個(gè)體生物利用度差異顯著阿替洛爾為水溶性，半衰期長于美托洛爾第9頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 鈣通道阻滯藥的藥物選擇 尼菲地平不適于

4、單獨(dú)作麻醉前用藥 地爾硫卓為首選藥物，但應(yīng)注意劑量個(gè)體化 第10頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病人圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理第11頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血第12頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四避免增加心肌氧需（氧耗的因素：心肌氧耗的影響因素：心肌收縮力心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率第13頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四圍術(shù)期心肌氧需增加，常由于血壓升高和/或心率增快心率增快：增加心肌氧耗舒張時(shí)間縮短，冠脈血流下降影響心肌血

5、流的自動(dòng)調(diào)節(jié)圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定，避免心率增快（體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機(jī)和術(shù)后心率不超過90bpm），有利于心肌氧的供需平衡第14頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四動(dòng)脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用。 血壓升高增加氧耗，冠脈灌注壓力增加改善心肌血供。血壓的劇烈波動(dòng)對心肌氧供耗平衡不利，圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定第15頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四左心每搏排血量與左心舒張末期容量（LVEDV）密切相關(guān)LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明顯增加心肌的氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP（1418mmHg）外，一般病人LVE

6、DP不宜超過12mmHg（合并瓣膜病變者除外）第16頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四術(shù)前心功能好的病人，應(yīng)適度地抑制心肌的收縮力，尤其對左主干、冠狀動(dòng)脈病變廣泛者外科手術(shù)刺激必然要激活交感反應(yīng)，麻醉難以完全避免；強(qiáng)烈的刺激可伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化使心肌缺血，不要以單一麻醉控制血流動(dòng)力學(xué)，可給予抗心絞痛藥（阻滯藥、鈣通道阻滯藥）保護(hù)心肌第17頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 避免減少心肌氧供心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠狀動(dòng)脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈的灌注壓及心室的舒張時(shí)間冠心病病人自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚(yáng)，圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持較高

7、水平，合并高血壓者更應(yīng)如此第18頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四Poisseuille公式：冠脈血流Q=r4P/8L（r半徑，P驅(qū)動(dòng)壓，L管長，黏度）冠脈口徑的舒縮，以r的4次方的幅度影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣至關(guān)重要第19頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到血壓的變化（升高或降低不應(yīng)超過術(shù)前數(shù)值的20MAPPCWP55mmHgMAP和心率的比值1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降第20頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四維持

8、足夠的動(dòng)脈血氧含量 及良好的組織攝氧條件心肌的氧供與動(dòng)脈血液的氧含量密切相關(guān)動(dòng)脈血中的氧能否向心肌組織充分釋放，與血中2，3DPG的含量、pH及PaCO2有關(guān)第21頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四應(yīng)用正性肌力藥的指征PCWP16mmHg，MAP70mmHg或收縮壓90mmHg，CI2.2 Lminm2，SvO265 第22頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四血管擴(kuò)張藥、阻滯藥、鈣通道阻滯藥 圍術(shù)期硝酸甘油治療的指征：動(dòng)脈壓超過基礎(chǔ)壓20PCWP16mmHgPCWP波形上A和V波20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1

9、mm區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性左或右室功能失常冠狀動(dòng)脈痙攣第23頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 阻滯藥艾絲洛爾在心功能中度減弱時(shí)也安全有效美托洛爾消除半衰期為3.7h，須注意蓄積作用阻滯藥對：高度依賴交感張力或快速心率來維持心排血量者能促發(fā)心力衰竭嚴(yán)重竇房結(jié)功能不全者能導(dǎo)致竇性停搏第24頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 鈣通道阻滯藥尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣，尼卡地平效果最好術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時(shí)伴心率增快，可選用地爾硫卓 第25頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 圍

10、術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測和處理第26頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 心電圖監(jiān)測 以5導(dǎo)聯(lián)線的監(jiān)測較好V5監(jiān)測對心肌缺血檢出的成功率可達(dá)75導(dǎo)聯(lián)CS5即將左上肢（LA）的電極移植于V5的位置可全部監(jiān)測到左心缺血時(shí)ST段的變化5個(gè)導(dǎo)聯(lián)線，CS5V4R（胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處）可100監(jiān)測到左右心缺血時(shí)的ST段改變第27頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)“ J”點(diǎn)后6080ms處ST水平段或降支段下降0.1mV為準(zhǔn)“ ST段自動(dòng)分析監(jiān)測系統(tǒng)”可追蹤ST段的變化趨勢，ST段抬高或降低均加在一起，繪制出ST段位移變化圖

11、，位移越多表明缺血越重第28頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 最常見的缺血誘因低血壓【（收縮壓=90mmHg或MAP=65mmHg），冠脈灌注壓80bpm)、高前負(fù)荷（PCWP15mmHg、CVP10mmHg）。冠狀竇血氧飽和度是非常敏感的監(jiān)測心肌缺血的指標(biāo)第29頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心肌缺血Weiner：PCWP的升高先于心電圖的變化和心絞痛的發(fā)作Kaplan和Well：PCWP升高先于ECG的變化Haggmark：PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，心肌缺血Kaplan：出現(xiàn)異常AC波

12、大于16mmHg或V波大于20mmHg，心內(nèi)膜下缺血第30頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四Van Daele比較PCWP監(jiān)測與ECG和TEE監(jiān)測TEE顯示心肌缺血，10出現(xiàn)PCWP升高大部分ECG顯示心肌缺血，PCWP變化不明顯如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高，仍應(yīng)警惕心肌缺血的可能性第31頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四食道超聲心動(dòng)圖（TEE）監(jiān)測心肌缺血心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損及SWMA完全阻斷冠脈血運(yùn)后1015s，節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱（hypokinesia），520min后組織學(xué)發(fā)生變化，30min后TEE可見缺血區(qū)心肌無運(yùn)動(dòng)（ak

13、inesia），60min后心肌出現(xiàn)不可逆性壞死，TEE可見反向運(yùn)動(dòng)（dyskinesia）第32頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四PTCA病人，球囊擴(kuò)張使血流減少50，TEE可見節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱心電圖ST段變化在冠脈血流減少2080時(shí)比SWMA晚出現(xiàn)10min，血流減少80時(shí)晚出現(xiàn)2min，血流為0時(shí)晚出現(xiàn)15s，TEE監(jiān)測心肌缺血是當(dāng)前極受推崇的方法TEE可監(jiān)測心室充盈壓、心輸出量、心臟容積等 第33頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 圍術(shù)期心肌缺血的治療圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動(dòng)力學(xué)因素引起，首先提升心肌灌注壓，減慢心率心

14、肌缺血由冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣所致，首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血，但對心肌缺血無預(yù)防作用，也無預(yù)防冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣的作用第34頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四圍術(shù)期心律失常第35頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 圍術(shù)期心律失常冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過速，麻醉中易于發(fā)生室顫術(shù)前房性期外收縮，術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫，術(shù)前心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓第36頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四圍術(shù)期心律失常處理的原則：嚴(yán)防僅治療心電圖而

15、忽略病人及心律失常所引起的問題處理時(shí)要考慮麻醉、通氣的影響藥物治療心律失常之前，必需排除這些因素決定治療方案之前，須認(rèn)識(shí)心律失常對血流動(dòng)力學(xué)的影響第37頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四左室功能失常，難以耐受心率變化，過緩心率減少心排血量心動(dòng)過速可適當(dāng)增加心排量，但心肌氧需的增加卻難以耐受。另心動(dòng)過速減少心室充盈時(shí)間，每搏量降低心肌缺血時(shí)心房收縮可達(dá)每搏量的35，喪失則心臟失代償對心功能差者避免過分的交感興奮，過分的交感興奮明顯加重心肌缺血，易出現(xiàn)惡性心律失常第38頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四冠心病人圍術(shù)期快速性心律失常對阻滯藥反應(yīng)良好消除

16、可能引起心律失常的原因之后，竇性心動(dòng)過速用阻滯藥治療。效果不佳，可謹(jǐn)慎靜注新斯的明。但由于冠狀動(dòng)脈張力的周期性變化，清晨不宜使用新斯的明第39頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四室性心律失常如與心肌缺血有關(guān)，應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療，心肌缺血未改善之前，抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動(dòng)力時(shí)心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗，阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過速緩慢心率時(shí)期外收縮可能具有逸搏性質(zhì)，應(yīng)首先提升心率第40頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四術(shù)中新發(fā)生的房顫由于對血流動(dòng)力學(xué)的劇烈影響（嚴(yán)重低血壓）須即刻治療，首選措施為電擊去顫

17、。不宜一味用藥物治療，喪失救治機(jī)會(huì)鎂鹽、胺碘酮、阻滯藥對防治房顫可能有效阻滯藥、鈣通道阻滯藥可抑制圍術(shù)期刺激狀態(tài)下心肌收縮力的增強(qiáng)，但不應(yīng)抑制靜息、非刺激狀態(tài)下的心肌收縮力，尤其對心功能差者 第41頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 血管麻痹綜合征（vasoplegic syndrome）血管麻痹綜合征定義 術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正常或增高的心輸出量，全身血管阻力、右心充盈壓、肺毛嵌壓降低，心動(dòng)過速，補(bǔ)充液體后癥狀無改善或改善不明顯的一組綜合征第42頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四 血管麻痹綜合征臨床表現(xiàn)特點(diǎn)較長時(shí)間的體外循環(huán)癥狀出現(xiàn)較早，往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)即有肢體末端毛細(xì)血管充盈正常，氧飽和度正常，但有少尿和低血壓現(xiàn)象大量補(bǔ)充液體也不足以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)第43頁，共46頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)29分，星期四需要數(shù)