醫(yī)療費(fèi)用信息審核規(guī)則課件

1、醫(yī)療費(fèi)用信息審核規(guī)則醫(yī)療費(fèi)用信息審核規(guī)則醫(yī)療費(fèi)用信息審核規(guī)則佛山社保2016年1月正式啟用監(jiān)管系統(tǒng)2020/11/142醫(yī)療費(fèi)用信息審核規(guī)則醫(yī)療費(fèi)用信息審核規(guī)則醫(yī)療費(fèi)用信息審核規(guī)則佛山社保2016年1月正式啟用監(jiān)管系統(tǒng)2020/11/142佛山社保2016年1月正式啟用監(jiān)管系統(tǒng)2020/11/142審核規(guī)則分類(lèi)一、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則二、 臨床規(guī)則三、統(tǒng)計(jì)規(guī)則2020/11/143審核規(guī)則分類(lèi)一、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則2020/11/143一、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則1、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄2、限定醫(yī)院類(lèi)型級(jí)別3、限定性別審核4、限兒童違反報(bào)銷(xiāo)規(guī)則(和臨床相關(guān))5、超限定頻次6、康復(fù)項(xiàng)目審核7、違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥違反報(bào)銷(xiāo)規(guī)則（和

2、臨床相關(guān)）8、超限定報(bào)銷(xiāo)總額9、超限定價(jià)格10、診斷合理性審核11、支付比例異常審核（新增）12、次要手術(shù)收費(fèi)合理性審核（新增）2020/11/144一、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則1、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄2020/11/144報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則限定性別【規(guī)則描述】 對(duì)于有性別使用特點(diǎn)的藥品、檢查項(xiàng)目或診療項(xiàng)目的合理使用，進(jìn)行審核【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】藥品、檢查項(xiàng)目或診療項(xiàng)目對(duì)于性別的臨床常規(guī)使用特點(diǎn)或臨床常識(shí)例如：限于婦科檢查的項(xiàng)目，出現(xiàn)男性使用。2020/11/145報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則限定性別2020/11/1452020/11/1462020/11/146報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則限兒童【規(guī)則描述】對(duì)僅限兒童使用的藥品、檢查項(xiàng)目

3、或診療項(xiàng)目進(jìn)行審核【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄、佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格案例：266904，女、77歲，(安蘇萌)注射用重組人生長(zhǎng)激素，是限兒童原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥和工傷保險(xiǎn).2020/11/147報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則限兒童2020/11/147報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則超限定頻次【規(guī)則描述】審核診療項(xiàng)目在一定時(shí)間區(qū)間內(nèi)的使用頻次是否合規(guī)【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法、佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格例：205384，入院10月23日，出院10月.25日，住院共2天，二級(jí)護(hù)理（限定每日1次，8元/日），共收了24元，多收了8

4、元。2020/11/148報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則超限定頻次2020/11/148報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則違反限定適應(yīng)癥（條件）用藥【規(guī)則描述】對(duì)有適應(yīng)癥或使用條件限定的藥品進(jìn)行審核【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄 “備注”欄中對(duì)部分藥品的限定支付范圍，是指符合限定支付所規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在支付費(fèi)用前，應(yīng)核查相關(guān)證據(jù)。251728、234180、266432等，使用了果糖無(wú)搶救記錄，限制性用藥有說(shuō)明：（果糖是限因胰島素抵抗無(wú)法使用葡萄糖的搶救患者)257235：注射用胸腺肽a1（限乙肝、腫瘤及其他免疫功能缺損或抑

5、制的患者）。2020/11/149報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則違反限定適應(yīng)癥（條件）用藥2020/11/報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則超限定報(bào)銷(xiāo)總額【規(guī)則描述】審核有總額報(bào)銷(xiāo)限定的項(xiàng)目是否超標(biāo)【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格例如：吸痰護(hù)理,超限定報(bào)銷(xiāo)總額一天收費(fèi)最高不得超過(guò)48元. 259348,2015-06-27至2015-07-04,住院共7天，應(yīng)收336元；共收了678元，多收了294元（按8天計(jì)算）2020/11/1410報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則超限定報(bào)銷(xiāo)總額2020/11/1410報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則超限定價(jià)格【規(guī)則描述】審核診療項(xiàng)目是否超過(guò)醫(yī)保限定的報(bào)銷(xiāo)價(jià)格或最高定價(jià)【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】佛山市基本醫(yī)療保

6、險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法、佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格例如：頸胸腰椎固定系統(tǒng)限于19000元/套，人工晶體限于2000元/只。2020/11/1411報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則超限定價(jià)格2020/11/1411報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則支付比例異常審核【規(guī)則描述】對(duì)超出常規(guī)支付比例的單據(jù)進(jìn)行審核【規(guī)則提示信息】惡性腫瘤、心腦疾病手術(shù)治療以及肝、腎和骨髓移植住院的職工（居民）參保人，在二（三）級(jí)醫(yī)院的支付比例不超過(guò)XX%審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】佛山市居民住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法和佛山市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法258938、257295、.惡性腫瘤，報(bào)銷(xiāo)比例應(yīng)提高10%2020/11/1412報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則支付比例

7、異常審核2020/11/1412報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則次要手術(shù)收費(fèi)合理性審核【規(guī)則描述】對(duì)由相同切口但存在兩種或以上手術(shù)的單據(jù)進(jìn)行審核【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】佛山市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格【規(guī)則提示信息】經(jīng)（胸腔、腹腔、顱腔）同一切口的兩種或以上手術(shù)，次要手術(shù)的收費(fèi)不得高于政府指導(dǎo)價(jià)的50%268089:一天內(nèi)進(jìn)行了兩次手術(shù)（二進(jìn)宮），以出院一次性審核出現(xiàn)了按主要手術(shù)100%收費(fèi)，以為多收50%，（以后以每天審核），這種情況是可以申訴。266277：手術(shù)醫(yī)囑開(kāi)臂叢麻醉，麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)的需要使用了臂叢十頸叢麻醉，但術(shù)后無(wú)記錄有頸叢麻醉，認(rèn)為多收。（麻醉單和收費(fèi)單都有記錄，但電腦上查閱吾到。2020/11

8、/1413報(bào)銷(xiāo)規(guī)則報(bào)銷(xiāo)規(guī)則次要手術(shù)收費(fèi)合理性審核2020/11/14參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱常見(jiàn)問(wèn)題1、出入院時(shí)間錯(cuò)誤2、出院超限量帶藥，和出院帶檢查。3、重復(fù)收費(fèi)，多收費(fèi)（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定；靜脈留置針護(hù)理，吸氧4、有檢查項(xiàng)目收費(fèi)，無(wú)檢查報(bào)告單。（個(gè)別病人出院時(shí)忙了停醫(yī)囑，實(shí)是多收病人費(fèi)用）。5、對(duì)碼錯(cuò)誤：（西藥、中藥、材料、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目等）6、住院病人出現(xiàn)有門(mén)診收費(fèi)，如小門(mén)診拆線(xiàn)。7、病歷無(wú)身份證復(fù)印件。2020/11/1414參保人現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算查閱常見(jiàn)問(wèn)題1、出入院時(shí)間錯(cuò)誤2020/12020/11/14152020/11/14152020/11/14162020/11/1416二

9、、臨床規(guī)則1、非常規(guī)診療用藥(臨床)2、超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目(臨床)3、非常規(guī)診療項(xiàng)目(臨床)4、用藥安全審核(臨床)2020/11/1417二、臨床規(guī)則1、非常規(guī)診療用藥(臨床)2020/11/14統(tǒng)計(jì)規(guī)則1、不合理入院2、住院費(fèi)用異常3、住院天數(shù)異常2020/11/1418統(tǒng)計(jì)規(guī)則1、不合理入院2020/11/1418統(tǒng)計(jì)規(guī)則不合理入院規(guī)則名稱(chēng)】不合理入院【規(guī)則描述】審核達(dá)不到入院標(biāo)準(zhǔn)，而采用住院治療的可疑單據(jù)【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】篩查該次住院費(fèi)用低于2000元（包含特殊的手術(shù)的單據(jù)不審核），且本次住院中出現(xiàn)以下情況之一的可疑單據(jù)：自入院開(kāi)始連續(xù)3 天（含）只有檢查無(wú)治療和藥品自入院開(kāi)始連續(xù)2天（含

10、）只有物理治療無(wú)藥物治療自入院開(kāi)始連續(xù)2天（含）只有藥物治療沒(méi)有檢查 當(dāng)次住院費(fèi)用中藥費(fèi)占比大于85%當(dāng)次住院費(fèi)用中檢查費(fèi)占比大于70%當(dāng)次住院費(fèi)用中治療費(fèi)占比大于70%住院天數(shù)低于3天2020/11/1419統(tǒng)計(jì)規(guī)則不合理入院規(guī)則名稱(chēng)】不合理入院2020/11/14統(tǒng)計(jì)規(guī)則住院費(fèi)用異?！疽?guī)則名稱(chēng)】住院費(fèi)用異?！疽?guī)則描述】對(duì)住院報(bào)銷(xiāo)的日均醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核【審核依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)】根據(jù)臨床的統(tǒng)計(jì)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，參考本地區(qū)的實(shí)際數(shù)據(jù)，按疾病病種編碼設(shè)定不同疾病的臨床常規(guī)日均醫(yī)療費(fèi)用區(qū)間值，對(duì)于其中日均費(fèi)用過(guò)高的異常單據(jù)進(jìn)行提示?！緦徍私Y(jié)果類(lèi)型】可疑違規(guī)【規(guī)則提示信息】*疾病臨床常規(guī)日均費(fèi)用為*元，本次住院日均費(fèi)用為*元2020/11/1420統(tǒng)計(jì)規(guī)則住院費(fèi)用異?！疽?guī)則名稱(chēng)】住院費(fèi)用異常2020/11醫(yī)保專(zhuān)管員的工作要求（1）擔(dān)負(fù)職責(zé)，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)