卒中合并房顫抗凝治療策略課件

1、卒中合并房顫抗凝治療策略2015-05-25卒中合并房顫抗凝治療策略前言 AF是缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AF的5倍；而且，陣發(fā)性AF與持續(xù)性或永久性AF導(dǎo)致卒中的風(fēng)險(xiǎn)基本相似。前言 AF是缺血性卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因篩查當(dāng)患者具備以下任意一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)高度考慮心源性卒中的可能：1.起病急驟、高齡、卒中嚴(yán)重者（年齡 70歲，NIHSS評(píng)分10分）；2.不同動(dòng)脈分布區(qū)栓塞，包括空間多發(fā)和時(shí)間多發(fā)；3.梗死主要位于皮層或皮層下豆紋動(dòng)脈區(qū)大灶梗死；4.其他系統(tǒng)性栓塞征象（腎臟、脾臟）5.大腦中動(dòng)脈高密度征；6.閉塞大血管快速再通；對(duì)高度疑似者，應(yīng)考慮陣發(fā)性AF可能。應(yīng)詳細(xì)詢

2、問(wèn)病史及體格檢查，行常規(guī)心電圖、連續(xù)心電監(jiān)測(cè)及24小時(shí)或延長(zhǎng)的動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。篩查當(dāng)患者具備以下任意一點(diǎn)時(shí)，應(yīng)高度考慮心源性卒中的可能：STAF5分，診斷AF的敏感性為89%，特異性為88%。STAF5分，診斷AF的敏感性為89%，特異性為88%。LADS4分，診斷AF的敏感性為85.5%，特異性為53.1%。LADS4分，診斷AF的敏感性為85.5%，特異性為53.二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防卒中合并房顫抗凝治療策略課件現(xiàn)狀 華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64，全因死亡率顯著降低26。但是，華法林在中國(guó)的使用率非常低，在房顫患者中不超過(guò)10。導(dǎo)致華法林在臨床中治療率較低的原因包括：治療窗

3、窄、劑量變異性大、與其他藥物及食物相互作用、需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等。但是，更重要的原因是臨床醫(yī)生往往高估了華法林的出血危險(xiǎn)，而對(duì)華法林抗凝作用的重要性認(rèn)識(shí)不足。 而在應(yīng)用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），或 INR 保持在無(wú)效的低水平（1.3-1.5）?，F(xiàn)狀 華法林可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64，全卒中合并房顫抗凝治療策略課件華法林的藥理作用機(jī)制 凝血因子、X需經(jīng)過(guò)-羧化后才能具有生物活性，而這一過(guò)程需要維生素K參與。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過(guò)抑制維生素K及其2，3-環(huán)氧化物(維生素K環(huán)氧化物)的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用。華法林的藥理作用機(jī)制 凝血因子、X華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及

4、藥代學(xué) 華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90 min后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期3642 h，在血液循環(huán)中與血漿蛋白(主要是白蛋白)結(jié)合，在肝臟中兩種異構(gòu)體通過(guò)不同途徑代謝。 華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué) 華法林經(jīng)胃腸道卒中合并房顫抗凝治療策略課件卒中合并房顫抗凝治療策略課件卒中合并房顫抗凝治療策略課件卒中合并房顫抗凝治療策略課件卒中合并房顫抗凝治療策略課件影響藥效的因素藥物的相互影響（一）消膽胺等藥物通過(guò)減少華法林胃腸道吸收、干擾其代謝清除影響藥效學(xué)。催眠藥、利福平、灰黃素可以提高肝內(nèi)酶類(lèi)活性，加快華法林代謝。 雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量

5、增加。 保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲異惡唑能抑制S-華法林異構(gòu)體代謝清除（S-華法林異構(gòu)體比R-華法林異構(gòu)體抗凝效率高5倍，因此臨床上抑制S-華法林異構(gòu)體的代謝尤為重要）。與之相反西米替丁和奧美拉唑能抑制R-華法林異構(gòu)體代謝清除，適當(dāng)延長(zhǎng)PT。胺碘酮對(duì)S-和R-華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用。影響藥效的因素藥物的相互影響（一）消膽胺等藥物通過(guò)減少華影響藥效的因素藥物的相互影響（一）有些藥物通過(guò)抑制維生素K依賴凝血因子合成、加快清除，或干擾其它凝血途徑增強(qiáng)華法林的抗凝作用。如：二代、三代頭孢菌素、甲狀腺素、每天1.5g的水楊酸和對(duì)乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾體類(lèi)抗炎藥和

6、高劑量盤(pán)尼西林，能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血。這些藥物中阿司匹林最重要，因?yàn)樗鼜V泛應(yīng)用于臨床且作用時(shí)間長(zhǎng)。紅霉素和一些促蛋白合成甾類(lèi)加強(qiáng)華法林抗凝作用的機(jī)制不清。食物中維生素K攝入不足時(shí)，磺胺和廣譜抗菌素能加強(qiáng)華法林的抗凝作用，機(jī)制可能與腸道正常菌落清除有關(guān)。影響藥效的因素藥物的相互影響（一）有些藥物通過(guò)抑制維生素影響藥效的因素飲食接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感。維生素K主要來(lái)自植物中的葉綠醌，葉綠醌在植物中廣泛存在，它能通過(guò)華法林非敏感途徑生成KH2，抵消華法林的抗凝作用。富含維生素k的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚(yú)肝油、海藻類(lèi)、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中

7、維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。 影響藥效的因素飲食接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食影響藥效的因素疾病狀態(tài)肝功能異常（包括心源性肝損害）凝血因子合成減少，華法林作用加強(qiáng)。發(fā)熱、甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)華法林作用增強(qiáng)。腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 。影響藥效的因素疾病狀態(tài)卒中合并房顫抗凝治療策略課件卒中合并房顫抗凝治療策略課件卒中合并房顫抗凝治療策略課件卒中合并房顫抗凝治療策略課件INR異常時(shí)處理INR異常時(shí)處理禁忌證 下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口

8、腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓160/100 mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。禁忌證 下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療： 出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 抗凝治療可增加患者出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中 HAS-BLED 評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡(jiǎn)便可靠的方案。評(píng)分為 02 分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分3 分時(shí)提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)增高。 出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估 抗凝治療可增加患者出血卒中合并房顫抗凝治療策略課件說(shuō)明高血壓系指收

9、縮壓160 mm Hg；腎功能異常系指長(zhǎng)期透析或腎移植或血清肌酐200 mol/L 者；肝功能異常指慢性肝?。ɡ绺斡不┗蚓哂懈喂δ苊黠@受損的生化證據(jù)（膽紅素高于正常上限的 2 倍，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶高于正常上限的 3 倍等）；藥物是指同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物、非甾體類(lèi)抗炎藥物、皮質(zhì)激素等增強(qiáng)華法林作用的藥物。說(shuō)明高血壓系指收縮壓160 mm Hg； 需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也增高，這些患者接受抗凝治療的靜獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2 評(píng)分2 分）仍應(yīng)進(jìn)行抗凝藥物治療，而不應(yīng)將 HAS-BLED 評(píng)分增高視為抗凝治療禁

10、忌證。對(duì)于此類(lèi)患者應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，并需進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。華法林治療的初始劑量宜更低（1.0mg/d-1.5mg/d），對(duì)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)頻度亦應(yīng)增加。啟動(dòng)華法林治療時(shí)或調(diào)整劑量期間需要每 1-2 日檢測(cè) INR，INR 達(dá)標(biāo)后每 2 周檢測(cè) 1 次。 需要指出的是，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞卒中合并房顫抗凝治療策略課件新型抗凝藥物 新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。目前正在研發(fā)或已經(jīng)上市的新型抗凝藥物主要包括直接凝血酶抑制劑、Xa 因子抑制劑、IX 因子抑制劑、組織因子抑制劑以及新型維生素 K 拮抗劑，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接 Xa 因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。新型口服抗凝藥物治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，更便于患者長(zhǎng)期治療。新型抗凝藥物 新型抗凝藥物可特異性阻急性缺血性卒中 迄今關(guān)于缺血性卒中急性期抗栓治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性