心外科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（高齡孕婦突發(fā)急性主動(dòng)脈夾層分離）

1、 心外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2022年度）單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日案例分析：一例高齡孕婦突發(fā)急性主動(dòng)脈夾層分離近日，*醫(yī)院心外科主任、博士生導(dǎo)師*教授在*副教授及其研究生*的協(xié)助下，與產(chǎn)科密切合作，成功地為一罕見高齡孕婦突發(fā)急性主動(dòng)脈夾層分離（DeBakey 型）患者實(shí)施了主動(dòng)脈瓣成形、升主動(dòng)脈置換以及全主動(dòng)脈弓三分支支架植入術(shù)。目前，母子平安，患者已康復(fù)，痊愈出院。該高齡孕婦因突發(fā)胸痛來(lái)到醫(yī)院產(chǎn)科就診，子宮超聲顯示：晚期妊娠、單胎、頭位。主動(dòng)脈超聲以及CT顯示：主動(dòng)脈夾層分離，破口位于升主動(dòng)脈，分離范圍向遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)展至腹主動(dòng)

2、脈遠(yuǎn)端，累計(jì)腎動(dòng)脈。產(chǎn)科緊急請(qǐng)心外科主任*教授會(huì)診，*教授綜合分析病人病情，診斷為“急性主動(dòng)脈夾層分離（DeBakey 型）”。所謂主動(dòng)脈夾層是指循環(huán)血流經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，進(jìn)入管壁中層內(nèi)，將管壁各層結(jié)構(gòu)分離開，形成主動(dòng)脈瘤。該病預(yù)后十分兇險(xiǎn)，尤其是內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈者，若不治療，24小時(shí)內(nèi)存活率不到50%，70%-75%的患者于1周內(nèi)死亡，3個(gè)月內(nèi)死亡率高達(dá)90%；并且可能隨時(shí)突發(fā)主動(dòng)脈夾層破裂造成不可控制地出血。結(jié)合該患者已為36周妊娠的高齡孕婦，*教授認(rèn)為應(yīng)該立即對(duì)該患者行搶救性手術(shù)，一定要搶在夾層動(dòng)脈瘤破裂之前對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)手術(shù)干預(yù)。*教授帶領(lǐng)全科醫(yī)生認(rèn)真討論了治療方案。*教授認(rèn)為術(shù)中全

3、麻狀態(tài)下，一定會(huì)對(duì)腹中胎兒造成危險(xiǎn)，最終胎死腹中，所以必須先把胎兒取出來(lái)，但是一旦取出胎兒，由于心外科手術(shù)全身肝素后全身血液呈低凝狀態(tài)會(huì)造成患者子宮不可控制地出血。于是決定先由心外科做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備工作，再由產(chǎn)科行“子宮下段剖腹產(chǎn)、子宮全切術(shù)”，最后由*教授主刀行“主動(dòng)脈瓣成形、升主動(dòng)脈置換以及全主動(dòng)脈弓三分支支架植入術(shù)”。術(shù)中先取人造血管與腋動(dòng)脈行端側(cè)吻合。打開心包后，心包內(nèi)積有大量的陳舊性血液，說(shuō)明夾層已有破裂，如果再晚些，母子性命將難保。按照制訂好的手術(shù)方案，先行子宮下段剖腹產(chǎn)、子宮全切術(shù)。取出的嬰兒（女，重2390克，外觀無(wú)畸形并且健康），切除的子宮外觀無(wú)異常。然后，行心外手術(shù)。在術(shù)

4、中探查主動(dòng)脈瓣為三葉，主動(dòng)脈瓣上方主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，全周夾層分離，僅少許內(nèi)膜相連；專家組首先修復(fù)主動(dòng)脈根部，主動(dòng)脈瓣三個(gè)交接分別用纖細(xì)的縫合線懸吊成形，主動(dòng)脈內(nèi)外加滌綸條，連續(xù)水平縫合閉合已經(jīng)分離的夾層。此時(shí)停體外循環(huán)，阻斷無(wú)名動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)，行順行腦灌注，保護(hù)大腦，*教授和*副教授移去了主動(dòng)脈阻斷鉗，向上切開升主動(dòng)脈及弓部達(dá)無(wú)名動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈全周夾層分離已達(dá)三大分支，但其內(nèi)膜完整，未探及破口，弓降部?jī)?nèi)膜也未探及破口，*教授順利將一全主動(dòng)脈弓覆膜支架順利植入弓降部，并且將人造血管分別與主動(dòng)脈壁及支架和主動(dòng)脈根部吻合。手術(shù)歷時(shí)近10個(gè)小時(shí)，患者術(shù)后恢復(fù)順利，胸痛等癥狀消失。多次復(fù)查心臟及大血管超聲和CT均觀察到升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓血流通暢，手術(shù)取得圓滿成功。據(jù)*教授介紹，目前傳統(tǒng)的“急性主動(dòng)脈夾層分離（DeBakey 型）”手術(shù)治療方法耗時(shí)長(zhǎng)，術(shù)中出現(xiàn)難點(diǎn)問(wèn)題很多，停循環(huán)后各吻合口廣泛地出血更增加了患者在臺(tái)上的時(shí)間，尤其是高齡晚期妊娠患者，更是極大地增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。*醫(yī)院心外科專家組為高齡孕婦突發(fā)主動(dòng)脈夾層（型）行主動(dòng)脈瓣成形、升主動(dòng)脈置換以及全主動(dòng)脈弓三分支支架植入術(shù)的新術(shù)