品管圈活動在婦科護(hù)理不良事件管理中運(yùn)用課件

1、品管圈活動在婦科護(hù)理不良事件管理中運(yùn)用品管圈活動在婦科護(hù)理不良事件管理中運(yùn)用品管圈活動在婦科護(hù)理不良事件管理中運(yùn)用案例分析案例1 醫(yī)囑開鹽水2毫升+布地奈德40毫克霧化吸入一日三次，護(hù)士執(zhí)行時給予布地奈德20毫克吸入。案例2 同病房有25床吐爾遜娜依.買買提和28床吐爾遜娜依.艾山，醫(yī)生給25床開具三金片一盒口服，護(hù)士發(fā)給28床吐爾遜娜依，及時發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果。案例3 +19床張麗，醫(yī)囑開歐寧一支皮下注射，護(hù)士誤將翰寧認(rèn)為歐寧，給患者注射。品管圈活動在婦科護(hù)理不良事件管理中運(yùn)用品管圈活動在婦科護(hù)理不案例分析案例1 醫(yī)囑開鹽水2毫升+布地奈德40毫克霧化吸入一日三次，護(hù)士執(zhí)行時給予布地奈德2

2、0毫克吸入。案例2 同病房有25床吐爾遜娜依.買買提和28床吐爾遜娜依.艾山，醫(yī)生給25床開具三金片一盒口服，護(hù)士發(fā)給28床吐爾遜娜依，及時發(fā)現(xiàn)，未造成不良后果。案例3 +19床張麗，醫(yī)囑開歐寧一支皮下注射，護(hù)士誤將翰寧認(rèn)為歐寧，給患者注射。案例分析案例1 以上為我科2021上半年度發(fā)生的局部不良事件。確定主題 “三查七對不嚴(yán)格導(dǎo)致的護(hù)理不良事件 一、圈的介紹1、圈的組成圈名：360衛(wèi)士圈360衛(wèi)士圈的組成圈名：360衛(wèi)士圈成立日期：2013年6月30日成員：5人平均年齡：28.67歲圈長：賈秋輔導(dǎo)員：郭健所屬單位：新疆自治區(qū)人民醫(yī)院婦科圈員：賈秋、陳燕、尤衛(wèi)容、熱依汗古麗、馬麗莎主要工作：“

3、三查七對”不嚴(yán)格引發(fā)的護(hù)理不良事件活動時期：2013年6月-2013年12月希望護(hù)士像360平安衛(wèi)士一樣保護(hù)患者，使患者免受傷害！圈徽一、圈的介紹1、圈的組成圈名：360衛(wèi)士圈成立日期：2013擬定活動計劃 QCC活動計劃表 （見表）月份周期2013年6月2013年7月2013年8月2013年9月2013年10月2013年11月2013年12月活動項目1234123412341234123412341234負(fù)責(zé)人選出圈徽和 圈名馬麗莎1、主題選定陳燕2、活動計劃擬定賈秋3、現(xiàn)狀把握尤衛(wèi)容4、目標(biāo)設(shè)定尤衛(wèi)容5、解析熱依汗6、對策擬定陳燕7、對策實施與檢討馬麗莎8、效果確認(rèn)賈秋9、標(biāo)準(zhǔn)化賈秋10、

4、檢討與 改進(jìn)熱依汗注：方案進(jìn)度 實際進(jìn)度-PDCA擬定活動計劃月份周期2013年6月2013年7月2013年8會議進(jìn)展中地點(diǎn)：婦科A區(qū)醫(yī)生辦公室時間：2021年6月會議進(jìn)展中明確護(hù)理問題現(xiàn)狀 “三查七對不嚴(yán)格導(dǎo)致護(hù)理不良事件發(fā)生 明確護(hù)理問題現(xiàn)狀 原因分析護(hù)士因素環(huán)境因素藥物因素患者因素工作流程不正確PDA使用不標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任護(hù)士宣教不到位工作時間長，形成定向思維聽似、看似、易混淆藥物光線不佳工作繁忙程度同名患者居住同一病室語言溝通障礙患者陪護(hù)及探視人員較多護(hù)士責(zé)任心低原因分析護(hù)士因素環(huán)境因素藥物因素患者因素工作流程不正確PDA1、護(hù)士因素2、藥物因素4、患者因素3、環(huán)境因素原 因1、護(hù)士因素2、藥

5、物因素4、患者因素3、環(huán)境因素原 因護(hù)理不良事件評分表編號“查對”不嚴(yán)格導(dǎo)致護(hù)理不良事件圈員打分情況總分備注魚骨圖中要因魚骨圖中小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員91護(hù)士因素護(hù)士責(zé)任心差233231612PDA使用不規(guī)范1221193工作流程不正確23333161 4責(zé)任護(hù)士宣教不到位221221245形成定式思維22121106藥物因素聽似看似易混淆藥物122231247環(huán)境因素光線不佳323121338同名患者在同一病室12213109工作繁忙程度2233315210患者因素語言溝通障礙2222211511患者自主活動22332152注：重要3分，一般2分，不重要1

6、分：根據(jù)“80/20”原則選擇5項護(hù)理不良事件評分表編號“查對”不嚴(yán)格導(dǎo)致護(hù)理不良事件圈員打分改進(jìn)措施1、護(hù)士方面2、藥物方面3、環(huán)境方面4、患者方面改進(jìn)措施1、護(hù)士方面改進(jìn)措施護(hù)士方面1、利用多種形式加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)責(zé)任心教育2、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作流程，正確使用PDA，核查患者身份，督導(dǎo)護(hù)理核心制度落實3、落實責(zé)任包干，全人全程護(hù)理到位4、注重護(hù)士素質(zhì)提高，防止工作定向思維5、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)安康宣教改進(jìn)措施護(hù)士方面1、利用多種形式加強(qiáng)培訓(xùn)，加強(qiáng)責(zé)任心教育改進(jìn)措施藥物因素1、將聽似、看似、易混淆藥品分開區(qū)域放置2、將科室常見聽似、看似、易混淆藥品制作比對圖片或比對卡放置在護(hù)士站醒目位置，并將其納入新護(hù)士

7、、實習(xí)進(jìn)修生入科培訓(xùn)中。3、將此類藥物信息反響科護(hù)士長護(hù)理部，請護(hù)理部定期與相關(guān)部門溝通。改進(jìn)措施藥物因素1、將聽似、看似、易混淆藥品分開區(qū)域放置改進(jìn)措施環(huán)境方面1、將同名同姓患者分開病房安置2、及時維修燈管，保持病區(qū)光線充足3、護(hù)理人力管理合理搭配，彈性排班改進(jìn)措施環(huán)境方面1、將同名同姓患者分開病房安置改進(jìn)措施患者方面1、加強(qiáng)對患者的宣教，對患者實施個性化的安康指導(dǎo)，鼓勵患者主動參與。2、對語言溝通障礙患者，責(zé)任護(hù)士主動學(xué)習(xí)常用維語，進(jìn)展溝通。必要時請少數(shù)名族護(hù)士、醫(yī)生當(dāng)翻譯，確保信息溝通正確。3、做好患者家屬陪護(hù)管理，保持病區(qū)安靜，防止影響護(hù)士工作。改進(jìn)措施患者方面1、加強(qiáng)對患者的宣教，對

8、患者實施個性化的措施落實1、護(hù)士培訓(xùn)、督導(dǎo)陳燕2、藥品比對卡馬麗莎3、病區(qū)管理尤衛(wèi)容4、學(xué)習(xí)維語熱依汗古麗措施落實1、護(hù)士培訓(xùn)、督導(dǎo)陳燕 期間由360衛(wèi)士圈成員監(jiān)視，以月為單位計算時間，統(tǒng)計全月不良事件，并找出由于查對不嚴(yán)格導(dǎo)致護(hù)理不良事件例數(shù)，原因由當(dāng)事人填寫，不予懲罰，把握檢查過程中存在的問題，及時調(diào)整和糾正，便于護(hù)理不良事件管理持續(xù)改進(jìn)。 期間由360衛(wèi)士圈成員監(jiān)視，以月為單位計算時間，統(tǒng)形成建立標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書形成建立標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書 表2 護(hù)理不良事件問題改善前、改善后預(yù)期數(shù)據(jù)比較項目改善前改善中改善后日期2013年1-6月2013年6-9月2013年10-12月護(hù)理不良事件9例“查對”引發(fā)護(hù)理不良事件3例患者滿意度（每月平均）95%效果確認(rèn) 通過將品管圈管理模式在護(hù)理不良事件管理中運(yùn)用，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理行為更平安、更有序，患者平安得到保障。 表2 護(hù)理不良事件問題改善前1、團(tuán)隊活動 2、基層為主3、自主參與4、改善不限范圍5、活用QCC手法 啟 迪6、自我成長