墜床跌倒處置報告制度流程壓瘡預防護理措施課件

1、墜床跌倒處置報告制度流程壓瘡預防護理措施墜床跌倒處置報告制度流程壓瘡預防護理措施墜床跌倒處置報告制度流程壓瘡預防護理措施 跌倒/墜床的防范與評估目的 防范與減少患者跌倒、墜床及其他意外事件發(fā)生，保障患者診療過程安全，減少意外發(fā)生。2墜床跌倒處置報告制度流程壓瘡預防護理措施墜床跌倒處置報告制度 跌倒/墜床的防范與評估目的 防范與減少患者跌倒、墜床及其他意外事件發(fā)生，保障患者診療過程安全，減少意外發(fā)生。2 跌倒/墜床的防范與評估目的2防范患者跌倒/墜床的防范措施1、一般措施：加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)并滿足患者需要。固定好床、輪椅、便椅的輪子；幫助患者選擇合適的運動方式；指導患者正確用藥，告知用藥后的反應

2、。2、環(huán)境預防：提供足夠燈光、將物品置于患者易取處、保持病房地面清潔干燥、清除病房及床旁走道障礙物，加床護欄。3防范患者跌倒/墜床的防范措施1、一般措施：加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)3、健康教育：著合適的鞋及衣褲、患者活動時有人陪伴、指導床上使用便器方法、指導患者漸進下床。對高危墜床及跌倒患者，護士完成相應的預防措施，給予住院病人安全告知書并讓患者或家屬簽字認可。43、健康教育：著合適的鞋及衣褲、患者活動時有人陪伴、指導床上4、預防墜床或跌倒保護性措施的內(nèi)容包括：（1）評估5分的病人活動時必須有人陪伴；有意識不清并躁動不安的患者，應加床檔，并有家屬陪伴（2）對于極度躁動的患者，可應用約束帶實施保護性約束

3、，但要注意動作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。（3）在床上活動的患者，囑其活動時要小心，做力所能及的事情，如有需要可以讓護士幫助。54、預防墜床或跌倒保護性措施的內(nèi)容包括：5（4）當患者感頭暈、不適等，應臥床休息（5）當需要任何協(xié)助而無家屬在旁，請立即呼叫護士（6）發(fā)現(xiàn)地面有水漬，請告訴工作人員，并避免在有水漬處行走，以防不慎跌倒；（7）物品盡量收于柜內(nèi)，以保持走道寬敞；（8）床邊護欄支起時請勿翻越；必要時醫(yī)護人員要實施適當?shù)纳眢w約束；6（4）當患者感頭暈、不適等，應臥床休息6預防墜床或跌倒保護性措施 （9）避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的衣褲；（10）當患者在行走中出現(xiàn)頭暈，應

4、及時扶物站立或蹲下，以防跌倒。7預防墜床或跌倒保護性措施 （9）避免穿大小不合適的鞋及長短不 患者墜床/跌倒報告、處置制度1、患者入院后按要求進行相應評估，對達到高危評分的患者做好告知、床旁警示及采取各項防范措施。2、一旦患者不慎墜床或跌倒時，護士應立刻到患者身邊，通知醫(yī)生一起查看病人情況，配合醫(yī)生采取必要的急救措施，及時通知護士長。8 患者墜床/跌倒報告、處置制度1、患者入院后按要求進行相應3、護士長根據(jù)病人情況組織人力采取應急處理，安撫病人，并查找、分析造成事件的原因，對工作中、住院環(huán)境中的安全隱患進行整改。4、召開護士會，通報事件發(fā)生及處置經(jīng)過，制定整改措施，上報科護士長。5、科護士長督

5、查整改情況，上報護理部。93、護士長根據(jù)病人情況組織人力采取應急處理，安撫病人，并查找壓瘡的預防措施一、保護皮膚，避免局部長期受壓：建立翻身卡，鼓勵和協(xié)助患者Q2h翻身；保護骨隆突處和支持身體空隙處；避免患者翻身、搬運時拖、拉、推，防止皮膚損傷；對長期臥床患者，床頭抬高30，以減少剪切力的發(fā)生，對使用石膏、夾板、牽引的患者襯墊應平整、松軟。10壓瘡的預防措施一、保護皮膚，避免局部長期受壓：建立翻身卡，鼓二、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激：及時清除患者尿液、糞便、汗液等機體排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清潔皮膚，保持床單位整潔、干燥、平整。三、促進皮膚血液循環(huán)：可采用溫水浴和適當按摩，

6、應避免對骨骼隆起處皮膚和 已發(fā)紅皮膚按摩，以免加重皮膚損傷11二、保持患者皮膚清潔、避免局部刺激：及時清除患者尿液、糞便、四、改善機體營養(yǎng)狀況：對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白飲食，必要時協(xié)助胃腸外營養(yǎng)。五、健康教育對家屬和患者開展壓瘡預防宣教，提高患者依從行為。六、對于高危壓瘡的患者，進行壓瘡的評估，按要求應實施壓瘡傳報、登記、追訪等工作。12四、改善機體營養(yǎng)狀況：對病情允許的患者，鼓勵其攝入高蛋白飲食壓瘡的診療與護理規(guī)范一、護理評估1 、期壓瘡 局部皮膚血流受阻，出現(xiàn)紅、仲、熱、痛、麻 、木、硬結，指壓后不退色的紅斑，若連續(xù)受壓后當壓力除后可出現(xiàn)局部反應性毛細血管充血，但是15min后消

7、退，不應判為期壓瘡。13壓瘡的診療與護理規(guī)范一、護理評估132 期壓瘡 表皮真皮部分剝離，損傷未穿透真皮，表現(xiàn)為完 整或破裂的水泡，基底潮濕粉紅或粉紅色的擦傷創(chuàng)面。此期的水泡皮較薄，皰液以淡黃色漿液常見。如果泡皮厚，皰液為暗紅色紫色則深于期?；壮拾导t色、紫紅色紅白相間均說明基底的血液循環(huán)障礙，局部損害大于期壓瘡142 期壓瘡 表皮真皮部分剝離，損傷未穿透真皮，表現(xiàn)為完3 期壓瘡 表皮、真皮完全受損，深達皮下組織，但未及肌肉、骨骼，基底無痛感。在身體不同部位其深度也不同，耳部、枕部、踝部、脛前、足部由于無脂肪包裹，期壓瘡可能很表淺。而脂肪厚的部位如臀部則可能非常深仍不見肌肉、骨骼。153 期壓

8、瘡 表皮、真皮完全受損，深達皮下組織，但未及4 期壓瘡 穿透皮下組織、筋膜、深達肌肉、骨頭，可有黑色或黃色腐肉、黑且硬的黑痂、壞死組織，傷口常常伴有潛行、竇道、腔隙，基底無痛感。脛前、足部、由于無脂肪包裹，常常即使?jié)儽頊\也會累及肌肉、肌腱，也應判為期壓瘡。164 期壓瘡 穿透皮下組織、筋膜、深達肌肉、骨頭，可有黑5 可疑深部組織受損期 局部組織完整但出現(xiàn)顏色改變，呈紫色、紅褐色，與周圍比較，可有疼痛、硬結、發(fā)熱、冰涼。也可表現(xiàn)為紫色或褐色的水皰，水皰的厚度與受損程度呈正比。175 可疑深部組織受損期 局部組織完整但出現(xiàn)顏色改變，呈紫二、護理措施 局部治療為主，輔以全身治療18二、護理措施 1

9、8局部治療護理期 去除危險因素 避免褥瘡的進展 減壓（全身和局部）、翻身、側臥30度、使用氣墊床、墊枕，保持床單元的清潔、干燥、平整、無碎屑、無異物（電極線、針頭、各種小帽等），避免剪切力、摩擦力，身體、肢體處于功能舒適體位，對發(fā)紅皮膚不進行局部按摩。使用新型敷料（透明膜、水膠體、賽膚潤等）19局部治療護理19期 保護創(chuàng)面 預防感染 繼續(xù)期護理，其次保護受損皮膚，避免破潰。小水皰防破裂，紗布保護，讓其自行吸收，大水皰無菌操作下用注射器抽出皰內(nèi)滲液，不剪去皰皮，無菌紗布加壓包扎。已破潰消毒創(chuàng)面后包扎。也可使用新型敷料（水膠體、泡沫敷料等）20期 保護創(chuàng)面 預防感染 繼續(xù)期護理，其次保護受損皮膚 控制感染 去除壞死組織和促進肉芽組織生長 繼續(xù)期護理，可進行去除壞死組織和腐肉的小清創(chuàng)，傷口護理。也可使用自動清創(chuàng)的新型敷料。21 控制感染 去除壞死組織和促進肉芽組織生長 繼續(xù)期 控制感染 去除壞死組織和促進肉芽組織生長繼續(xù)期護理，外科會診，外科的清創(chuàng)去除黑痂、壞死組織腐肉，術口護理。22 控制感染 去除壞死組織和促進肉芽組織生長繼續(xù)期護理，可疑深部組織受損期 充分觀察、評估，引起重視，根據(jù)評估結果、情況進行相應的護理。無法分期 徹底的清創(chuàng)，充分觀察、評估，按期褥瘡進行傷口護理 23可疑深部組織受損期 充分觀察、評估，引