小兒神經(jīng)外科麻醉課件

1、小兒神經(jīng)外科麻醉鄢建勤小兒神經(jīng)外科麻醉鄢建勤小兒神經(jīng)外科麻醉鄢建勤小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；小兒顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率高； 15歲以下顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤的4050%小兒顱內(nèi)腫瘤病變部位的特殊性。 幕下占多數(shù)，四腦室、小腦蚓部、小腦半球2020/12/192由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見(jiàn)! 謝謝小兒神經(jīng)外科麻醉鄢建勤小兒神經(jīng)外科麻醉鄢建勤小兒神經(jīng)小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；小兒顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率高； 15歲以下顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤的4050%小兒顱內(nèi)腫瘤病變部位的特殊性。 幕下占多數(shù)，四腦室、小腦蚓部、小腦半球2020/

2、12/192小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖和神經(jīng)生理的特殊性；2020/12/192一、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備二、術(shù)中管理三、臨床決策四、總結(jié)2020/12/193一、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備2020/12/193一、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)完善實(shí)驗(yàn)室檢查適度的鎮(zhèn)靜 口服或靜注咪唑安定； 巴比妥類(lèi)；（誘發(fā)癲癇）2020/12/194一、術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備了解病史和神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)2020/12/192020/12/1952020/12/1952020/12/1962020/12/196二、術(shù)中管理麻醉誘導(dǎo)氣道管理麻醉維持靜脈通路麻醉監(jiān)測(cè)體位術(shù)后管理2020/12/197二、術(shù)中管理麻醉誘導(dǎo)2020/12/1971.麻醉誘

3、導(dǎo)SEV/N2O非去極化肌松藥?kù)o脈通道已經(jīng)建立：鎮(zhèn)靜/催眠藥 硫噴妥鈉 5-8mg/kg丙泊酚 3-5mg/kg吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)：快誘導(dǎo)，硫噴妥鈉/丙泊酚；立即使用肌松藥，琥珀膽堿/羅庫(kù)溴銨2020/12/1981.麻醉誘導(dǎo)SEV/N2O非去極化肌松藥?kù)o脈通道已經(jīng)建立：鎮(zhèn)2.氣道管理小兒氣道生理解剖特點(diǎn) 漏斗形、短體位與氣道 導(dǎo)管位置改變、打折、 壓迫2020/12/1992.氣道管理小兒氣道生理解剖特點(diǎn)2020/12/1993.麻醉維持麻醉藥品的選擇已經(jīng)被證實(shí)不影響神經(jīng)外科手術(shù)的結(jié)局芬太尼2-5ug/kg/h+N2O(70%)+ISO(0.2-0.5%)足夠的神經(jīng)肌肉阻滯2020/12/191

4、03.麻醉維持麻醉藥品的選擇已經(jīng)被證實(shí)不影響神經(jīng)外科手術(shù)的結(jié)局長(zhǎng)期使用抗驚厥藥物的病人對(duì)非去極化肌松藥的需求增加，在抗驚厥藥物使用組，肌力恢復(fù)時(shí)間明顯縮短（p0.05）Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in children recieving phenytoin or carbamazepine for chronic anticonvulsant therapy. Br J Anaesth 2001;86:227;2020/12/1911長(zhǎng)期使用抗驚厥藥物的病人對(duì)非去極化肌松藥的需求增加，在抗驚厥目的：維持正常腦組織灌注

5、液體選擇：等滲液體，膠體液 0.9% NaCl，308 mosml，輕度減輕腦水腫顱內(nèi)高壓：速尿、滲透性利尿劑、甘露醇、高滲鹽水出血：失血量、紅細(xì)胞壓積、凝血功能液體維持2020/12/1912目的：維持正常腦組織灌注液體維持2020/12/19122020/12/19132020/12/19134.靜脈通路最佳靜脈通路建立時(shí)間是手術(shù)開(kāi)始前中心靜脈股靜脈2020/12/19144.靜脈通路最佳靜脈通路建立時(shí)間是手術(shù)開(kāi)始前2020/12/5.麻醉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈置管中心靜脈導(dǎo)管：有爭(zhēng)議心前區(qū)多普勒超聲皮層腦電圖（ECoG）腦電圖（EEG）肌電圖（EMG）2020/12/19155.麻醉監(jiān)測(cè)動(dòng)脈置管202

6、0/12/1915俯臥位的嬰兒，頭高于身體的其他部位，這增加了顱骨開(kāi)放期間靜脈空氣栓塞的可能性2020/12/1916俯臥位的嬰兒，頭高于身體的其他部位，這增加了顱骨開(kāi)放期間靜脈6.體位認(rèn)真計(jì)劃以求得外科和麻醉醫(yī)生共贏坐位適合那些俯臥位通氣障礙的肥胖患者2020/12/19176.體位認(rèn)真計(jì)劃以求得外科和麻醉醫(yī)生共贏2020/12/192020/12/19182020/12/1918體位除了生理影響，各種程度的壓縮和拉伸損傷也都有報(bào)道如：俯臥位確腹壁自由運(yùn)動(dòng)，增加腹內(nèi)壓力減少肺通氣，導(dǎo)致下腔靜脈的壓縮，增加了硬膜外靜脈壓力和出血2020/12/1919體位除了生理影響，各種程度的壓縮和拉伸損傷

7、也都有報(bào)道2020坐位，呼吸系統(tǒng)疾病和肥胖兒童肺的順應(yīng)性受影響減少2020/12/1920坐位，呼吸系統(tǒng)疾病和肥胖兒童肺的順應(yīng)性受影響減少2020/1軟墊的填充提升和支撐側(cè)胸壁與臀，最大限度的減少胸腹壓力2020/12/1921軟墊的填充提升和支撐側(cè)胸壁與臀，最大限度的減少胸腹壓力2027.術(shù)后管理呼吸的管理：清醒后拔管術(shù)后鎮(zhèn)痛：較少給予術(shù)后鎮(zhèn)吐：適當(dāng)止吐劑持續(xù)監(jiān)測(cè)：ICP、神經(jīng)功能、癲癇、凝血2020/12/19227.術(shù)后管理呼吸的管理：清醒后拔管2020/12/1922三、臨床決策新生兒急診腦積水顱縫早閉腫瘤癲癇血管疾病外傷脊髓損傷神經(jīng)影像學(xué)2020/12/1923三、臨床決策新生兒急診

8、血管疾病2020/12/19231.新生兒急診圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是其他年齡組10倍合并癥的發(fā)現(xiàn)與并發(fā)癥預(yù)防麻醉藥物的代謝2020/12/19241.新生兒急診圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率是其他年齡組10倍2A:全麻誘導(dǎo)前，軟墊減輕壓力B:單純脊髓膨出閉合術(shù)體位2020/12/1925A:全麻誘導(dǎo)前，軟墊減輕壓力2020/12/19252.腦積水最常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)大多數(shù)是腦室腹腔分流術(shù)減少CBF、ICP增加 導(dǎo)管通過(guò)前壁皮膚適當(dāng)加深麻醉 腦脊液引出時(shí)可能會(huì)降低血壓2020/12/19262.腦積水最常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)2020/12/19263.顱縫早閉早期治療可能有一個(gè)很好的結(jié)局失血與靜脈空

9、氣栓塞心前區(qū)多普勒超聲 頭低腳高位 手術(shù)區(qū)域溫鹽水沖洗 骨蠟和直接加壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)2020/12/19273.顱縫早閉早期治療可能有一個(gè)很好的結(jié)局血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)24.腫瘤最好發(fā)于后顱窩 顱內(nèi)壓高腦干和顱神經(jīng)受損 呼吸抑制2020/12/19284.腫瘤最好發(fā)于后顱窩 抗驚厥藥物的使用加速了對(duì)麻醉藥物的代謝，包括神經(jīng)肌肉阻滯劑術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)神經(jīng)肌肉阻滯劑的限制兒童的清醒顱腦手術(shù)：丙泊酚（提前20min停藥不影響ECOG結(jié)果）+芬太尼 心理準(zhǔn)備很重要（發(fā)育遲緩，心理障礙不考慮清醒手術(shù)）因此兒童不常用5.癲癇2020/12/1929抗驚厥藥物的使用加速了對(duì)麻醉藥物的代謝，包括神經(jīng)肌肉

10、阻滯劑5植入電極再次開(kāi)顱取出與癲癇發(fā)作點(diǎn)的切除，又?jǐn)U大顱腔積氣風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殚_(kāi)顱術(shù)后，顱腔積氣可積存3周，因此直到打開(kāi)硬腦膜，避免使用N2O2020/12/1930植入電極再次開(kāi)顱取出與癲癇發(fā)作點(diǎn)的切除，又?jǐn)U大顱腔積氣風(fēng)險(xiǎn)，6.血管病變新生兒血管異常較少見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形可能與高排性心力衰竭有關(guān)麻醉要點(diǎn)：數(shù)個(gè)靜脈通道、有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)高血壓危象2020/12/19316.血管病變新生兒血管異常較少見(jiàn)2020/12/1931煙霧病：慢性頸內(nèi)動(dòng)脈塞癥 兒童期短暫的腦缺血發(fā)作和周期性中風(fēng)2020/12/1932煙霧?。郝灶i內(nèi)動(dòng)脈塞癥2020/12/1932麻醉的主要問(wèn)題： 基礎(chǔ)CBF下降避免： 降低CBF、增加

11、腦代謝、維持正常血碳酸濃度、維持腦灌注術(shù)后： 避免術(shù)后脫水、嘔吐、發(fā)熱、劇烈哭鬧 2020/12/1933麻醉的主要問(wèn)題：2020/12/19337.外傷小兒顱腦外傷需多器官聯(lián)合治療關(guān)鍵： 低血壓（SBP70mmHg+2*年齡） 低氧（PaO260-65mmHg或SpO290%） 腦灌注壓20mmHg 目標(biāo)： 維持血壓、足夠的氧供以與降低顱內(nèi)壓2020/12/19347.外傷小兒顱腦外傷需多器官聯(lián)合治療2020/12/19348.脊髓損傷神經(jīng)管閉和不全是椎板切除的主要適應(yīng)癥之一病史：?jiǎn)渭兗顾枧虺?乳膠過(guò)敏 目標(biāo)：去除過(guò)敏原 肌電圖檢測(cè)與肌松藥使用 2020/12/19358.脊髓損傷神經(jīng)管閉和不全是椎板切除的主要適應(yīng)癥之一20209.神經(jīng)影像學(xué)CT、MRI適用于不合作的病人、有其他合并癥（可能導(dǎo)致疼痛的病人如血管損傷導(dǎo)致的血栓） 2020/12/19369.神