外科休克教學(xué)課件

1、外科休克 Surgical SHOCK外科休克 Surgical SHOCK學(xué)習(xí)本章的目的與要求熟悉：外科休克的病因和病理生理 變化 掌握：休克的臨床表現(xiàn)；外科休克 病人的診斷和治療原則 學(xué)習(xí)本章的目的與要求熟悉：外科休克的病因和病理生理第一節(jié) 概論第二節(jié) 低血容量性休克第三節(jié) 感染性休克第四節(jié) 創(chuàng)傷第一節(jié) 概論 第一節(jié) 概 論 Concept 概念 introduction 休克是一個(gè)由多病因引起的、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。 Shock is a syndrome of circulatory dys-function

2、characterized by inadequacy of tissue perfusion and oxygen delivery (DO2).本質(zhì)(氧供需失衡）、特征（炎癥介質(zhì)）治療關(guān)鍵（恢復(fù)氧的供需平衡、保持正常的細(xì)胞功能）序貫性事件: DO2不足MODS-MOF概念 introduction 休克是一個(gè)由多分類(lèi) classification病因?qū)W分類(lèi) 失血性休克 Hemorrhagic shock 創(chuàng)傷性休克 Traumatic shock 感染性休克 Septic shock 心源性休克 Cardiogenic shock 過(guò)敏性休克 Allergic shock 神經(jīng)源性休克 N

3、eurogenic shock 分類(lèi) classification病因?qū)W分類(lèi)病理生理有效循環(huán)血量銳減組織灌注不足 炎癥介質(zhì)產(chǎn)生微循環(huán)改變代謝變化炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害病理生理有效循環(huán)血量銳減微循環(huán)改變有效循環(huán)血量：定義: 指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量，不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停止于毛細(xì)血管中的血量。有效循環(huán)血量依賴(lài)于三種要素： 充足的血容量； 有效的心排出量； 良好的周?chē)軓埩ΑＳ行аh(huán)血量：定義: 指單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的微循環(huán)變化休克早期休克中期休克晚期收縮期（代償期）擴(kuò)張期（失代償期衰竭期（難治期）微循環(huán)變化休克早期休克中期休克晚

4、期收縮期（代償期）擴(kuò)張期（失早期（收縮期）：毛細(xì)血管前括約肌收縮、后括約肌相對(duì)開(kāi)放-只出不進(jìn)（低灌注缺氧）代償機(jī)制：CO ,循環(huán)血量重新分布?jí)毫Ω惺芷?血管舒縮中樞的加壓反射交感-腎上腺軸興奮兒茶酚胺釋放，腎素-血管緊張素分泌代償意義：自我輸血，自我輸液、血液重新分布和穩(wěn)壓效應(yīng)微循環(huán)變化早期（收縮期）：毛細(xì)血管前括約肌收縮、后括約肌相對(duì)開(kāi)放-只出 擴(kuò)張期（淤滯期）：乳酸類(lèi)產(chǎn)物蓄積、舒血管介質(zhì)釋放-毛細(xì)血管前括約肌舒張、后括約肌相對(duì)收縮-只進(jìn)不出特點(diǎn)：微循環(huán)廣泛擴(kuò)張、回心血量減少、組織器官灌注不足。微循環(huán)變化擴(kuò)張期（淤滯期）：乳酸類(lèi)產(chǎn)物蓄積、舒血管介質(zhì)釋放-毛細(xì)血管前晚期（衰竭期）：高凝狀態(tài) 微

5、血栓形成-不進(jìn)不出DIC、溶酶體破裂、細(xì)胞自溶、組織、器官功能受損微循環(huán)變化晚期（衰竭期）：高凝狀態(tài) 微血栓形成-不進(jìn)不出微循環(huán)變化外科休克教學(xué)課件代謝變化有氧代謝障礙，無(wú)氧代謝增強(qiáng) 能量不足、乳酸生成增加 代謝性酸中毒能量代謝障礙：應(yīng)激狀態(tài)：分解代謝增強(qiáng)代謝變化有氧代謝障礙，無(wú)氧代謝增強(qiáng) 能量不足、乳酸生成增加炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷“瀑布樣”連鎖反應(yīng)白介素、TNF、集落刺激因子、干擾素、NO。脂質(zhì)過(guò)氧化。細(xì)胞各種膜的屏障功能損害（溶酶體膜、細(xì)胞膜、線粒體膜等）-通透性、離子泵功能改變炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷“瀑布樣”連鎖反應(yīng)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺： 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮 細(xì)胞

6、損害肺水腫、肺不張- ARDS腎：血管收縮、皮質(zhì)血流減少、濾過(guò)率下降、腎小管壞死-ARF心： 冠狀動(dòng)脈血流減少-心肌損害 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺： 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮 腦 ：腦水腫、顱內(nèi)高壓。早期影響小，嚴(yán) 重時(shí)可發(fā)生腦疝，昏迷.胃腸道：缺血發(fā)生早而嚴(yán)重 ，粘膜屏障受損-細(xì)菌、毒素移位。肝： 肝小葉中心壞死，解毒及代謝功能障礙內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害腦 ：腦水腫、顱內(nèi)高壓。早期影響小，嚴(yán)內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害臨床表現(xiàn)休克代償期（早期） 煩躁不安、面色蒼白、呼吸加快、心率加快、脈壓差小、四肢厥冷、尿量減少休克抑制期（休克期） 神情淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至意識(shí)消失；出冷汗、發(fā)紺；脈搏細(xì)速弱、血壓低或嚴(yán)重

7、低下；少尿無(wú)尿；系統(tǒng)損害征象臨床表現(xiàn)休克代償期（早期）Limb hypoperfusionLimb hypoperfusion休克的臨床表現(xiàn)和程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血色澤溫度休克代償期 休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正常發(fā)涼100尚有力收縮壓舒張壓脈壓正常正常20%中度神志尚清，表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100 120收縮壓9070mmHg 脈壓塌陷尿少2040%重度意識(shí)模糊，甚至昏迷非?？诳曙@著蒼白肢端青紫厥冷速而細(xì)弱或摸不到收縮壓70mmHg塌陷尿少無(wú)尿40%休克的臨床表現(xiàn)和程度分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管診斷：有誘發(fā)休克的

8、原因若合并有休克的早期表現(xiàn)，即應(yīng)疑有休克。若合并有休克抑制期的臨床表現(xiàn)，即可明確診斷。診斷：有誘發(fā)休克的原因休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血壓正常、脈壓小休 克休克的早期診斷看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測(cè)：血休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)：淡漠、不安、譫妄、嗜睡、昏迷皮膚溫度、色澤：濕冷、毛細(xì)血管充血時(shí)間延長(zhǎng)血壓：不是反應(yīng)嚴(yán)重度的最敏感指標(biāo)，收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)脈率：變化在BP之前休克指數(shù)：脈率/收縮壓（mmHg)2.0嚴(yán)重休克尿量：反映腎臟灌注情況1.020-灌注不足BP正常、尿少、比重低-急性腎衰30m

9、l/h-休克糾正休克的監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 CVP：右心房、胸腔段腔靜脈壓。反映血容量與右心功能的關(guān)系，較A壓敏感。正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)15cmH2O:右心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮、肺循環(huán)阻力增加20 cmH2O:充血性心力衰竭 特殊監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 CVP：右心房、胸腔段腔靜脈壓。反映 特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：反映肺靜脈、左心房和左心室壓PCWP正常值：6-15mmHg(0.8-2kPa)PAP: 10-22 mmHg(1.3-2.9kPa)低：血容量不足高：肺循環(huán)阻力增高，肺水腫：4kPa(30mmHg)混合靜

10、脈血?dú)夥治?了解肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化） 特殊監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：外科休克教學(xué)課件心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):CO=心率和每搏排量的乘積CI=CO/體表面積正常值：CO 4-6L/min; CI 2.5-3.5L/min/m2CO: 一般休克時(shí)降低，感染性休克可增高。外周血管阻力(SVR)SVR=(平均動(dòng)脈壓-CVP)/CO80正常值：100-130kPa.s/L 特殊監(jiān)測(cè)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI): 特殊監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度(SVO2)分光光度血氧計(jì)測(cè)定氧供應(yīng)和氧消耗之間平衡正常值：0.75降低：氧供應(yīng)不足-心排出量降低、HB

11、或動(dòng)脈氧飽和度降低氧供應(yīng)（DO2）和氧消耗（VO2）的關(guān)系氧供依賴(lài)性氧耗： VO2隨DO2相應(yīng)提高DO2 =1.34 SaO2 Hb CO 10VO2 =CaO2（A血氧含量）-CvO2（V血氧含量） CO 10 特殊監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度(SVO2) 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO280-100mmHg (10.7-13 kPa)PaCO236-44mmHg (4.8-5.8 kPa)降低：過(guò)度換氣升高：休克、換氣不足45-50 肺泡功能不全 60、吸氧無(wú)效-ARDS先兆pH：7.35-7.45 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?特殊監(jiān)測(cè)胃黏膜內(nèi)pH（pHi）值監(jiān)測(cè)可反映胃腸道組織血液灌注與供氧情況，亦可發(fā)

12、現(xiàn)隱匿性休克。測(cè)定方法：通過(guò)間接方法測(cè)定，計(jì)算公式為 pHi=6.1+log(動(dòng)脈HCO-3/0.33胃囊生理鹽水PCO2)pHi的正常值為7.357.45 特殊監(jiān)測(cè)胃黏膜內(nèi)pH（pHi）值監(jiān)測(cè) 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢(shì)正常值：1-1.5mmol/L 乳酸鹽/丙酮酸鹽比值(L/P)升高。正常比值 10:1 特殊監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：估計(jì)休克和復(fù)蘇的變化趨勢(shì)正常值：1-1.5DIC檢測(cè)下列五項(xiàng)中出現(xiàn)三項(xiàng)以上，結(jié)合臨床可診斷DIC血小板3秒血漿纖維蛋白原低于1.5g/L3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性血涂片中破碎紅細(xì)胞超過(guò)2% 特殊監(jiān)測(cè)DIC檢測(cè)下列五項(xiàng)中出現(xiàn)三項(xiàng)以上，結(jié)合臨床可診斷DIC 特防

13、治原則 盡早去除病因及誘因 盡快恢復(fù)有效的血液循環(huán)功能增加血容量 改善心功能 調(diào)整血管張力糾正微循環(huán)障礙恢復(fù)組織器官的正常代謝DO2600ml/min.m2;VO2170ml/min.m2; CI4.5L/min.m2 防治繼發(fā)性器官功能不全 防治原則 盡早去除病因及誘因 治療措施一般緊急治療處理原發(fā)傷、病保證呼吸道通暢體位：頭和軀干 20-30度，下肢15-20度建立靜脈通路，吸氧，保溫補(bǔ)充血容量：關(guān)鍵措施效果判斷：動(dòng)脈BP、CVP、皮溫、末梢循環(huán)、脈搏、尿量晶體液（等滲、高滲液）、膠體液（血液制品、代血漿）治療措施一般緊急治療積極處理原發(fā)?。撼鲅⒏腥炯m正酸堿失衡：酸性?xún)?nèi)環(huán)境對(duì)心肌、血管平

14、滑肌、腎功能等均有抑制作用用堿指征、防止糾酸過(guò)度，呼吸功能正常治療措施積極處理原發(fā)?。褐委煷胧┲委煷胧┭芑钚运幬锏膽?yīng)用血管收縮劑 多巴胺:、1、多巴胺去甲腎上腺素： 、間羥胺（阿拉明）： 、多巴酚丁胺： 、異丙基腎上腺素： 治療措施血管活性藥物的應(yīng)用THANK YOUSUCCESS2022/10/639可編輯THANK YOUSUCCESS2022/10/23治療措施血管擴(kuò)張劑受體阻滯劑：酚妥拉明、酚芐明抗膽堿能藥物：阿托品、山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿強(qiáng)心藥 西地蘭治療措施血管擴(kuò)張劑治療措施治療DIC、改善微循環(huán)抗凝藥：肝素抗纖溶藥：氨基己酸抗血小板粘附和聚集藥：阿斯匹林、潘生丁、小分

15、子右旋糖酐治療措施治療DIC、改善微循環(huán)皮質(zhì)類(lèi)固醇及其他藥物的應(yīng)用阻斷-受體興奮作用、擴(kuò)血管，改善微循環(huán)保護(hù)溶酶體強(qiáng)心增強(qiáng)線粒體功能促進(jìn)糖異生治療措施皮質(zhì)類(lèi)固醇及其他藥物的應(yīng)用治療措施低血容量性休克 hypovolemic shock病因：有效循環(huán)血量不足液體體外丟失：外出血、腹瀉、腎失、皮膚丟失液體體內(nèi)丟失：內(nèi)出血、第三間隙積液 失血性休克、創(chuàng)傷性休克低血容量性休克 hypovolemic shock病因：有失血性休克hemorrhagic shock原因：外傷、疾?。儾?、門(mén)脈高壓）迅速失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí)特點(diǎn) 心室充盈壓降低，心排血量下降 血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻： CO、CVP或

16、PCWP正常失血性休克hemorrhagic shock原因：外傷、疾失血性休克 治療 病因治療 有時(shí)是關(guān)鍵的措施 如大出血時(shí)止血 補(bǔ)充血容量 平衡液、高滲鹽水、膠體液、血制品（Hb38 or 90, R20 or PaCO212x109/L or 10%.) + 組織灌注不足有不同的血流動(dòng)力學(xué)變化 低動(dòng)力型：低排高阻、冷休克（G-、 G+晚期） CO ，血管外周阻力高動(dòng)力型：高排低阻、暖休克（G+早期）、CO正常or 、血管外周阻力病情兇險(xiǎn)，常合并MODS，死亡率高（5075%）感染性休克 特 點(diǎn) SIRS (T38 or 3感染性休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低排高阻型高排低阻型神志躁動(dòng)、淡漠或嗜

17、睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)12秒脈搏細(xì)速慢、搏動(dòng)清楚脈壓（mmHg)30尿量（ml/h）30感染性休克 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)低排高阻型高排低阻型神志躁動(dòng)感染性休克 診斷 嚴(yán)重全身性感染的證據(jù) + 組織灌注不足臨床上有明確的感染灶 無(wú)明確的感染灶但有SIRS存在 SBP40 mmHg有組織灌注不良表現(xiàn)，如尿量30ml/h,或有急性神志障礙 感染性休克 診斷 嚴(yán)重全身性感染的證據(jù) + 組織灌注不足感染性休克 治 療 休克糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染；休克糾正后，著重治療感染補(bǔ)充血容量：平衡液、膠體液，CVP監(jiān)測(cè)有效控制感染

18、去除感染灶 抗生素的應(yīng)用、選擇增強(qiáng)機(jī)體的免疫力感染性休克 治 療 休克糾正前，著重治療休克，同時(shí)治 糾正酸堿失衡 血管活性藥的應(yīng)用去甲腎上腺素、多巴胺、山莨菪堿 心功能的維持 皮質(zhì)激素治療: 大劑量、短療程其他治療：早營(yíng)養(yǎng)支持 、DIC、 MODS的處理感染性休克 治 療 感染性休克 治 療 外科休克教學(xué)課件 創(chuàng)傷 wound 概念 機(jī)械性因素致人體組織結(jié)構(gòu)完整性破壞功能障礙 創(chuàng)傷 分類(lèi)按致傷原因 機(jī)械性（銳器或鈍器） 物理性（熱、冷、核放射） 化學(xué)性（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿） 生物性（毒素）按受傷部位、組織器官按傷后皮膚是否完整：閉合性 開(kāi)放性 分類(lèi)按致傷原因 機(jī)械性（銳器或鈍器）病理局部創(chuàng)傷性炎癥：創(chuàng)

19、傷組織代謝產(chǎn)物、細(xì)菌毒素激起炎性介質(zhì)釋放、毛細(xì)血管通透性增高、組織充血、滲出、水腫。中性粒細(xì)胞、單核巨細(xì)胞 吞噬細(xì)菌、壞死組織 纖維蛋白原 纖維蛋白成纖維細(xì)胞、成肌纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生 肉芽、利于創(chuàng)傷修復(fù)病理局部創(chuàng)傷性炎癥：創(chuàng)傷組織代謝產(chǎn)物、細(xì)菌毒素激起炎性介質(zhì)釋全身反應(yīng) 體溫反應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化及重要臟器血循環(huán)改變 下丘腦 垂體軸： ACTH GH ADH 交感神經(jīng) 腎上腺髓質(zhì)軸 兒茶酚胺 血容量減少、醛固酮全身反應(yīng) 體溫反應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化及重要臟器血循代謝問(wèn)題腎上腺皮質(zhì)激素 兒茶酚胺 胰高糖素 分解代謝增強(qiáng) TNF （糖原、蛋白質(zhì)、脂肪） 傷后常出現(xiàn)高血糖、高乳酸，血中游離

20、脂肪酸、酮體增加，尿素氮排出增加以及水電解質(zhì)平衡紊亂。 代謝問(wèn)題腎上腺皮質(zhì)激素 兒茶酚胺 胰高糖免疫功能變化應(yīng)激性?xún)?nèi)源性皮質(zhì)激素 中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能兒茶酚胺 淋巴細(xì)胞傷處免疫抑制因子（前列腺素E2、白三烯B4、補(bǔ)體裂解產(chǎn)物） 免疫功能變化應(yīng)激性?xún)?nèi)源性皮質(zhì)激素 中并發(fā)癥化膿性感染休克嚴(yán)重創(chuàng)傷可有多器官功能不全 并發(fā)癥化膿性感染創(chuàng)傷的修復(fù)自身修復(fù) 原來(lái)細(xì)胞 其它細(xì)胞（成纖維細(xì)胞）瘢痕同種異體組織移植人造材料 創(chuàng)傷的修復(fù)自身修復(fù) 原來(lái)細(xì)胞 1、組織修復(fù)過(guò)程 1）纖維蛋白填充（炎癥期）傷口內(nèi)、組織間隙中先有血塊填充。血塊與壞死組織被酶分解后由滲液中的中 性白細(xì)胞、巨吞細(xì)胞吞噬、吸收、排出。纖維蛋

21、白原 纖維蛋白、填充和細(xì)胞增 殖支架。 1、組織修復(fù)過(guò)程 1）纖維蛋白填充（炎癥期）2）細(xì)胞增殖傷后6h成纖維細(xì)胞 肌成纖維細(xì)胞 傷后24h血管內(nèi)皮細(xì)胞新生血管 上皮細(xì)胞基質(zhì)沉積（各種膠原、氨基多糖） 傷口收縮與肌成纖維細(xì)胞、生長(zhǎng)因子有關(guān)3）組織塑形膠原纖維交聯(lián)增加增強(qiáng)酶作用下消除過(guò)度增生的膠原、基質(zhì)。 6-8w2）細(xì)胞增殖傷后6h成纖維細(xì)胞 肌成纖維細(xì)胞 傷后2、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素感染 異物存留、失活組織多血流循環(huán)障礙：休克低灌、包扎過(guò)緊、 縫合過(guò)緊、止血帶過(guò)久、疾病局部制動(dòng)不夠全身因素：營(yíng)養(yǎng)不良、激素、放療、化療、 免疫功能低下（糖尿、肝、腎）白血病 2、不利于創(chuàng)傷修復(fù)的因素感染3、創(chuàng)傷愈合類(lèi)型一期愈合：組織修復(fù)以原來(lái)細(xì)胞為主二期愈合：組織修復(fù)以纖維組織為主3、創(chuàng)傷愈合類(lèi)型一期愈合：組織修復(fù)以原來(lái)細(xì)胞為主創(chuàng)傷的診斷 1、病史傷情傷后癥狀及演變既往史（飲酒史、服激素史、高血壓、糖尿病、肝腎功能障礙、血液病、） 創(chuàng)傷的診斷 1、病史2、體格檢查： 全面與重點(diǎn)、快、反復(fù)。危重先搶救。神志生命指征（心跳、P、R、BP）傷口的性狀與出血頭顱：頭皮、瞳孔、五官出血、肢體運(yùn) 動(dòng)、感覺(jué)胸：氣管居中、皮下氣腫、骨折、反常呼吸、傷口 2、體格檢查： 全面與重點(diǎn)、快、反復(fù)。危重先搶救腹：壓痛、反跳痛、肌緊張、肝濁音界、 移動(dòng)濁音、腸鳴音。脊柱：壓痛、