常用診斷技能操作要領(lǐng)培訓(xùn)課件

1、骨髓穿刺術(shù)（bone marrow puncture ）骨髓穿刺術(shù)（bone marrow puncture 適應(yīng)癥各種血液病的診斷、鑒別診斷、療效觀察；發(fā)熱性疾病的診斷、鑒別診斷；某些傳染病的診斷、鑒別診斷；瘧疾、黑熱病、勾端螺旋體病、傷寒等。某些代謝異常性疾病的診斷、鑒別診斷；尼曼匹克、戈雪氏病、勒雪氏病、韓許克病等。某些腫瘤性疾病的診斷、鑒別診斷；淋巴瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移癌等。適應(yīng)癥各種血液病的診斷、鑒別診斷、療效觀察；禁忌癥1.凝血功能障礙：血友病、嚴重的多因子缺乏、2.穿刺部位皮膚病變：皮損、感染、出血；禁忌癥1.凝血功能障礙：方法步驟.備:物品/病人準備.查.選.做方法步驟.備:物品/

2、病人準備一.備（準備工作）物品準備申請單：目的、特殊要求消毒物品；安爾碘、棉簽、膠帖檢驗用品：推片、玻片、標本瓶（抗凝管、培養(yǎng)基）穿刺用品：骨穿包、手套、注射器麻醉用品：利多卡因一.備（準備工作）物品準備病人準備：.術(shù)前談話：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果：局部疼痛、出血、感染，誤傷周圍組織、血管、神經(jīng)，麻醉意外，穿刺不成功需要重新穿刺；.簽字：合法監(jiān)護人（繼承法第一順序）.體位：因部位而異。病人準備：二.查（檢查）物品是否備齊物品質(zhì)量是否合格.包裝有無破損、漏氣；.藥品名稱、批號、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期、碘伏、棉簽開封日期； 3.標本采集專用物品：二.查（檢查）物品是否備齊三.選（選擇穿刺點）髂前

3、上嵴髂后上嵴：與骨面垂直，深度.胸骨：度、斜向頭側(cè)、深度棘突脛骨粗?。簹q以下小兒其他三.選（選擇穿刺點）髂前上嵴四.做（操作）查對病人姓名擺好體位作好標記操作者帽子、口罩、衣袖；消毒液步洗手局部消毒遍、直徑，麻藥消毒打開麻藥、穿刺包、投放注射器帶無菌手套、檢查針具質(zhì)量、抽取麻藥鋪無菌巾、洞巾，再次確定穿刺部位；四.做（操作）查對病人姓名局麻：皮膚、皮下組織、骨膜；確定穿刺針長度：骨穿：抵達骨膜時，與骨面垂直旋轉(zhuǎn)進針約，有落空感時停止進針；取髓：抽出針芯、接干燥無菌注射器（負壓）抽取骨髓液.置于玻片、插入針芯；制片：張，血膜面積適當（.），厚薄適中、頭體尾分明。拔針：局部按壓止血、消毒、無菌膠貼

4、覆蓋粘貼局麻：皮膚、皮下組織、骨膜；善后處理：標本送檢：首診病人應(yīng)附血片張備檢穿刺針處理：沖洗、針頭放置在利器盒內(nèi)醫(yī)療垃圾處理：善后處理：標本送檢：注意事項.進針深度：淺: 標本稀釋深: 非造血細胞較多.進針方向：髂嵴與骨面垂直胸骨、棘突: 3045斜向.病人體位：胸骨、髂前: 平臥髂后: 側(cè)臥、伏臥棘突: 倒騎坐位、頭伏于椅背注意事項.進針深度：淺: 標本稀釋深: 非造骨小梁幼紅細胞島幼粒細胞增生區(qū)血管巨核細胞基質(zhì)細胞區(qū)骨髓模式圖骨小梁幼紅細胞島幼粒細胞增生區(qū)血管巨核細胞基質(zhì)細胞區(qū)骨髓模式骨髓活檢適應(yīng)癥全血細胞減少的鑒別診斷、骨髓增殖性疾病的鑒別診斷、某些惡性腫瘤的鑒別診斷、骨髓壞死：（）骨

5、髓活檢適應(yīng)癥全血細胞減少的鑒別診斷方法步驟備、查、選、做：同骨穿骨髓標本取完后、拔針、按壓止血；持活檢針從皮膚原針眼再次進針，抵達骨膜時，使穿刺針避開原針眼抵緊骨膜、接加長螺栓（接柱）與骨面垂直、順時針方向旋轉(zhuǎn)進針約原位旋轉(zhuǎn)數(shù)圈、順時針方向旋轉(zhuǎn)退針，局部按壓止血、消毒、無菌膠貼覆蓋粘貼。標本置固定液內(nèi)送檢。（不可搖動、免碎）方法步驟備、查、選、做：同骨穿 腹膜腔穿刺術(shù)（abdominocentesis） 腹膜腔穿刺術(shù)（abdominocente適應(yīng)癥檢測腹腔積液的性質(zhì)，查找病因：協(xié)助診斷和鑒別診斷；腹腔內(nèi)出血、急腹癥大量腹水抽液減壓；腹腔內(nèi)給藥；抗生素、抗癆、抗腫瘤等。適應(yīng)癥檢測腹腔積液的性質(zhì)

6、，查找病因：禁忌癥肝性腦病先兆結(jié)核性腹膜炎粘連、包塊包蟲病卵巢囊腫生命垂危嚴重的出血傾向禁忌癥肝性腦病先兆部位坐位：.左下腹臍與髂前上嵴連線中外交點處（免傷腹壁動脈）；.臍與恥骨聯(lián)合中點上，偏左右.處（無重要臟器）；側(cè)臥位：臍水平線與腋前中線交點處，多用于診斷性穿刺；少量腹水包裹性積液：超聲引導(dǎo)下穿刺部位坐位：注意事項術(shù)前談話、簽字：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果局部疼痛、出血、感染；誤傷血管、神經(jīng)、腹腔內(nèi)臟器；血壓下降、電解質(zhì)紊亂；誘發(fā)肝性腦病（肝昏迷）等注意事項術(shù)前談話、簽字：注意事項病人須排空小便；以免損傷膀胱；局麻時不可刺穿壁層腹膜；邊麻醉、邊回抽腹壁、皮下針眼不可與腹膜針眼位于一條直

7、線上，以免沿針眼漏液。大量腹水放液不可太快、太多：首次放液應(yīng)3000ml，診斷性抽液205ml以免發(fā)生休克、電介質(zhì)紊亂、肝性腦?。淮罅扛顾乓呵?、后應(yīng)測量腹圍、血壓、脈搏、注意事項病人須排空小便；以免損傷膀胱；術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化，如果出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、惡心、脈搏加快、血壓下降等，應(yīng)立即停止操作，并給予對癥處理。術(shù)后囑患者平臥、局部按壓分鐘、以防針眼滲血、漏液。大量放液后應(yīng)打腹帶加壓，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張導(dǎo)致血壓降低、休克。注意事項術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化，如果出現(xiàn)頭暈、心悸、氣短、面色蒼白、 胸膜腔穿刺術(shù) （thora centesis） 胸膜腔穿刺術(shù) （thora ce

8、n適應(yīng)癥檢測胸腔積液的性質(zhì)、查找病因、鑒別診斷；減壓：氣胸、大量胸腔積液胸腔內(nèi)給藥：適應(yīng)癥檢測胸腔積液的性質(zhì)、查找病因、鑒別診斷；部位超聲定位；叩診實音最明顯處；氣胸抽氣減壓；患側(cè)鎖骨中線第肋間胸腔閉式引流；患側(cè)鎖骨中線第肋間或腋前線肋間，部位超聲定位；常選部位：患側(cè)肩胛線腋后線第肋間腋中線第肋間腋前線第肋間常選部位：患側(cè)病人體位坐位：椅背墊枕，病人倒騎于椅面，雙臂交叉高舉放置于椅背，頭伏于前臂，盡量拉寬肋間隙，半坐臥位：患側(cè)上臂高舉、抱于枕后病人體位坐位：注意事項術(shù)前談話、簽字：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果局部疼痛、出血、感染；誤傷血管、神經(jīng)、胸腔內(nèi)臟器、氣胸、血胸；血壓下降、電解質(zhì)紊亂；

9、其他突發(fā)意外事件等 注意事項術(shù)前談話、簽字： 病人準備.消除緊張情緒和恐懼心理，必要時術(shù)前半小時應(yīng)用安定10mg（鎮(zhèn)靜）可待因0.03mg（止咳），.查血小板、血凝指標 病人準備.消除緊張情緒和恐懼心理，注意事項病人須避免咳嗽；以免損傷肺組織；局麻時不可刺穿壁層胸膜；邊麻醉、邊回抽胸壁、皮下針眼不可與胸膜針眼位于一條直線上，以免沿針眼漏氣、漏液。進針位置：下1肋骨的上緣（避開肋間神經(jīng)）始終保持胸腔負壓，防止空氣進入胸膜腔，避免在第肋間以下穿刺，以免穿透膈肌，損傷腹腔臟器注意事項病人須避免咳嗽；以免損傷肺組織；注意事項診斷性穿刺抽液，膿胸應(yīng)盡量抽凈；細菌培養(yǎng)應(yīng)置無菌管送檢；查腫瘤細胞應(yīng)以上，立即

10、送檢大量胸水放液不可太快、太多：以免發(fā)生休克、電介質(zhì)紊亂等；首次放液應(yīng)600ml，以后1000ml，大量胸水放液前、后應(yīng)測量血壓、脈搏、呼吸注意事項診斷性穿刺抽液，術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化， 如果出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶、氣短、面色蒼白、冷汗、脈搏加快、血壓下降等，應(yīng)立即停止操作，并給予對癥處理。 如果出現(xiàn)胸部劇痛、昏厥或連續(xù)性咳嗽、咯泡沫痰等情況，應(yīng)立即停止操作，并皮下注射腎上腺素針0.30.5mg術(shù)后囑患者局部按壓分鐘、以防針眼滲血、漏液。注意事項術(shù)中應(yīng)密切觀察病情變化，注意事項 腰椎穿刺術(shù) （lumbar puncture） 腰椎穿刺術(shù) （lumbar punctur適應(yīng)癥各種腦炎、腦膜炎的診

11、斷、鑒別診斷；各種顱內(nèi)疾患的診斷、鑒別診斷；腦瘤、顱內(nèi)出血、CNSL，顱內(nèi)感染蛛網(wǎng)膜下腔出血/阻塞的診斷查找頭痛、昏迷的原因，椎管內(nèi)給藥；CNSL的治療適應(yīng)癥各種腦炎、腦膜炎的診斷、鑒別診斷； 禁忌癥生命垂危顱內(nèi)壓顯著增高、視乳頭水腫、腦疝形成嚴重的凝血功能障礙顱后窩占位性病變出血傾向嚴重者局部皮膚感染 禁忌癥生命垂危部位腰34椎間隙；髂前上嵴與后正中線交會處，腰23椎間隙；腰45椎間隙；部位腰34椎間隙； 體位患者屈頸、屈髖、屈膝側(cè)臥，雙手抱膝緊貼于腹部、背部盡量后凸，以增寬椎間隙。背與床面垂直雙肩位置盡量相等，使后正中線保持平直術(shù)中不可變動體位 體位患者屈頸、屈髖、屈膝側(cè)臥，操作查對病人姓

12、名擺好體位作好標記操作者帽子、口罩、衣袖；消毒液步洗手局部消毒遍、直徑，麻藥消毒打開麻藥、穿刺包、投放注射器帶無菌手套、檢查針具質(zhì)量、抽取麻藥鋪無菌巾、洞巾，再次確定穿刺部位；操作查對病人姓名局麻：皮膚、皮下組織、各層韌帶、硬脊膜；確定穿刺針長度：腰穿：進入椎間隙后，與后正中線垂直進針抵達硬脊膜時再進針約，有落空感時停止進針；取腦脊液：抽出針芯、見腦脊液滴出時，接測壓管測壓（或做奎克試驗）后，插入并半堵針芯，緩緩滴取腦脊液，置干燥試管內(nèi)送檢。局麻：椎管內(nèi)給藥：采用“按摩注射法”注入藥液（與腦脊液標本等量），拔針：局部按壓止血、消毒、無菌膠貼覆蓋粘貼，術(shù)后去枕平臥46小時椎管內(nèi)給藥：采用“按摩注射法”注入藥液注意事項1.術(shù)前談話：目的、意義、可能出現(xiàn)的不良后果：局部疼痛、出血、感染，誤傷周圍組織、血管、神經(jīng)，麻醉意外， 穿刺不成功需要重新穿刺； 顱壓增高、化學(xué)性腦膜炎等。.簽字：合法監(jiān)護人（繼承法第一順序）注意事項1.術(shù)前談話：目的、意義、注意事項2顱壓