干燥綜合征診治指南培訓課件

1、干燥綜合征診治指南干燥綜合征診治指南概念干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細胞炎或自身免疫性外分泌病。2干燥綜合征診治指南概念干燥綜合征是一個主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身概況本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者指不具另一診斷明確的結締組織病。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的結締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎。我國人群的患病率為0.30.7，在老年人群中患病率為34。本病女性多見，男女比為1：920。發(fā)病年齡多在4050歲。也見于兒童。3干燥綜合征診治指南概況本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類

2、。3干燥綜合征診治指南臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)口干燥癥：口干、猖獗性齲齒、成人腮腺炎、舌痛、口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。干燥性角結膜炎。其他淺表部位：如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累。4干燥綜合征診治指南臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)4干燥綜合征診治指南臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)（約有2/3的患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。）皮膚：皮膚病變的病理基礎為局部血管炎。骨骼肌肉：關節(jié)痛較為常見。腎臟：國內(nèi)報道約有3050%的患者有腎臟損害，主要累及遠端腎小管。肺：大部分患者無呼吸道癥狀，主要病理改變?yōu)殚g質(zhì)性病變。消化系統(tǒng)：胃腸道可以因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、肝臟損害、慢性胰腺炎。神經(jīng)：不論是中

3、樞還是周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關。血液系統(tǒng)：本病可出現(xiàn)白細胞減少或和血小板減少，血小板低下嚴重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍5干燥綜合征診治指南臨床表現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)（約有2/3的患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。）5干燥綜合6干燥綜合征診治指南6干燥綜合征診治指南7干燥綜合征診治指南7干燥綜合征診治指南治療方案與原則本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應而引起的組織器官損害的進展以及繼發(fā)性感染。8干燥綜合征診治指南治療方案與原則本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀減輕口干較為困難，應停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱

4、口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品，以刺激涎腺中尚未破壞的腺體分泌，來改善口干癥狀。干燥性角結膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。肌肉、關節(jié)痛者可用非甾體抗炎藥。低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。系統(tǒng)損害應根據(jù)受損器官及嚴重度而進行治療。對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細胞低下尤其是血小板低、肌炎等患者則要給予

5、腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結締組織病治療用法相同。對于病情進展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進行聯(lián)合化療。9干燥綜合征診治指南減輕口干較為困難，應停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如糖皮質(zhì)激素應用10干燥綜合征診治指南糖皮質(zhì)激素應用10干燥綜合征診治指南作用與功能抗炎免疫抑制抗毒抗休克 11干燥綜合征診治指南作用與功能抗炎11干燥綜合征診治指南病理生理1對糖代謝的影響 ：血糖升高，糖耐量減退，類固醇性糖尿病。2對蛋白質(zhì)代謝的影響 ：低蛋白血癥、皮膚變薄、肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障 礙、骨質(zhì)疏松。3對脂肪代謝的影響 ：脂肪異常分布，產(chǎn)生皮質(zhì)醇增多

6、癥的體態(tài)。4對水鹽代謝的影響 ：高血壓、低血鉀。5對心血管系統(tǒng)的影響 ：使心肌發(fā)生退行性變和損害，久用后使心肌收縮力下降。12干燥綜合征診治指南病理生理1對糖代謝的影響 ：血糖升高，糖耐量減退，類固醇性干燥綜合征診治指南培訓課件新概念基因組效應 ：糖皮質(zhì)激素與胞漿受體結合，通過影響基因的轉錄發(fā)揮效應，任何治療劑量都與基因組效應有關，其效應在糖皮質(zhì)激素與胞漿受體結合30分鐘后出現(xiàn)。 非基因組效應： 由生物膜介導，其效應在數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，但只有在糖皮質(zhì)激素濃度較高時產(chǎn)生。總效應 ：基因組效應與非基因組效應的總和。 14干燥綜合征診治指南新概念基因組效應 ：糖皮質(zhì)激素與胞漿受體結合，通過影響基因

7、的糖皮質(zhì)激素劑量的劃分 1小劑量 潑尼松7.5mg/日。幾乎無副作用（如骨質(zhì)疏松），用于維持治療或替代療法。 2中劑量 潑尼松7.5mg30mg/日。副作用隨劑量與時間的增長而加大。3大劑量 潑尼松30mg100mg/日。由于副反應嚴重，不能長期使用。 4超大劑量 潑尼松100mg/日。由于副作用，不能作為長期治療 。5沖擊療法 (pulse therapy) 潑尼松250mg/日。 15干燥綜合征診治指南糖皮質(zhì)激素劑量的劃分 1小劑量 潑尼松7.5mg/日。幾激素的藥代動力學這對于正確使用激素十分重要。氫化可的松口服后，吸收迅速而完全，血漿濃度于1h-2h內(nèi)達到高峰，1次服藥作用可維持12

8、h左右，該藥進人血液后與血漿中某些蛋白質(zhì)結合運送到全身再分解為游離形式發(fā)揮作用，其半衰期為80min-120 min，強的松、醋酸可的松龍、甲基強的松龍的組織半衰期均為0.5 d -2.5 d 。16干燥綜合征診治指南激素的藥代動力學這對于正確使用激素十分重要。16干燥綜合征常用糖皮質(zhì)激素類藥物的特點藥 物 水鹽代謝 糖代謝 抗炎作用 生物半衰期 抗炎等效劑量(mg)氫化可的松 1.0 1.0 1.0 812 20.0 可的松 0.8 0.8 0.8 812 25.0潑尼松 0.6 3.5 3.5 1236 5.0潑尼松龍0.6 4.0 4.0 1236 5.0潑尼龍 0.5 11.0 5.0

9、 1236 4.0曲安西龍 0.1 5.05.0 1236 4.0地塞米松 0.1 20.0 30.0 3672 0.75倍他米松 0.1 11.0 35.0 3672 0.6017干燥綜合征診治指南常用糖皮質(zhì)激素類藥物的特點藥 物 水鹽代謝 糖代謝 臨床應用原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 糖皮質(zhì)激素合成所需酶系缺陷所致的各型腎上腺增生癥 自身免疫性疾病 過敏性疾病 器官移植排異反應 血液病 炎癥粘連及疤痕形成 嚴重感染 搶救休克 眼科疾病和皮膚病 18干燥綜合征診治指南臨床應用原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 18干燥綜合征診停藥反應反跳現(xiàn)象是指長期應用激素類藥物，癥狀已完全控制后緩解

10、，但因突然停藥或減量過大或過快時，可見原發(fā)病復發(fā)或惡化的現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象，多由患者對激素產(chǎn)生依賴或疾病癥狀未被充分控制所致。停藥綜合征（虛弱征群）是指在短期內(nèi)應用大量激素，在突然停藥后出現(xiàn)一些原來沒有的臨床癥候群，如肌痛、關節(jié)痛、肌強直、疲乏無力、發(fā)熱、情緒低落或無欲狀態(tài)，少數(shù)患者可致虛脫，多系下丘腦一垂體一腎上腺軸系統(tǒng)暫時性機能紊亂所致。應激危象 長時期、連續(xù)服用糖皮質(zhì)激素后下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）功能被抑制，停用后該軸功能需分期恢復，需要912個月或更長時間完成，因此，各種應激狀態(tài)均應加大糖皮質(zhì)激素用量，己停用激素者可再用。19干燥綜合征診治指南停藥反應反跳現(xiàn)象是指長期應用激

11、素類藥物，癥狀已完全控制后緩解應用糖皮質(zhì)激素注意的幾個問題基本原則嚴格掌握適應證不應將激素作為抗生素藥物使用，激素可抑制炎癥早期的滲出，也可抑制炎癥后期的增生，加之有抗毒，抗休克的作用，因此臨床上廣泛地用于急性重癥感染，但是，激素并不能抑制細菌或病毒的生長，反而因為抑制了機體的免疫功能，尤其是抑制了機體內(nèi)干擾素的生成而導致細菌的繁殖及感染的擴散，長期使用可導致二重感染，因此感染性疾病一般不應使用激素，如必須使用則須在有效抗生素應用的情況下使用，且療程不宜過長。20干燥綜合征診治指南應用糖皮質(zhì)激素注意的幾個問題基本原則20干燥綜合征診治指南基本原則不應將激素作為退熱藥物使用激素能降低體溫調(diào)節(jié)中樞

12、對內(nèi)源性或外源性致熱源的敏感性而有退熱作用，但這種退熱作用并不持久，且有引起炎癥播散的副作用，因此絕不能將其作常規(guī)退熱藥使用。對于某些有明顯中毒癥狀的重癥感染，可在應用有效抗生素的同時短期加用激素，有助于緩解中毒癥狀，改善病情。21干燥綜合征診治指南基本原則不應將激素作為退熱藥物使用21干燥綜合征診治指南基本原則不應將激素作為增加食欲的藥物使用激素能增強消化腺的分泌功能，增加食欲，促進消化，若因此將其作為食欲增加劑使用則為濫用。22干燥綜合征診治指南基本原則不應將激素作為增加食欲的藥物使用22干燥綜合征診治指副作用糖皮質(zhì)激素的常見副反應有：醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松和股骨頭無

13、菌性壞死、肌無力（潑尼松10-20mg/日）和肌萎縮、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、并發(fā)或加重感染（潑尼松0.3mg/kg，尤其是真菌和結核菌）、誘發(fā)或加重消化道潰瘍（與NSAIDs合用，潑尼松10mg/日）、誘發(fā)精神癥狀（潑尼松30mg/日）、生長抑制（潑松0.5mg/kg則較輕）、誘發(fā)青光眼、白內(nèi)障和真菌性角膜炎等眼部并發(fā)癥以及偶可至胎兒先天性畸形等等。 23干燥綜合征診治指南副作用糖皮質(zhì)激素的常見副反應有：醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥、副作用對策激 素 的副 作用通常與劑量及療程密切相關，單劑量或1次大劑量給藥很少導致機體的損害。成人每日用強的松量若小于7.5 m g則很少有副作用，若大于7.5 m g發(fā)生率則增多。目前多主張采用小劑量、短療效，也有主張采用間日療法。對于支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)病，近年來主張采用激素霧化吸人療法。乳母接受藥物性大劑量的激素，則不應哺乳?？诜行е苿└羧寨煼蓽p輕對生長的抑制作用。24干燥綜合征診治指南副作用對策激 素 的副 作用通常與劑量及療程密切相關，單劑量慎用情況心臟 病 或 急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向、真菌感染、青光眼、肝功能損害、眼單純性泡疹、高脂蛋白血癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥(此時激素作用增強)、重癥肌無