心力衰竭(本科生講稿)課件

1、心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭（心衰） 是指心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。舒張性心力衰竭 很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可,心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血.。心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生講稿)心力衰竭(本科生心力衰竭（心衰） 是指心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。舒張性心力衰竭 很少數(shù)情況下心肌收縮力尚可,心排血量維持正常，但由于異常增高的左心室充盈壓，使肺靜脈回流受阻，而導(dǎo)致肺循環(huán)淤

2、血.。心力衰竭（心衰）一、病因 表1 心衰常見病因 1、高血壓性心臟病 (3)限制型 舒張功能障礙 淀粉樣變 收縮功能障礙 血色病 2、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病 結(jié)節(jié)病 3、心肌病 (4)繼發(fā)性 (1)擴(kuò)張型 4、瓣膜性心臟病 特發(fā)性 5、高排血量性心衰 中毒性(酒精、阿霉素等) (1)慢性貧血 感染性(病毒、衣原體、寄生蟲等) (2)甲亢 結(jié)締組織疾病 (3)動(dòng)靜脈分流 (2)肥厚型 一、病因 表1 心衰常見病因誘因感染 呼吸道感染最常見，最重要的誘因心律失常 心房顫動(dòng)最常見血容量增加過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病誘因二、病理生理 代償機(jī)制 Frank-Starli

3、ng機(jī)制 即增加心臟前負(fù)荷，從而增加心排血量及提高心臟作功量。心肌肥厚 神經(jīng)體液的代償機(jī)制 二、病理生理 代償機(jī)制 各種體液因子的改變 心鈉素（心房肽，ANF） 心力衰竭時(shí)心房壓增高，ANF分泌增加血管加壓素（抗利尿激素） 發(fā)揮縮血管、抗利尿、增加血容量的作用。緩激肽（bradykinin）血管內(nèi)皮細(xì)胞受緩激肽刺激后，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性釋放因子（EDRF）即一氧化氮（NO），有很強(qiáng)的擴(kuò)血管作用。各種體液因子的改變 三、診斷要點(diǎn) （一）癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。 （二）體征：體、肺循環(huán)淤血征、心臟擴(kuò)大、心臟雜音、奔馬律、心動(dòng)過速、心律不齊等。對不典型病例的診斷可參考表2。確診心衰應(yīng)同時(shí)具備

4、二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要和二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。三、診斷要點(diǎn) （一）癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。表2 心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸 頸靜脈怒張 肺部羅音 心臟增大 急性肺水腫 舒張期奔馬律 靜脈壓增高(16cmH2O) 肝頸反流征陽性主要或次要標(biāo)準(zhǔn) 治療5天內(nèi)體重下降4.5Kg次要標(biāo)準(zhǔn) 踝部水腫 夜間咳嗽 肝腫大 胸腔積液 肺活量比最大值降低1/3 心動(dòng)過速(心率120次/min) 勞力性呼吸困難 表2 心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要?dú)W洲心臟病學(xué)會（ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀；（2）靜息時(shí)心

5、衰的客觀依據(jù)；（3）對心衰的治療有反應(yīng)。歐洲心臟病學(xué)會（ESC）推薦心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）靜息或勞力四、舒張性心力衰竭 某些CHF病人，收縮功能無異常，而臨床上有疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱為舒張性心力衰竭。最常見的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、限制型心肌病(包括淀粉樣變性)等。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導(dǎo)致心室順應(yīng)性減退，使左房壓升高，若20mmHg，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭。四、舒張性心力衰竭 某些CHF病人，收縮功能無異常，而臨床上 舒張性心力衰竭的診斷1、確立充血性心力衰竭的診斷；2、確認(rèn)心室收縮功能正常(UCG、核素

6、檢查)；3、排除其他病因(嚴(yán)重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的 心肌缺血等)；4、有左室舒張末壓增高；5、UCG檢查有舒張功能障礙： 等容舒張時(shí)間延長 減速時(shí)間延長 二尖瓣E/A比率下降 肺靜脈血流頻譜異常 舒張性心力衰竭的診斷1、確立充血性心力衰竭的診心力衰竭的診斷包括病因診斷、解剖診斷、心律及心功能狀態(tài)分級。心功能分級 (NYHA) : I級 體力活力不受限制，日常活動(dòng)無癥狀。 II級 體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，日?；顒?dòng)即 可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級 體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即有上述癥狀。級 休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。心力衰竭的診斷包括病因診斷、解剖診斷、心律及心功能

7、狀態(tài)分級。客觀評定的分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)ECG、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、X線和UCG等客觀檢查，分為 A級:無心血管疾病的客觀證據(jù)。 B級:輕度心血管疾病的客觀證據(jù)。 C級:中度心血管疾病的客觀證據(jù)。 D級:重度心血管疾病的客觀證據(jù)。 客觀評定的分級標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn) 左心衰竭 最為常見、以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主 癥狀 呼吸困難：勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性、急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血。 乏力、疲倦、頭昏、心慌。 少尿及腎功能損害癥狀。 體征 肺部濕性啰音、 心臟體征臨床表現(xiàn) 左心衰竭右心衰竭 以靜脈淤血的表現(xiàn)為主 1 癥狀 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 2體征 水腫 頸靜脈征 肝大 心臟體征右心衰竭 全心衰 有左

8、右心衰的臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)右心衰時(shí)，左心衰癥狀可好轉(zhuǎn)心力衰竭(本科生講稿)課件實(shí)驗(yàn)室檢查 一、X線檢查 心影大小及外形 肺淤血情況直接反映心功能狀態(tài) 二、超聲心動(dòng)圖 收縮功能 EF 舒張功能 E/A三、放射性核素檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 一、X線檢查 診斷及鑒別診斷 診斷 綜合病因、病史、癥狀、體征及客觀檢查而作出的，應(yīng)有明確的器質(zhì)性心臟病。癥狀是診斷心衰的重要依據(jù)。鑒別診斷 支氣管哮喘 心包積液、縮窄性心包炎 肝硬化腹水伴下肢浮腫：應(yīng)與慢性右心衰竭鑒別 診斷及鑒別診斷 診斷 治 療 一、治療原則和目的 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量防止心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率 治 療 一、治療原則和目的 二、治療方法 1

9、病因治療 基本病因治療 消除誘因 2減輕心臟負(fù)荷 休息 控制鈉鹽攝入 利尿劑的應(yīng)用二、治療方法 種類 噻嗪類利尿劑 袢利尿劑 保鉀利尿劑 適用于 有淤血癥狀的CHF，利尿劑長期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活，故宜與ACEI類藥物并用。種類輕度心衰 雙克或與氨苯喋啶合并、間歇應(yīng)用。中、重度心衰 呋塞米，口服或靜注。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯(安體舒通)。 心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。輕度心衰 雙克或與氨苯喋啶合并、間歇應(yīng)用。4.血管擴(kuò)張劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE） 是心衰病人治療的基石1)作用機(jī)制：抑制RAS；作

10、用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴(kuò)血管的前列腺素增多和抗增生的效果。4.血管擴(kuò)張劑應(yīng)用要點(diǎn)： 適用于EF225.2mol/L(3mg/dl)、高血鉀（5mmol/L）、C.低血壓（SBP10次;竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度 制劑使用洋地黃，應(yīng)注意誘發(fā)中毒的因素中毒的臨床表現(xiàn); 胃腸道癥狀：食欲下降、惡心嘔吐 神經(jīng)精神癥狀：黃視綠視 心臟表現(xiàn)：心衰加重及心律失常 如室早中毒的處理 立即停藥，靜脈補(bǔ)鉀 糾正心律失常 ：苯妥英鈉 利多卡因使用洋地黃，應(yīng)注意誘發(fā)中毒的因素2）非洋地黃甙正性肌力藥受體激動(dòng)劑 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng) 米力農(nóng)2）非洋地

11、黃甙正性肌力藥（7）受體阻滯劑1）慢性心衰 NYHA級， LVEF5L/min);酒精吸氧，以消除泡沫，改善肺泡通氣。 (3) 靜注嗎啡 鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張外周小靜脈和小動(dòng)脈。 不良反應(yīng)：呼吸抑制 肺水腫伴顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病者禁用。 年老者減量。急癥搶救(4) 快速利尿 呋塞米2040mg，于2min內(nèi)靜注。本藥有擴(kuò)張靜脈作用，故肺水腫的緩解常早于利尿作用的發(fā)生。(5) 血管擴(kuò)張劑 急性肺水腫時(shí)對外周小動(dòng)脈收縮而抑制左心排血量，利尿劑雖能降低肺毛細(xì)血管楔嵌壓，但對增加心排血量作用有限，故宜用血管擴(kuò)張劑： 硝普鈉 硝酸甘油(4) 快速利尿 呋塞米2040mg，于2min內(nèi)靜注。(6)強(qiáng)心甙 適用于有心房顫動(dòng)伴快速心室率或已知心臟增大伴左室收縮功能不全者。首選西地蘭0.4m