心力衰竭的診斷培訓(xùn)課件

1、心力衰竭的診斷心力衰竭的診斷Heart Failure Problem: recent ProgressImproved Imaging ECGMRIProven effective of drugsACEI, B-Blockers, ARB, aldosterone blockerBiochemical correlates of diagnosis, Prognosis & treatmentNatriuretic peptides心力衰竭的診斷2Heart Failure Problem: recent Heart Failure ProblemBig: 0.4-2% (10 with

2、mean age: 74 years) of European PopulationDeadly: 50% mortality with 4 years from diagnosisEvasive: Clinical diagnosis inaccurate: 50% of patients asymptomaticComplex: multiple drug, complication challengeCostly: 1-2% of total health care costs Eur J heart 2001; 22: 1527-60心力衰竭的診斷3Heart Failure Prob

3、lemBig: 0.4-心衰的診斷心衰的危害性新的認(rèn)識(shí)（DHF）治療進(jìn)展對(duì)診斷要求高，但標(biāo)準(zhǔn)仍存在問(wèn)題心力衰竭的診斷4心衰的診斷心衰的危害性心力衰竭的診斷4Diagnosis of Heart Failure心力衰竭的診斷5Diagnosis of Heart Failure心力衰竭心力衰竭定義心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室的充盈和射血的能力而出現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)是氣促，疲勞和液體潴留。這些異常終將損害患者的工作能力和生活質(zhì)量。（ACC/AHA Circulation 2001; 104）心衰是指由于心功能不正常，心臟不能泵出滿(mǎn)足代謝需要的血液，或只能通過(guò)增高充

4、盈壓才能達(dá)此目的。（Braunwald E.）心力衰竭的診斷6心力衰竭定義心衰是指因各種心臟結(jié)構(gòu)和功能異常損害了心室的充正常心功能不全糾正停止治療無(wú)癥狀復(fù)發(fā)暫時(shí)心衰心功能不全無(wú)癥狀無(wú)癥狀心功能不全癥狀癥狀緩解須堅(jiān)持治療心力衰竭癥狀持續(xù)治療心功能不全（cardiac dysfunction）心力衰竭的診斷7正常心功能不全糾正停止治療暫時(shí)心衰心功能不全無(wú)癥狀無(wú)癥狀心功診斷心衰時(shí)存在的問(wèn)題癥狀無(wú)特異性體征無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭的診斷8診斷心衰時(shí)存在的問(wèn)題癥狀無(wú)特異性心力衰竭的診斷8臨床表現(xiàn)無(wú)特異性心衰的癥狀可由其它疾病產(chǎn)生臨床表現(xiàn)和心功能狀態(tài)相關(guān)性不好臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的不一致性

5、心力衰竭的診斷9臨床表現(xiàn)無(wú)特異性心衰的癥狀可由其它疾病產(chǎn)生心力衰竭的診斷9癥狀無(wú)特異性的原因癥狀與病生的聯(lián)系不明確 氣促肺毛壓，肺彌散功能，呼吸肌、 周?chē)∪鉅顟B(tài)不佳 浮腫右室壓力 ，毛細(xì)血管滲透性 疲勞？影響癥狀及其嚴(yán)重性估計(jì)的因素多老年人、肥胖者和婦女有時(shí)更難判斷心力衰竭的診斷10癥狀無(wú)特異性的原因癥狀與病生的聯(lián)系不明確 氣促肺毛體征特異性差肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢查者間一致性差心臟增大不意味心功能異常心力衰竭的診斷11體征特異性差肺部羅音，頸靜脈壓增高，S3等，檢查者間一致性依靠臨床表現(xiàn)診斷心衰不十分可靠越多的表現(xiàn)同時(shí)存在可增加可靠性，但降低了敏感性須有客觀檢查心力衰竭的診斷1

6、2依靠臨床表現(xiàn)診斷心衰不十分可靠心力衰竭的診斷12心衰診斷心衰的癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心功能不全的客觀證據(jù)（休息時(shí)）對(duì)心衰治療有反應(yīng) 1和2是必須條件 3在診斷有懷疑時(shí)參考 Eur Heart J, 1995(16):741-751 Eur Heart J, 2001(22):1527-60心力衰竭的診斷13心衰診斷心衰的癥狀（休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）心力衰竭的診斷13常規(guī)檢查胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張 （和PCWP不一定相關(guān)）血常規(guī)、血生化：了解病因，重要臟器 功能和電解質(zhì)水平心電圖：大多數(shù)患者異常心力衰竭的診斷14常規(guī)檢查胸片：心影大伴肺上靜脈擴(kuò)張 超聲心動(dòng)圖最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查，可了解：心腔，心室壁瓣

7、膜形態(tài)、功能跨瓣壓差，肺靜脈壓收縮: LVEF舒張功能心力衰竭的診斷15超聲心動(dòng)圖最重要的無(wú)創(chuàng)性檢查，可了解：心腔，心室壁心力衰其它無(wú)創(chuàng)性檢查同位素左右心室功能，心肌供血運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)心功能心力衰竭的診斷16其它無(wú)創(chuàng)性檢查同位素左右心室功能，心肌供血心力衰竭的診斷創(chuàng)傷性檢查CO、PCWP是最重要參數(shù)數(shù)值和臨床表現(xiàn)不一定相關(guān)可幫助排除舒張期心衰極限運(yùn)動(dòng)而反應(yīng)正?？膳懦乃ゲ∫蛟\斷：冠造，心肌活檢心力衰竭的診斷17創(chuàng)傷性檢查CO、PCWP是最重要參數(shù)心力衰竭的診斷17觀察中的診斷方法ANP，BNP負(fù)荷成像MRI動(dòng)態(tài)心電圖HRV心力衰竭的診斷18觀察中的診斷方法ANP，BNP心力衰竭的診斷18左室

8、收縮功能指標(biāo)左室面積變化分?jǐn)?shù)LVFAC（Left Ventricular Function of Area Change）0.28-0.40左室射血分?jǐn)?shù)*LVEF（Left Ventricular Ejection Fraction）0.60-0.75心輸出量*CO（Cardiac Output）4-6L/min心臟指數(shù)CI（Cardiac Index）2.6-4.0L/min.m2峰值排空率PER（Peak Empty Rate）3.36-0.61*為臨床相關(guān)性較好的指標(biāo)心力衰竭的診斷19左室收縮功能指標(biāo)左室面積變化分?jǐn)?shù)0.28-0.40左室射血分左室舒張功能指標(biāo)早期快速充盈波E（the E

9、arly rapid filling）0.7-1.2m/s左房收縮波A（Atrial contraction）0.4-0.7m/s早期快速充盈流速/左房收縮流速*E/A1-2減速時(shí)間*DT（Decelaration Time）150-240ms等容舒張時(shí)間*IVRT（Isovolumic Relaxation Time）60-100ms心力衰竭的診斷20左室舒張功能指標(biāo)早期快速充盈波0.7-1.2m/s左房收縮波左室舒張功能指標(biāo)（續(xù)）左室收縮期肺靜脈流速PVs（Velocity of Pulmonary vein in Systole）4810cm/s左室舒張期肺靜脈流速PVd（Velocit

10、y of Pulmonary vein in Dystole）6010cm/s左房收縮期肺靜脈流速PVa（Velocity of Pulmonary vein in Atrial contraction）1610cm/s左室收縮期肺靜脈流速/舒張期肺靜脈流速PVs/PVd0.86 0.28峰值充盈率PER（Peak Filling Rate）3.56 0.66峰值充盈時(shí)間TPFR（Time of Peak Filling Rate ）106.6 35ms心力衰竭的診斷21左室舒張功能指標(biāo)（續(xù)）左室收縮期肺靜脈流速4810cm/s明確心衰及其病因的評(píng)估心力衰竭的診斷22明確心衰及其病因的評(píng)估心力

11、衰竭的診斷22診斷不明時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目支持反對(duì)鑒別或合并診斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+（如異常）+（如正常）肺功能肺部病變甲狀腺功能甲狀腺疾病心導(dǎo)管 心輸出+（如靜息時(shí)減少）+（如正常，尤運(yùn)動(dòng)時(shí)） 心房壓+（如靜息時(shí)升高）+（如正常，治療時(shí)可缺如） 冠造有冠脈病變提示癥狀由可逆性缺血所致心力衰竭的診斷23診斷不明時(shí)的輔助檢查項(xiàng)目支持反對(duì)鑒別或合并診斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+（如診斷心衰的檢查方法檢查支持反對(duì)合并癥BNP +如升高 + 如正常（未治療時(shí)）腎功能不全時(shí)也可升高動(dòng)態(tài)ECG監(jiān)測(cè)心律失常- +如無(wú)心率變異性 + 如降低 + 如正常負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血心力衰竭的診斷24診斷心衰的檢查方法檢查支持反對(duì)合并癥BNP +

12、+ 診斷心衰的簡(jiǎn)易步驟必需反對(duì)支持排除心衰癥狀正常ECG治療后癥狀改善生化，尿檢+，血象（腎病，貧血）心功能異常（多由心超發(fā)現(xiàn)）胸片示心影增大胸片（肺?。┻\(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間縮短肺功能（肺?。┭獫{ANP水平升高心力衰竭的診斷25 診斷心衰的簡(jiǎn)易步驟必需反對(duì)支持排除心衰癥狀正常ECG治療診斷心衰有價(jià)值的輔助檢查項(xiàng)目支持反對(duì)鑒別或合并診斷BNP+（如升高）+（如正常，治療后缺如）腎病亦可升高動(dòng)態(tài)心電圖 心律失常-+（如無(wú)） 心率變異性+（如降低）+（如正常）負(fù)荷顯像可逆性心肌缺血心力衰竭的診斷26診斷心衰有價(jià)值的輔助檢查項(xiàng)目支持反對(duì)鑒別或合并診斷BNP+Natriuretic PeptidesANP

13、BNP CNPNP-A NP-B NP-C心力衰竭的診斷27Natriuretic PeptidesANP ANP and BNP 組織濃度Regional distribution within human heartNormal heart Failing heartANPBNPANPBNPAtrium960031002506012300370018060Ventricle3714183330944011Units p mol/gJ Clin Invest 1991; 87: 1402-10心力衰竭的診斷28ANP and BNP 組織濃度Regional dist心力衰竭的診斷培訓(xùn)課件A

14、NP and BNP Physiologic ContrastsANPBNPLocalization with heartAtrialA & VAtrial Storage poolLargeSmallGene transcription response to stimulusSlowRapidmRNA Stability StableUnstableRelation increase with heart failure + + +心力衰竭的診斷30ANP and BNP Physiologic ContraNT-pro BNP and Causes of Dyspnea心力衰竭的診斷31

15、NT-pro BNP and Causes of DyspnBNP1586急性呼吸困難患者：急查BNPCHF: 744例（47%）非心源性氣急（但有心功能不全病史）：72例（5%）無(wú)CHF：770例（49%）BNP界值100 pgmL: 準(zhǔn)確性83.4%BNP界值50 pgmL：陰性預(yù)測(cè)值：96%N Eng J Med 2002; 347: 161-7心力衰竭的診斷32BNP1586急性呼吸困難患者：急查BNPN Eng J MDHF指不合并有SHF者（primary DHF）占全部心衰的1/3或更多（尤其老年人）年病死率月8%（SDF19%）花費(fèi)多須針對(duì)性治療？心力衰竭的診斷33DHF指不合

16、并有SHF者（primary DHF）心力衰竭DHF診斷歐洲D(zhuǎn)HF研究組的建議:有CHF的癥狀體征左室收縮功能正?；騼H輕度異常（LVEF45%）左室舒張，充盈，舒張期擴(kuò)張，僵硬度不正常（須LVEDIDI或LVEDVI正常，以除外繼發(fā)于高收縮末期負(fù)荷時(shí)的異常）心力衰竭的診斷34DHF診斷歐洲D(zhuǎn)HF研究組的建議:有CHF的癥狀體征心力收縮功能正常LVEF45%LVEDIDI3.2cm.m-2或LVEDVI102ml. m-2心力衰竭的診斷35收縮功能正常LVEF45%心力衰竭的診斷35舒張功能異常LV等容舒張減慢：早期LV充盈減慢：PFR，E/A，S/DLV舒張期可擴(kuò)張性下降：LVEDP，PCWL

17、V腔或心肌僵硬性增加：b，b心力衰竭的診斷36舒張功能異常LV等容舒張減慢：心力衰竭的診斷36收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別收縮性舒張性病史 冠心病+ 高血壓+ 糖尿病+ 瓣膜病+- 呼吸困難+心力衰竭的診斷37收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別收縮性舒張性病史 收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）收縮性舒張性體格檢查 心臟擴(kuò)大+ 心音減低+ S3奔馬律+ S4奔馬律+ 高血壓+ 二尖瓣反流+ 肺部羅音+ 浮腫+ 頸靜脈怒張+心力衰竭的診斷38收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）收縮性舒張性體收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）收縮性舒張性X線(xiàn)檢查 心臟擴(kuò)大+ 肺充血+超聲心動(dòng)圖 射血分?jǐn)?shù)低+- 左室擴(kuò)大+- 左室肥厚+心力衰竭的診斷39收縮功能不全和舒張功能不全性心衰的鑒別（續(xù)）收縮性舒張性XVasan RS等的建議標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)診斷的肯定程度分類(lèi)DHF 肯定，擬似，可能 Circulation 2000 (101): 2118 心力衰竭的診斷40Vasan RS等的建議標(biāo)準(zhǔn)心力衰竭的診斷40肯定的DHF診斷CHF臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查（胸片），利尿劑的反應(yīng)。LV收縮功能正常，LVEF50%（心衰發(fā)生72小時(shí)內(nèi)）。LV舒張功能異常，心導(dǎo)管（LVED容量不高壓力升高），LV舒張，充盈，可擴(kuò)張指數(shù)異