心臟聽診診斷學(xué)課件

1、四、心臟聽診 陜西中醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室 張淑珍心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院1四、心臟聽診心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院1 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音，二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，逐步掌握這項(xiàng)臨床基本功。（一）概述心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院2 聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？?.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。 了解其增強(qiáng)、減弱的意義2.熟悉雜音的產(chǎn)生機(jī)理、臨床意義。掌握聽 診要點(diǎn)，并能辨別收縮與舒張期雜音。3.熟悉常見心律失常的聽診特

2、點(diǎn)教學(xué)目的與要求：心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院31.掌握第1、2心音產(chǎn)生機(jī)理、鑒別。教學(xué)目的與要求：心臟聽診聽診體位 平臥位 坐位 側(cè)臥位聽診體位：平臥位心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院4聽診體位聽診體位：平臥位心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院4聽診體位： 坐位心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院5聽診體位：心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院5（二）心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。3.主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。4.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院6（二

3、）心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間（三）心臟聽診的規(guī)范順序21345心尖部 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院7（三）心臟聽診的規(guī)范順序21345心尖部 肺動(dòng)脈瓣1、心率： 2、心律：3、心音：4、額外心音：5、雜音：6、心包摩擦音：（四）聽診內(nèi)容心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院8（四）聽診內(nèi)容心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院81、心率指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次/min ，嬰幼兒心率超過150次min ，稱為心動(dòng)過速。心率低于60次min稱為心動(dòng)過

4、緩。陣發(fā)性心動(dòng)過速：心率超過160/min病態(tài)竇房結(jié)綜合征：竇性心律低于40次/min心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院91、心率指每分鐘心搏的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心2、心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律異常節(jié)律：（1）竇性心律不齊:呼吸性和非呼吸性（2）心房顫動(dòng)：心律絕對(duì)不規(guī)則； 第一心音強(qiáng)弱不等； 脈搏短絀。 房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、 甲狀腺功能亢進(jìn)等。（3）早搏：在規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出 現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院102、心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院103、心音（1）正常心音：心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(S1)，第二心音(S

5、2),第三心音(S3)和第四心音(S4)。通常只能聽到S1和S2，在某些健康兒童和青少年也可聽到S3，S4一般聽不到，如能聽到多為病理性.心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院113、心音（1）正常心音：心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心第一心音出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮期的開始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點(diǎn)：音調(diào)較低(55-58Hz)；強(qiáng)度較響；性質(zhì)較鈍；歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)；與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；心尖部聽診最清晰。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院12第一心音出現(xiàn)在心室等容收縮期，標(biāo)志著心室收縮期的開始。S1第二心音聽診出

6、現(xiàn)在心室的等容舒張期，標(biāo)志著心室舒張期開始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。S2有兩個(gè)主要成分： A2、P2第二心音聽診的特點(diǎn)：音調(diào)較高(62Hz)；強(qiáng)度較S1為低；性質(zhì)較S1清脆；歷時(shí)較短(0.08s)；在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；心底部聽診最清楚。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院13第二心音聽診出現(xiàn)在心室的等容舒張期，標(biāo)志著心室舒張期開始。第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院14第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，

7、二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)S1 、S2心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院15S1 、S2心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院15第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆冢诙囊糁?.12一0.18s。S3的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁、瓣膜乳頭肌和腱索振動(dòng)所致。第三心音聽診的特點(diǎn)：音調(diào)低(50Hz) ；強(qiáng)度弱；性質(zhì)重濁而低鈍；持續(xù)時(shí)間短(0.04s) ；心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰，仰臥位或左側(cè)臥在呼氣末較清楚；抬高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失； 心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院16第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆冢诙囊糁?.12S3聽診的特點(diǎn)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院17S3聽診的特點(diǎn)心

8、臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院17第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為S4的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽不到。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院18第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)第四心音S4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在S1之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院19第四心音S4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在S1之前。聽診部位標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時(shí)心尖部S2心室舒張開始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆

9、較短0.08s之后心底部S3心室舒張?jiān)缙赟2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末,抬高下肢S4S1之前（收縮期前）0.10s心房收縮震動(dòng) 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院20標(biāo)志機(jī)制：瓣膜起源學(xué)說特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最第一心音與第二心音的區(qū)別A:從聽診特點(diǎn)區(qū)別B:S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短。C:當(dāng)心尖部難以區(qū)分S1和S2時(shí)：D:在復(fù)雜的心律失常時(shí)：心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院21第一心音與第二心音的區(qū)別A:從聽診特點(diǎn)區(qū)別心臟聽診診斷學(xué)陜西（2）心音改變及其臨床意義心音強(qiáng)度改變

10、心音性質(zhì)改變心音分裂心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院22（2）心音改變及其臨床意義心音強(qiáng)度改變心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變的影響因素：心外因素、心臟因素 第一心音改變：影響S1的主要因素有： 心肌收縮力與收縮速率 心室充盈情況 瓣膜位置 瓣膜完整性與活動(dòng)性等。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院23心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變的影響因素：心外因素、心臟因素心臟S1增強(qiáng)：二尖瓣狹窄:S1高調(diào)而清脆,稱拍擊性S1高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣狹窄、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）

11、多發(fā)性室早心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院24S1增強(qiáng)：心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院24第二心音強(qiáng)度改變影響S2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。S2兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最清晰。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院25第二心音強(qiáng)度改變影響S2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力S2 = A2 + P2S2增強(qiáng)原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病， 二尖瓣狹窄，左心衰等。S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少 瓣膜關(guān)閉不全、低血

12、壓A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院26S2 = A2 + P2心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院26第一二心音強(qiáng)度同時(shí)改變 S1、S2同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強(qiáng)。S1、S2同時(shí)減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院27第一二心音強(qiáng)度同時(shí)改變 S1、S2同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)心音性質(zhì)的改變鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等

13、，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的滴答聲音，故稱鐘擺律。胎心律：若同時(shí)有心動(dòng)過速，心率120次min以上，酷似胎兒心音稱為胎心律。臨床意義：主要由于心肌有嚴(yán)重病變常見于重癥心肌炎、大面積急性心肌梗死。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院28心音性質(zhì)的改變鐘擺律：心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院2

14、9心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全第一心音分裂S1分裂：二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步 （0.03S）所致。在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到S1分裂。在病理情況下： 電活動(dòng)延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯； 機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓。 二尖瓣狹窄和左房粘液瘤，二尖瓣關(guān)閉 延遲。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院30第一心音分裂S1分裂：二、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步 第一心音分裂心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院31第一心音分裂心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院31第二心音分裂由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步（0.035s）所致。生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄

15、左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院32第二心音分裂由主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步（0.035s）所固定分裂（不受呼吸影響）房間隔缺損反常分裂（逆分裂，即A2落后于P2） 與呼吸有關(guān)：完左主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓第二心音分裂心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院33固定分裂（不受呼吸影響）第二心音分裂心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)4、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或S4與原有的S1、S2構(gòu)成的三音律或四音律。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院344、額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音

16、。大多額外心音分類舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包叩擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音 人工起搏音 人工瓣膜音心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院35額外心音分類舒張期額外心音收縮期額外心音醫(yī)源性額外心音心臟聽舒張期額外心音：奔馬律奔馬律的概念：奔馬律的分類： 舒張?jiān)缙诒捡R律 舒張晚期奔馬律 重疊型奔馬律心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院36舒張期額外心音：奔馬律奔馬律的概念：心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)舒張?jiān)缙诒捡R律：為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期，聽診時(shí)在S2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律。是病理性S3心音，故又稱S3奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是

17、由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院37舒張?jiān)缙诒捡R律：為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音A.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性S3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童和青少年多見；B.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次min以上時(shí)，生理性S3多出現(xiàn)在心率低于100次min時(shí)；C.舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性S3于坐位或立位時(shí)消失；D.生理性S3距S2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距S2較遠(yuǎn)

18、，3個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院38舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音A.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)A.音調(diào)較低；B.強(qiáng)度較弱；C.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即S2后，D.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；E.呼吸的影響。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院39舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)A.音調(diào)較低；心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。故認(rèn)為奔馬律是一個(gè)嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)

19、張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心臟病。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院40舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前0.1s，故常稱為收縮期前奔馬律.由于它實(shí)際上是由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。反映心室舒張末期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟??；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院41舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即S1前舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)A.音調(diào)較低；B.強(qiáng)

20、度較弱；C.額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近；D.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；E.呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院42舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)A.音調(diào)較低；B.強(qiáng)度較弱；C.額外心重疊型奔馬律當(dāng)舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)存在，由心率增快時(shí)相互重疊，稱為重疊型奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴有PR間期延長及心動(dòng)過速的病人。四音律，火車頭奔馬律，聽診呈“kele-da-la”。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院43重疊型奔馬律當(dāng)舒張?jiān)缙诒捡R律與舒張晚期奔馬律同時(shí)存在，由心率開瓣音又稱二尖瓣開

21、放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張?jiān)缙冢鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院44開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(開瓣音聽診特點(diǎn)A.音調(diào)較高；B.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；C.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；D.呼氣時(shí)增強(qiáng)。此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院4

22、5開瓣音聽診特點(diǎn)A.音調(diào)較高；心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院45心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在S2后約0.09-0.12s出現(xiàn)的一個(gè)較響的短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心室快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院46心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在S2后約0.09-0.12s出腫瘤撲落音心房粘液瘤時(shí)，在S2后0.080.12秒出現(xiàn)的類似開瓣音的聲響，但音調(diào)較低，隨體位改變。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院47腫瘤撲落音心

23、房粘液瘤時(shí)，在S2后0.080.12秒出現(xiàn)的類收縮期額外心音收縮早期噴射音：為高頻、爆裂樣的聲音，短促、尖銳而清脆。出現(xiàn)于收縮早期，即S1后約0.05一0.07s。產(chǎn)生機(jī)制： A.主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張 B.主、肺動(dòng)脈阻力增高 C.半月瓣狹窄 心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院48收縮期額外心音收縮早期噴射音：為高頻、爆裂樣的聲音，短促、收縮早期噴射音心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院49收縮早期噴射音心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院49分類： A.肺動(dòng)脈收縮早期噴射音：胸骨左緣2、3肋間最響，不向心尖部傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)，吸氣時(shí)減弱或消失。 見于肺動(dòng)脈高壓，原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張，輕、中度肺動(dòng)脈狹窄，房缺、室缺等。 B.主動(dòng)脈收

24、縮早期噴射音：胸骨右緣2、3肋間最響，可傳導(dǎo)到心尖部，不受呼吸影響。 見于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，主動(dòng)脈擴(kuò)張等。 心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院50分類：心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院50收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于S1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之Ka-Ta聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。臨床意義：二尖瓣脫垂。伴收縮期雜音時(shí)稱二尖瓣脫垂綜合征。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院51心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院51二尖瓣脫垂心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院52二尖瓣脫垂心臟聽診診

25、斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院525、雜 音 是在正常心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長的夾雜聲音?？膳c心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音 。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院535、雜 音 是在正常心音以外出現(xiàn)的一種具有不同頻率、不同強(qiáng)度 層流和湍流 血液在血管內(nèi)流動(dòng)的方式可分為層流和湍流兩類。在層流的情況下，液體每個(gè)質(zhì)點(diǎn)的流動(dòng)方向都一致，與血管的長軸平行；但各質(zhì)點(diǎn)的流速不相同，在血管軸心處流速最快，越靠近管壁，流速越慢。層流狀態(tài)下的血流不發(fā)出聲音。 心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院54 （1）雜音產(chǎn)生機(jī)制 正常血流呈層流狀態(tài)，層流狀態(tài)下的血流不發(fā)出聲音，當(dāng)層流變?yōu)橥牧鳑_擊心室壁、血管壁、瓣膜、腱索等，

26、使之發(fā)生振動(dòng)即可產(chǎn)生雜音。血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物大血管瘤樣擴(kuò)張心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院55（1）雜音產(chǎn)生機(jī)制 正常血流呈層流狀態(tài)，層流狀態(tài)下雜音產(chǎn)生機(jī)理 心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院56雜音產(chǎn)生機(jī)理 心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院56聽診雜音應(yīng)全神貫注、 仔細(xì)分辨、 分析有序。心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院57聽診雜音心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院57（2）雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系 心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院58（2）雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位心臟聽診診斷學(xué)陜

27、西中醫(yī)學(xué)雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音室間隔缺損心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院59雜音的特性與聽診要點(diǎn)最響的部位心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院雜音的特性與聽診要點(diǎn)傳導(dǎo)方向二尖瓣關(guān)閉不全左腋下及左肩胛下主動(dòng)脈瓣狹窄頸部主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心尖部肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第3肋間較局限的雜音：二尖瓣狹窄無傳導(dǎo)肺動(dòng)脈瓣狹窄、室間隔缺損等雜音無傳導(dǎo)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院60雜音的特性與聽診要點(diǎn)傳導(dǎo)方向心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院6雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音發(fā)生的時(shí)間首先識(shí)別S1與S2此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變

28、的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期： MS：舒張中晚期 MR：全收縮期心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院61雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音發(fā)生的時(shí)間心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和、粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院62雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的性質(zhì)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院雜音的特性與聽診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度即雜音的響度影響雜音強(qiáng)度的因素強(qiáng)度：Levine

29、 6級(jí)分級(jí)法用于收縮期舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院63雜音的特性與聽診要點(diǎn)強(qiáng)度與形態(tài)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院雜音的特性與聽診要點(diǎn)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院64雜音的特性與聽診要點(diǎn)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院64雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：二尖瓣狹窄遞減型：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型：菱形，主動(dòng)脈瓣狹窄連續(xù)型：高峰在S2處，下一個(gè)S1前消失：一貫型：二尖瓣關(guān)閉不全心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院65雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的形態(tài)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院6雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的形態(tài)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院

30、66雜音的特性與聽診要點(diǎn)雜音的形態(tài)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院6雜音的特性與聽診要點(diǎn) 雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS 坐位前傾-AR 呼吸深吸氣（回心血量增加）：Valsava 動(dòng)作：運(yùn)動(dòng)使雜音增強(qiáng)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院67雜音的特性與聽診要點(diǎn) 雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系心臟（3）雜音的臨床意義有重要價(jià)值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對(duì)性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院68（3）雜音的臨床意義有重要價(jià)值，但并非必備條件心臟聽診診斷學(xué)收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別

31、要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長、常全收縮期強(qiáng)度一般3/6級(jí)以下一般3/6級(jí)以上震顫無3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院69收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限相對(duì)性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)、全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院

32、70收縮期雜音的臨床意義二尖瓣區(qū)心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院70主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院71主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院7 肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對(duì)性：肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄見于：房間隔缺損、二尖瓣狹窄特點(diǎn)：時(shí)間較短，較柔和，伴P2增強(qiáng)亢進(jìn)器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn):P2減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫、36級(jí)以上。收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)學(xué)院72 肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音的臨床意義心臟聽診診斷學(xué)陜西中醫(yī)收縮期雜音的臨床意義三尖瓣區(qū)相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級(jí)以下 吸氣