急性卒中指南解讀課件

1、中國急性缺血性腦卒中診治2010指南 解讀中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科 洪 華中國急性缺血性腦卒中診治2010指南 解讀中山大學(xué)附屬概況急性期的劃分（2W）；強(qiáng)調(diào)早期診治、早期康復(fù)、早期預(yù)防復(fù)發(fā)分 院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷及治療三部分突出強(qiáng)調(diào)推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)概況I級-基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R 較確定,多數(shù)可選擇II級-基于B級證據(jù)和專家共識 不太確定,個體化選擇III級-基于C級證據(jù)和專家共識 更不確定,慎重選擇IV級-基于D級證據(jù)和專家共識 最不確定,非常慎重選擇 推薦強(qiáng)度（I級最強(qiáng)，IV級最弱）I級-基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R推薦強(qiáng)度（I級最強(qiáng)，治療措施：A

2、級-多個隨機(jī)對照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評價(jià)；多個或1個樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)（高質(zhì)量）B級-至少1個較高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)C級-未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對照研究D級-無對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖娮C據(jù)等級（A最高，D最低）治療措施：證據(jù)等級（A最高，D最低）診斷措施A級-多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的 前瞻性隊(duì)列研究（高質(zhì)量）B級-至少1個前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)（較高質(zhì)量）C級-回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究D級-無對照的系列病例分析和專家意見 診斷措施使用方法：主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等

3、級供參考例: 不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150325mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。使用方法：急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)3小時(shí)(3-4.5小時(shí)美B歐A)內(nèi)rt-PA靜脈溶栓卒中單元阿司匹林48小時(shí)內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術(shù)急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù)如何理解急性期的定義？ 一般指發(fā)病后2周內(nèi)（多數(shù)） 輕型可為1周內(nèi) 重型可為1個月內(nèi) 個體化掌握，適時(shí)啟動二級預(yù)防 如何理解急性期的定義？急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 急性起??；2. 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺

4、損；3. 癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇患者）4. 排除非血管性腦部病變； 5. 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶 1,2,3,4同時(shí)滿足為可能的缺血性卒中,24小時(shí)以上可能性更大1,2,3,4.5同時(shí)滿足為肯定的缺血性卒中1 狹窄的溶栓治療時(shí)間窗2 TIA取消了時(shí)間的限制?急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1 狹窄的溶栓治療時(shí)間窗如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別 以往觀點(diǎn)：24小時(shí)。但溶栓治療的時(shí)間窗有限，急性缺血性卒中及時(shí)診斷尤為重要, 有影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)不必等 新的TIA定義取消了時(shí)間限定，而是基于組織學(xué)定義，如何區(qū)別腦梗死還是TIA關(guān)鍵是看影像上是否

5、存在組織學(xué)病變，如DWI異常; (Stroke, 2009;40:2276-2293) 沒有影像學(xué)資料時(shí)還可用24小時(shí)界定 目前對于缺血性卒中的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多是基于臨床表現(xiàn)，同時(shí)影像學(xué)證實(shí)責(zé)任病灶 (Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4) 理想：有影像學(xué)證實(shí) 現(xiàn)實(shí)：溶栓時(shí)間窗短暫，影像學(xué)檢查耗時(shí) 如何診斷急性缺血性腦卒中?主要是與TIA鑒別急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？早期是否降壓？降壓目標(biāo)值是多少？何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥物？選用何種藥物？仍然缺乏研究證據(jù)急性期治療-一般處理如何調(diào)控血壓？仍然缺乏研究證據(jù)研究表明

6、：多數(shù)患者在卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低, 病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前水平 Lancet Neurol. 2009,8(10):938-48. 中華神經(jīng)科雜志,2006, 39:10-15研究表明：多數(shù)患者在卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓自發(fā)降低, 病情穩(wěn)定（1）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），

7、最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（1）缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先（2）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后24小時(shí)開始恢復(fù)使用降壓藥物。（3）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg、舒張壓100mmHg。（4）卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施（2）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中后中國缺血性腦中血壓與預(yù)后研究連續(xù)登記發(fā)病24小時(shí)內(nèi)發(fā)病的卒中患者592例 70.1%患者入院時(shí)SBP140 mm Hg和/或DBP90 mm Hg 1.4%的患者SBP220 mm Hg, 5.6%的患者DB

8、P120 mm Hg 本組患者入院時(shí)血壓超過美國指南的降壓標(biāo)準(zhǔn)(220 /120 mm Hg)者極少；入院時(shí)血壓的 U型曲線分界值120 /90 mm Hg 低 于 國 外 多 數(shù) 研 究 ( 180 /100 mm Hg） （譚燕,劉鳴等. 中華神經(jīng)科雜志,2006, 39:10-15)中國缺血性腦中血壓與預(yù)后研究連續(xù)登記發(fā)病24小時(shí)內(nèi)發(fā)病的卒中對發(fā)病 48h內(nèi)入院的53例腦梗死患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 所有患者入院 24 h收縮壓的平均值為150. 9 22. 5， 舒張壓的平均值79. 0 9. 72mm Hg，73.6%的患者SBP140 mm Hg和/或DBP90 mm Hg 腦

9、梗死患者急性期血壓顯著升高(收縮壓 160 mm Hg)提示預(yù)后不良 （楊琦, 董強(qiáng)等. 中華老年心腦血管病雜志.2007,9:101-101）對發(fā)病 48h內(nèi)入院的53例腦梗死患者進(jìn)行24 h動態(tài)血壓監(jiān)靜脈溶栓rt-PA 最新的ECASS-III試驗(yàn)證明在發(fā)病后3-4.5小時(shí)靜脈使用rt-PA仍然有效。 rt-PA基層醫(yī)院使用受限，可以使用尿激酶溶栓嗎？尿激酶 中國九五攻關(guān)課題“急性缺血性腦卒中6小時(shí)內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓治療”試驗(yàn)結(jié)果顯示6小時(shí)內(nèi)采用尿激酶溶栓相對安全、有效多模式影像學(xué)指導(dǎo)下選擇超過3小時(shí)但存在半暗帶可以溶栓的患者仍處于研究階段靜脈溶栓適應(yīng)癥：年齡18-80歲發(fā)病4.5h以內(nèi)(

10、rtPA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重(?) （目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限） Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認(rèn)為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死(?)影像學(xué)改變 （ CT低密度范圍大于1/3 大腦半球（AHA guideline）患者或家屬簽署知情同意書 美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦25的重癥患者給予溶栓適應(yīng)癥：美國指南溶栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機(jī)構(gòu)不推薦3小時(shí)內(nèi)：rtPA（級推薦，A級證據(jù)）3.

11、54小時(shí)：rtPA（級推薦，B級證據(jù)）6小時(shí)內(nèi)：尿激酶（級推薦，B級證據(jù)）動脈溶栓： 6小時(shí)內(nèi)、大腦中動脈嚴(yán)重 卒中（級推薦，B級證據(jù)）24小時(shí)內(nèi)、后循環(huán)嚴(yán)重卒中（級推薦，C級證據(jù)）后循環(huán)特殊性？3小時(shí)內(nèi)：rtPA（級推薦，A級證據(jù)）抗血小板治療急性期何時(shí)給予阿司匹林？阿司匹林劑量，75？100？150？160？325？急性期是否有其他抗血小板藥物？靜脈用奧扎格雷可以嗎？是否可以聯(lián)合使用抗血小板藥物？急性期抗血小板藥物要根據(jù)病人風(fēng)險(xiǎn)使用嗎？高危：氯吡格雷？抗血小板治療急性期何時(shí)給予阿司匹林？大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪

12、期末的死亡或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)一個預(yù)試驗(yàn)提示輕型腦梗死或TIA患者早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的，可能減少血管事件但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 目前無評價(jià)其他抗血小板藥物在腦卒中急性期臨床療效的大樣本RCT靜脈抗血小板藥物及聯(lián)合使用抗血小板藥物均缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最新研究 2010, Lancet neurology24h內(nèi)使用阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫是安全有效的 缺陷：543例患者 非雙盲試驗(yàn) 對照組Aspirin100mg 期待更多急性期抗血小板研究大樣本試驗(yàn)(CAST和IST)研究了卒中后48小時(shí)內(nèi)口服阿司急性期阿司匹林劑量的問題 2007AHA卒中早期指南推薦給予32

13、5mg，2008ESO指南推薦發(fā)病48h內(nèi)應(yīng)該給予160325 mg阿司匹林治療 急性缺血性卒中48h內(nèi)阿司匹林至少150mg 150-325mg?（在有效劑量范圍內(nèi)考慮了國內(nèi)使用方便，目前的劑型，25、100mg）AHA guideline. Stroke 2007, 38: 1655-1711 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507急性期阿司匹林劑量的問題 2007AHA卒抗血小板-推薦意見（1）不符合溶栓適應(yīng)證且無抗血小板禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150325mg/日(I級推薦，A級證據(jù))。急性期后可改為預(yù)防

14、劑量（50150mg/日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）（3）對阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（III級推薦，C級證據(jù)）抗血小板-推薦意見急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入24個隨機(jī)對照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示： -抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 -隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降 -抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消 -抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消 -心臟內(nèi)或動脈內(nèi)血栓、動脈夾層和椎基底動脈梗死等特殊亞組

15、尚無證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效 新方向 ：有效、副作用小、不監(jiān)測 （如阿加曲斑、利伐沙斑類等）， 待研究急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？Cochrane系統(tǒng)評價(jià)納入2哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應(yīng)用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術(shù)前 ESO guideline. Cerebrovasc Dis 2008;25:457507其他：人工瓣膜等哪些特殊患者需要抗凝治療？沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈進(jìn)展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進(jìn)展性卒中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)不同機(jī)制抗血小板藥物聯(lián)用？抗血

16、小板+抗凝？抗血小板+降纖？抗血小板+抗凝+降纖？ 進(jìn)展性卒中的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，待研究進(jìn)展性卒中可以聯(lián)合用藥嗎？如何定義進(jìn)展性卒中尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時(shí)間窗內(nèi)是否溶栓？ 心源性卒中不是溶栓的禁忌癥，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問題有爭論 在TIA或小卒中后,可以立即開始抗凝治療; 但神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過MCA供血區(qū)1 /3面積)的嚴(yán)重卒中,應(yīng)數(shù)周后再開始抗凝治療(如4周) ，這種決策應(yīng)做到個體化心源性卒中溶栓與抗凝的問題如果在溶栓時(shí)間窗

17、內(nèi)是否溶栓？ 抗凝-推薦意見（1）對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇（IV級推薦，D級證據(jù)）（3）使用溶栓治療后又需要抗凝治療的特殊患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑（I級推薦，B級證據(jù)）抗凝-推薦意見神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin等在國內(nèi)使用較廣，國內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對照試驗(yàn)或Meta-分析顯示其療效和安全性神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)神經(jīng)保護(hù)常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀:其他療法研究現(xiàn)狀：（1）丁基苯肽、人尿激肽原酶是近年國內(nèi)開發(fā)的類新藥，一些隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)顯示其有效和安全（2）高壓氧和亞低溫的療效和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)其他療法研究現(xiàn)狀：中醫(yī)中藥- 現(xiàn)狀中成藥: -研究多，多數(shù)質(zhì)量不高 -能改善神經(jīng)功能缺損 -值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究針刺： 國內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)多為有效的陽性結(jié)果，國外研究結(jié)果不一致- 推薦意見 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是