慢性阻塞性肺病的診斷和治療課件

1、、概況在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?000年，WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD。1990年，COPD在疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到第5位。、概況在美國(guó)，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因 死因 構(gòu)成比惡性腫瘤27.23腦血管病20.81心臟病16.49呼吸系病12.77損傷和中毒6.69消化系統(tǒng)3.37我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)主要死亡原因我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因 死因 構(gòu)成比呼吸系病21.46惡性腫瘤20.00腦血管病18.57損傷和中毒11

2、.77心臟病10.78消化系統(tǒng)4.20我國(guó)COPD現(xiàn)狀2000年中國(guó)農(nóng)村主要死亡原因二、定義慢性阻塞性肺病（COPD）是一種氣流受限為特征的疾病,氣流受限不完全可逆，進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆粒和氣體異常炎癥反應(yīng).此反應(yīng)引起氣道重塑和小氣道狹窄,炎癥使肺實(shí)質(zhì)損害,最終造成 呼氣時(shí)氣道不能開放和氣流受限的病理生理改變.二、定義慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種氣流受限為特征的疾具有氣流阻塞特征 氣流阻塞呈進(jìn)行性發(fā)展部分有可逆性可能伴有氣道高反應(yīng)COPD定義具有氣流阻塞特征 COPD定義COPD是反映幾種疾病在其發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一些共同病理特征和病理生理改變，經(jīng)過(guò)肺功能測(cè)定確有氣流受限且為不可逆性者

3、，才認(rèn)為是COPD。沒有氣流阻塞的慢性支氣管炎或肺氣腫，則不屬于 COPD。由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞，又可能合并存在。COPD是反映幾種疾病在其發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一些共同病理特征慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥診斷:每年咳嗽、咳痰達(dá)3月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，除外已知原因的慢性咳嗽?；疾÷?人群患病率3.2%，50歲者高達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性慢性阻塞性肺病的診斷和治療課件三、病因刺激性煙霧：So2 No2 Cl2 臭氧 工業(yè)粉塵 氣道、細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流

4、感嗜血桿菌、奈瑟菌、甲型鏈球菌。病毒：鼻 流感 付流感 腺 呼吸道合胞 。過(guò)敏因素；遺傳因素：肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。宿主因子：基因 1抗胰蛋白酶缺乏 肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性。 多種介質(zhì)：高反應(yīng)性LTB4、IL-8、TNF-a。破壞肺的結(jié)構(gòu)或促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反映。暴露:吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)三、病因刺激性煙霧：So2 No2 Cl2 臭氧 工業(yè)粉塵 四、病理存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管系統(tǒng)。 中央氣道、氣管、支氣管內(nèi)經(jīng)大于24mm細(xì)支氣管。外周氣道-內(nèi)經(jīng)小于2mm小支氣管細(xì)支氣管。小葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞四、病理存在于中央氣道、

5、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管系統(tǒng)。 病理分類 全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫病理分類 全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫支氣管腔不完全性阻塞 吸氣時(shí)管腔相對(duì)擴(kuò)張，氣體易入 呼氣時(shí)阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴(kuò)張 慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫支氣管腔吸氣時(shí)管腔呼氣時(shí)阻塞終末氣道慢性支氣管炎阻塞性氣流受限的原因不可逆氣道的重塑、纖維化和狹窄 保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失 由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆 氣道平滑肌收縮 粘液和血漿滲出物積聚 炎癥細(xì)胞積聚氣流受限的原因不可逆五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)呼氣氣流受限：疾病診斷關(guān)鍵。低氧、高碳酸：通氣換氣異常肺動(dòng)脈高壓：肺血管解剖因素

6、、功能因素（體液、組織、神經(jīng)）肺原性心臟病右心衰竭、呼吸衰竭。五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)六、診斷病史：任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險(xiǎn)因子、環(huán)境因素的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn)，既使他們沒有呼吸困難。六、診斷病史：臨床表現(xiàn) 癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng) 1、咳嗽：慢性、長(zhǎng)期、反復(fù) 2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰 3、喘息：部分病人出現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀：慢性起病、反復(fù)發(fā)作和病程較長(zhǎng)體征：早期COPD體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，心音遙遠(yuǎn)。兩肺底或肺野可有濕性羅音及（或）干性羅音。晚期患者呼吸困難加重，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征。體征：實(shí)驗(yàn)室檢查及

7、特殊檢查1胸部X線檢查：診斷敏感性不很高，主要為肺氣腫改變。 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查1胸部X線檢查：診斷敏感性不很高，肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng) 肋間隙增寬、2CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計(jì)肺大皰切除或外 科減容 效果有一定價(jià)值。 2CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性3肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、評(píng)介COPD進(jìn)展、預(yù)后、治療反應(yīng)有重要意義。FEV1/FVC是輕度COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比對(duì)中至重度COPD氣流阻塞測(cè)

8、定是很好的指標(biāo)。3肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)診4血?dú)夥治觯簩?duì)晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。4血?dú)夥治觯簩?duì)晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以鑒別診斷 支氣管哮喘：可逆支氣管擴(kuò)張癥：輕癥易混淆肺結(jié)核：影像學(xué)與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時(shí)其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫鑒別診斷 支氣管哮喘：可逆級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（高危）有COPD的危險(xiǎn)因素，有咳嗽咳痰癥狀，肺功能正常。級(jí)（輕度）FEV1/FVC70%，F(xiàn)EV180%有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。級(jí)（中度）AFEV1/FVC70%，有或無(wú)咳、痰50%FEV180%， 呼吸困難癥狀BF

9、EV1/FVC70%, 有或無(wú)咳、痰 30%FEV150% 呼吸困難癥狀級(jí)（重度） FEV1/FVC70%FEV130%orFEV135次/min,PaO240mmHg，PaO2/FIO2200mmHg,pH60mmHg，意識(shí)障礙，有心血管并發(fā)癥和其他并發(fā)癥,NIPPV失敗。模式：A/C、SIMV、PSV.PEEP(5cmH2O)克服內(nèi)原性PEEP,好轉(zhuǎn)逐步減少SIMV呼吸次數(shù)、改為CPAP呼吸肌疲勞：氣道阻力增高和PEEPi,功耗增加。停用：意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定、能夠咳嗽、咳痰等。9.有創(chuàng)機(jī)械通氣新進(jìn)展指征：嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率35次/10.肺減容術(shù)評(píng)價(jià)選擇： FEV145mmHgCT掃

10、描示上葉肺氣腫殘氣量200%術(shù)后： FEV1增加范圍3293 TLC減少152010.肺減容術(shù)評(píng)價(jià)選擇： 11 .氧療：（1）醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時(shí)，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^(guò)鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。氧療的目的SaO2上升至90及（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）而不使 PaCO2上升超過(guò) 1.3 kPa（10mmHg）或PH7.25。給氧應(yīng)從低劑量開始。但對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留不很嚴(yán)重者，可逐步增大吸氧濃度。 11 .氧療：（2）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：有進(jìn)行性低氧血癥的患者具有重要作用，當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定 34周，PaO27.3 kPa（55mmHg）不論

11、是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行LTOT。流量 1.02.5 L/min，PaO2一般可達(dá) 8.0 kPa（60mmHg）以上。吸氧持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于15小時(shí)/日，包括睡眠時(shí)間。（2）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：有進(jìn)行性低氧血癥的患者具有重12康復(fù)治療：在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重。同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。 12康復(fù)治療：在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促九、COPD穩(wěn)

12、定期的治療原則早期預(yù)防與處理最重要。盡早戒煙是主要防治手段，避免職業(yè)性污染、環(huán)境污染中生活。九、COPD穩(wěn)定期的治療原則早期預(yù)防與處理最重要。盡早戒煙：輕度COPD，可根據(jù)癥狀發(fā)生時(shí)按需使用B受體激動(dòng)劑氣霧吸入。A：如癥狀較重、呼吸困難為持續(xù)存在者，應(yīng)用異丙托品吸入，需要時(shí)加用受體激動(dòng)劑，以使迅速緩解癥狀?；蚩杉佑镁忈專ɑ蚩蒯專┎鑹A。：輕度COPD，可根據(jù)癥狀發(fā)生時(shí)按需使用B受體激動(dòng)劑氣霧吸B：痰不易咳出者，可同時(shí)給予祛疾藥。中、重度COPD，支氣管擴(kuò)張劑不能緩解呼吸困難癥狀時(shí)，對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有反應(yīng)者（FEV1增加15以上），可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松每日2030mg，1014天。若呼吸困難癥狀改善，應(yīng)逐步減少劑量改