糖尿病指南的進展與解讀Co-promotion課件

1、糖尿病指南的進展與解讀1主要內(nèi)容糖尿病治療的目標血糖控制目標的變遷首選用藥的變遷/health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp. http:/www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf歐洲：早期重要的糖尿病指南糖尿病患者治療的總體目標 成人或兒童: * 持續(xù)改善健康狀況，確保生活質(zhì)量和生存時間 * 預(yù)防和治療糖尿病及其并發(fā)癥* HbA1c6.5%. * 治療方案：首先是改善生活方式；其次是口服藥、胰島素. * 治療目標：不僅僅是降糖，更應(yīng)控制大血管風險./health/dwk/pro/guidelines/is

2、pad/20_04.asp. http:/www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdfSaint Vincent Declaration 1989：無具體降糖指標A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. IDF. 1999：已有具體的降糖指標北美：早期重要的糖尿病指南20世紀90年代指南：HbA1c作為血糖控制的金標準 二甲雙胍此時已被列為首選用藥Harris SB, et al. Can Fam Physician. 1998; 44:2465-6, 2469-79. Burgers JS, et a

3、l. Diabetes Care. 2002; 25(11): 1933-9. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations.Canadian Diabetes Association. Clinical Practice Guidelines.* HbA1c7.0%.* 治療方案：飲食控制、運動、口服藥、胰島素* 口服藥首選：二甲雙胍、磺脲類重要的糖尿病指南：不斷更新ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中國2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/

4、ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. NICE 2008.IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPNICEADA Standards of Medical Care in Diabetes.中國2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712. Harris SB, et al. Can Fam Physician. 199

5、8; 44:2465-6, 2469-79. Burgers JS, et al. Diabetes Care. 2002; 25(11): 1933-9. 糖尿病治療的目的一直非常明確改善代謝，降低血糖，控制心血管風險McEwen LN, et al. Diabetes Care. 2006; 29(2): 247-53. McEwen LN, et al. Diabetes Care. 2011; 34(7): 1529-33.心、腦血管疾病是糖尿病患者最主要的死因TRIAD participants (n = 11,927), final study population of 2,25

6、9, 2000200739% 死于心、腦血管疾病46% 死于心、腦血管疾病TRIAD participants (n = 11,927), final study population of 540, 20002002ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中國2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31.糖尿病治療策略改善代謝，綜合達標控制心血管風險提高生活質(zhì)量延長壽命ADA. Diabetes Care. 2012; 3

7、5 Suppl 1: S64-71. Peacock I. J Clin Pathol. 1984; 37(8): 841-51. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993; 329(14): 977-86. Diabet Med. 1999; 16(9): 716-30. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712. Hanas R, et al; International HbA(c) Consensus Committee. Diabetes Res Clin Pract. 2010; 90(2): 228-30.HbA1c反映長期平均

8、血糖HbA1c血糖三重奏FPGPPGHbA1c是評價血糖控制的金標準4610128并發(fā)癥危險性59117HbA1c（%）ADA Standards of Medical Care in Diabetes.中國2型糖尿病防治指南. ADA/EASD指南. AACE/ACE指南. Amir Q, et al. Ann Intern Med. 2012; 156(3): 218-31. CMAJ. 1992; 147(5): 697-712.HbA1c與糖尿病的并發(fā)癥風險具有顯著的相關(guān)性Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1):

9、193-203.既往眾多研究探尋最佳HbA1c目標值減少心血管和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥改善長期預(yù)后HbA1c7%?美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥爾摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累積發(fā)生率 (%)隨訪時間(月)25201510500612182430364248546066HR 0.94 (0.84-1.06)P = 0.32標準治療強化治療ADVANCE研究采用的強化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并發(fā)癥風險和全因死亡率ADVANCE Collaborative Group,

10、 et al. N Engl J Med. 2008; 358(24): 2560-72.標準組HbA1c降至7.3%強化組HbA1c降至6.5%標準治療強化治療HR 0.93 (0.83-1.06)P = 0.28全因死亡隨訪時間(月)2008年ADVANCE研究結(jié)果4610128并發(fā)癥危險性59117HbA1c（%）中國2型糖尿病防治指南（2010版）血糖控制目標HbA1c7.0% 2010年版中國指南推薦：HbA1c7%中國2型糖尿病防治指南（2010版）; Diabetes Care. 2012; 35 Suppl 1: S11-63.中國指南：HbA1c目標值應(yīng)在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上作個

11、體化調(diào)整患者情況HbA1c目標值一般情況7%病程較短、預(yù)期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常6%兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者適當放寬患者情況HbA1c目標值一般情況7%病程較短、預(yù)期壽命較長、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未發(fā)生明顯低血糖或其他不良事件6.5%有嚴重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、合并嚴重微血管或大血管疾病、嚴重合并癥，以及長期糖尿病史（即使嚴格監(jiān)測血糖、包括胰島素的多藥聯(lián)合方案亦無法達標）7.0%)則進入下一步治療主要治療路徑備選治療路徑不適合使用胰島素促分泌劑或

12、-糖苷酶抑制劑者可選用不適合二甲雙胍治療者可選用中國2型糖尿病防治指南（2010版）2010年中國指南治療路徑力求達到最佳平衡患者遠期預(yù)后療效安全血管HbA1c上升糖輸入糖輸出DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773-795. DeFronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88(4):787-835. Srinivasan BT, et al. Postgrad Med J. 2008;84(996):524-531.胰臟磺脲類的作用機制受限：胰島素抵抗細胞功能衰竭磺脲類的臨床風險：導(dǎo)致低血糖增加體重磺脲類藥物的臨床局限性淡出一線后期與胰島

13、素協(xié)同降糖+HbA1c胰島素抵抗IR細胞衰竭減少胰島素用量降低心血管風險胰島素增敏劑胰島素Wulffel MG, et al. Diabetes Care. 2002; 25(12): 2133-40. Strowig SM, et al. Diabetes Care. 2002; 25(10): 1691-8.注：TZD由于增加水鈉儲留的風險，在歐洲不被批準與胰島素聯(lián)用。改善胰島素抵抗的臨床意義Jaeschke H. Toxicol Sci. 2007; 97(1): 1-3. EMA, FDA, SFDA公告.藥品上市時間退市時間退市原因Troglitazone19972000肝臟毒性Ro

14、siglitazone19992007歐洲退市；美國、中國警示：本品僅適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者顯著增加心血管風險命運多舛的噻唑烷二酮類增敏劑Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2008; 31(1): 173-5. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes.中國2型糖尿病防治指南. 胰島素增敏劑在指南治療路徑中的變遷DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003; 3 Suppl 1: S24-S40. ADA/EASD指南. Saen

15、z A, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Issue 4. Bolen S,et al. Ann Intern Med. 2007 ;147(6):386-99. Journal of Diabetes and Its Complications.Although 12;2:110-119,1998.二甲雙胍發(fā)揮全面療效改善胰島素敏感性全面降糖，單藥降低HbA1c達1-2%輕微降低舒張壓僅二甲雙胍能降LDL-C達10mg/dl 控制體重二甲雙胍胰島素抵抗高血糖高血壓高膽固醇血癥體重UK Prospective Diabetes Study (U

16、KPDS) Group. Lancet. 1998; 352(9131): 854-65.1998年UKPDS研究結(jié)果二甲雙胍改善胰島素抵抗，全面降糖，更有利于降低大血管風險心肌梗塞無顯著性差異全因死亡率無顯著性差異磺脲/胰島素較單純飲食控制心肌梗塞顯著性差異全因死亡率顯著性差異二甲雙胍較單純飲食控制21%8%39%36%治療時間肥胖非肥胖與二甲雙胍治療基線相比* P 0.05，* P 0.01；與肥胖相比$ P 0.01Ito H, et al. Nutr Metab (Lond). 2010; 7: 83.二甲雙胍對所有患者均可持續(xù)控制血糖和體重數(shù)據(jù)來源：MEDLINE、EMBASE、Co

17、chrane Central Register of Controlled Trials檢索年份：1950年2010年6月臨床研究篩選標準：臨床隨機對照研究，研究對象為糖尿病患者，至少隨訪12周；研究中應(yīng)包括1組二甲雙胍單藥治療或聯(lián)合治療組；1組安慰劑或?qū)φ罩委熃M；二甲雙胍治療組所有患者全程接受固定劑量二甲雙胍治療；聯(lián)合方案的其他降糖藥物均按照固定劑量給藥；口服藥盲法給藥終點評估：基線HbA1c水平至研究結(jié)束時的變化情況；不良事件；Hirst JA, et al. Diabetes Care. 2012; 35(2): 446-54.2012 最新臨床研究薈萃分析二甲雙胍50年的薈萃 久經(jīng)考驗

18、Hirst JA, et al. Diabetes Care. 2012; 35(2): 446-54. Nathan DM, et al; ADA; EASD. Diabetes Care. 2009; 32(1): 193-203.50年薈萃分析：二甲雙胍是糖尿病治療路徑的基礎(chǔ)用藥2012 最新臨床研究薈萃分析結(jié)果治療方案HbA1c下降（%）安全性二甲雙胍單藥12早期一過性消化道反應(yīng)其他口服藥加用二甲雙胍進一步降低HbA1c0.95不會增加不良反應(yīng)胰島素加用二甲雙胍進一步降低HbA1c0.83不會增加不良反應(yīng)時間 (年/月)70806050402030100起始治療處方比例 (%)KEN2006年2007年2008年二甲雙胍磺脲類噻唑烷二酮類DPP-4抑制劑-糖苷酶抑制劑二甲雙胍顯著上升（P0.001）磺脲類顯著下降（P0.001）噻唑烷二酮類顯著下降（P0.001）Desai NR, et al. Am J Med. 2012; 125(3): 302.e1-7.美國新發(fā)糖尿病患者起始治療口服藥方案二甲雙胍作為