法醫(yī)病理學(xué)-第十三章-損傷時(shí)間推斷-課件

1、法醫(yī)病理學(xué) 第十三章 損傷時(shí)間推斷法醫(yī)病理學(xué) 第十三章 損傷時(shí)間推斷教學(xué)要求1.掌握：生前傷與死后傷的鑒別；損傷時(shí)間推斷的方法和種類；2.熟悉：生前傷診斷的常用方法；傷后時(shí)間推斷的新技術(shù)、新方法。教學(xué)要求損傷時(shí)間推斷(dating of wound)指用形態(tài)學(xué)或其它檢測(cè)技術(shù)推測(cè)損傷形成的時(shí)間。其中包括兩方面內(nèi)容：生前傷與死后傷的鑒別；傷后存活時(shí)間的推斷。 生前傷(antemortem injuries)是活體受暴力作用所造成的損傷。當(dāng)暴力作用于生活機(jī)體時(shí)，損傷局部及全身皆可出現(xiàn)一定的防衛(wèi)反應(yīng)，稱生活反應(yīng)(vital reaction) 。死后受暴力作用所造成的損傷稱為死后傷(postmorte

2、m injuries) 。損傷時(shí)間推斷(dating of wound)指用形態(tài)學(xué)或其第一節(jié) 生前傷的診斷一、生前傷的肉眼改變(一)出血 1生前損傷出血 流出的血液既可聚集于損傷局部組織內(nèi)，亦可沿組織間隙流注到遠(yuǎn)端組織疏松部位。 損傷越重，出血亦多，反之則少；動(dòng)脈血管損傷出血最多，靜脈血管次之，毛細(xì)血管損傷出血最少。生前損傷出血，不論血液聚集于損傷局部組織中，或流人體腔內(nèi)，均可見血凝塊形成。第一節(jié) 生前傷的診斷2死后損傷出血 死后損傷出血，出血量一般不多，常局限于損傷局部，很少向周圍組織流注，亦無血凝塊形成。 死后損傷出血常見于以下情況：損傷尸體引起的出血；死后血液由于重力作用向尸體低下部位墜

3、積，可在尸斑明顯處出現(xiàn)點(diǎn)、片狀出血；死后組織自溶引起出血，如胰腺頭部出血。 2死后損傷出血 死后損傷出血，出血量一般不多，常局限于損傷(二)組織收縮當(dāng)暴力作用于生活機(jī)體致局部組織形成創(chuàng)時(shí)，創(chuàng)緣的結(jié)締組織、肌肉、血管等均可發(fā)生收縮，使創(chuàng)口哆開。(二)組織收縮(三)腫脹 (四)痂皮形成 (五)創(chuàng)口感染 (六)異物移動(dòng)(三)腫脹 大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流8二、生前傷組織學(xué)改變(一)局部淋巴結(jié)被膜下淋巴竇紅細(xì)胞聚集二、生前傷組織學(xué)改變(二)血栓形成 血栓形成為生活機(jī)體局部血管內(nèi)膜對(duì)暴力損傷的反應(yīng)，故損傷局部發(fā)現(xiàn)血

4、栓形成可證明為生前傷。 在尸體解剖時(shí)如懷疑有血栓形成，應(yīng)仔細(xì)檢查局部血管外形。除觀察血管外，尚應(yīng)觀察病變血管與周圍組織的關(guān)系以及周圍組織的損傷情況。然后，將病變血管整段取下，先進(jìn)行固定，而不急于切開血管，待固定后再切開檢查。重點(diǎn)觀察血栓起始部位血管有無損傷或疾病，并作組織切片。 (二)血栓形成 (三)栓塞 栓塞是不溶于血液的異常物質(zhì)出現(xiàn)于循環(huán)血液中，并隨血液流動(dòng)，進(jìn)而阻塞血管管腔的現(xiàn)象。栓塞亦為一種生活反應(yīng)。如骨折或廣泛軟組織損傷，尸檢時(shí)在肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)有脂肪或骨髓栓塞，則可證明為生前傷；頸靜脈受損開放性破裂時(shí)，大量空氣通過其破口進(jìn)入右心，形成空氣栓子，足以證明頸靜脈損傷為生前傷。(三)栓塞1空氣栓

5、塞 一般迅速進(jìn)入心臟的空氣量在60100ml左右時(shí)，即可導(dǎo)致心力衰竭。 2脂肪栓塞 在脂肪栓塞時(shí)，栓子隨靜脈血流到右肺，直徑大于20m的栓子栓塞于肺組織內(nèi)；直徑小于20m的栓子可通過肺泡壁毛細(xì)血管再經(jīng)肺動(dòng)脈和左心，引起全身器官的栓塞，尤其是腦栓塞。 1空氣栓塞 3羊水栓塞 4血栓栓塞 肺栓塞的后果取決于栓子的體積大小和數(shù)量，一般栓子體積大者，引起肺動(dòng)脈主干或大分支的栓塞。臨床表現(xiàn)為氣促、紫紺、休克，急性呼吸循環(huán)衰竭死亡；栓子體積小者可無臨床癥狀，但若栓子數(shù)量多，可引起肺動(dòng)脈分支廣泛栓塞而出現(xiàn)前述臨床癥狀。 5其它栓塞 受暴力作用而挫碎的組織和外源性異物亦可進(jìn)人血循環(huán)引起栓塞，在體內(nèi)查見組織或異

6、物栓子即可證明生前損傷。3羊水栓塞 (四)炎癥反應(yīng)(五)創(chuàng)傷愈合 68小時(shí)后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞聚積于損傷局部組織中，此時(shí)以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主，受損組織細(xì)胞逐漸變性壞死，48小時(shí)后轉(zhuǎn)為以巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)為主。傷后23天，隨著創(chuàng)口邊緣成纖維細(xì)胞的增生，傷口邊緣的整層皮膚和皮下組織也向創(chuàng)口中央移動(dòng)，于是傷口逐漸縮小，直至14天左右停止。 (四)炎癥反應(yīng) 三、炎癥介質(zhì)的檢測(cè)1組織胺測(cè)定 用生物化學(xué)方法研究結(jié)果證實(shí)，生前損傷局部皮膚較其鄰近對(duì)照皮膚中組織胺含量增加，而死后損傷的皮膚中，組織胺含量不增加。25一羥色胺測(cè)定 損傷局部皮膚組織中5一羥色胺含量較其鄰近對(duì)照皮膚明顯升高，死后損傷皮膚不升高。一般認(rèn)為，要確

7、證一個(gè)損傷是生前形成的，其5一羥色胺含量至少需增加一倍。 三、炎癥介質(zhì)的檢測(cè)3纖維蛋白和纖維蛋白形成能力的檢測(cè) 在暴力作用的局部，血管受損時(shí)可啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，凝血酶被激活，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，再聚合成纖維蛋白多聚體。在生前損傷局部有形成纖維蛋白的能力。 4纖維連接蛋白的檢測(cè) 一般創(chuàng)傷越重，損傷局部組織中纖維連接蛋白陽性反應(yīng)越強(qiáng)，反之，陽性反應(yīng)越弱。 5其它 3纖維蛋白和纖維蛋白形成能力的檢測(cè) 在暴力作用的局部，血管四、血液生物化學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)外傷后激素水平的變化、血漿急性時(shí)相蛋白的變化等，檢測(cè)這些生物化學(xué)改變可幫助確定生前機(jī)體曾遭受損傷。五、瀕死傷的診斷由于損傷后生存時(shí)間極短，生活反應(yīng)

8、可極不明顯，更難發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的形態(tài)學(xué)改變。檢測(cè)損傷局部炎癥介質(zhì)有一定價(jià)值。 四、血液生物化學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)第二節(jié)傷后存活時(shí)間的估計(jì)一、根據(jù)組織學(xué)改變估計(jì)1傷后存活4小時(shí)以內(nèi)者損傷局部的炎癥反應(yīng)尚不明顯，顯微鏡下的形態(tài)學(xué)變化除充血、水腫外，無其它具有診斷價(jià)值的指標(biāo)。故在這段時(shí)間內(nèi)不能從組織學(xué)上估計(jì)損傷后存活的時(shí)間。 2傷后存活412小時(shí)者可以明確觀察到白細(xì)胞浸潤(rùn)，以中性粒細(xì)胞為主，亦可見少量單核細(xì)胞。中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞之比約為5：1。局部組織水腫，并可見損傷局部血管內(nèi)皮腫脹。在較小的皮膚創(chuàng)口，表皮基底層細(xì)胞開始再生。第二節(jié)傷后存活時(shí)間的估計(jì) 3傷后存活1224小時(shí)者 白細(xì)胞形成聚集帶使創(chuàng)傷區(qū)域明

9、顯可辨。緊鄰創(chuàng)腔組織逐漸變性壞死，為損傷中央帶；其外周圍以炎細(xì)胞浸潤(rùn)帶，為損傷外周帶。外周帶中巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)量明顯增多，中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞之比約為0.4：1。損傷區(qū)巨噬細(xì)胞出現(xiàn)及背景嗜堿性染色增強(qiáng)說明壞死組織開始被清除。傷后15小時(shí)左右，成纖維細(xì)胞可見有絲分裂，表皮開始自創(chuàng)緣向中央移行。4傷后存活2472小時(shí)者在傷后48小時(shí)白細(xì)胞浸潤(rùn)達(dá)高峰。在72小時(shí)纖維細(xì)胞開始大量出現(xiàn)以修復(fù)缺損的組織，毛細(xì)血管出芽逐漸形成肉芽組織。2448小時(shí)，表皮開始自創(chuàng)口邊緣逐漸向中央移行。 3傷后存活1224小時(shí)者 白細(xì)胞形成聚集帶使創(chuàng)傷區(qū)域5傷后存活36天者膠原纖維開始形成，在壞死物和異物周圍可能出現(xiàn)巨細(xì)胞

10、。皮膚表皮增生活躍，在動(dòng)物皮膚創(chuàng)口兩側(cè)每天約生長(zhǎng)200微米。損傷局部組織出血區(qū)內(nèi)含鐵血黃素等可被染色(有時(shí)48小時(shí)可見到含鐵血黃素)。6傷后存活1015天者膠原纖維形成由活躍逐漸減慢，毛細(xì)血管數(shù)量逐漸減少，細(xì)胞數(shù)量減少，特別是中性白細(xì)胞。表皮變薄變扁平，但在以后幾周內(nèi)仍無乳頭層形成。彈力纖維缺乏，較鄰近未受損組織少。隨存活時(shí)間的延長(zhǎng)，創(chuàng)傷愈合過程繼續(xù)進(jìn)行。創(chuàng)口如無感染，炎癥反應(yīng)將消失，膠原纖維及彈力纖維增生，真皮乳頭層逐漸重新出現(xiàn)。 5傷后存活36天者膠原纖維開始形成，在壞死物和異物周圍可二、根據(jù)酶組織化學(xué)改變估計(jì)緊靠創(chuàng)緣附近為中央帶，寬約200500urn，該區(qū)內(nèi)酶活性進(jìn)行性減弱。在損傷中央

11、帶的周圍，有一外周帶，寬約100200um，該區(qū)內(nèi)酶活性增高。在外周帶，早在損傷后1小時(shí)就可發(fā)現(xiàn)三磷酸腺苷酶和脂酶活性增高，2小時(shí)可見氨基肽酶活性增高，4小時(shí)可見酸性磷酸酶活性增高，8小時(shí)可見堿性磷酸酶活性增高，同時(shí)可見中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。二、根據(jù)酶組織化學(xué)改變估計(jì)三、根據(jù)炎性介質(zhì)的生物化學(xué)檢測(cè)估計(jì)對(duì)于傷后存活1小時(shí)以上者的損傷，可根據(jù)酶活性及組織學(xué)改變估計(jì)損傷時(shí)間。對(duì)于傷后存活1小時(shí)以內(nèi)者，損傷時(shí)間的推斷仍較困難。 單憑某一項(xiàng)指標(biāo)即作出損傷時(shí)間的推斷較困難，應(yīng)同時(shí)使用幾種不同的方法和指標(biāo)綜合評(píng)定。 三、根據(jù)炎性介質(zhì)的生物化學(xué)檢測(cè)估計(jì) 四、幾種常見損傷的傷后存活時(shí)間估計(jì) (一)擦傷擦傷后未超過2小

12、時(shí)者，見損傷區(qū)低于周圍皮膚，局部有液體滲出，故較濕潤(rùn)；傷后36小時(shí)，真皮毛細(xì)血管擴(kuò)張，損傷表面滲出的液體開始干燥。傷后1224小時(shí)逐漸形成痂皮。24小時(shí)后，損傷邊緣的上皮細(xì)胞體積增大，并形成明顯的胞漿突起，上皮細(xì)胞在痂皮下從周邊逐漸向中央生長(zhǎng)。3天左右，痂皮從邊緣開始剝離。如傷口不大，則57天可完全脫落。在兒童，較小的擦傷，3天即可被新生的上皮完全覆蓋。 四、幾種常見損傷的傷后存活時(shí)間估計(jì) (二)挫傷可根據(jù)皮下出血顏色的改變，推測(cè)挫傷形成的時(shí)間。傷后局部皮膚立即出現(xiàn)紅色，23天后轉(zhuǎn)變?yōu)榍嘧仙?5天呈綠色或紫綠色，710天轉(zhuǎn)為黃色，約2周后消失。 深部組織的出血，有時(shí)要經(jīng)過一段時(shí)間，如10小時(shí)

13、，甚至1 天以上，才在體表顯現(xiàn)出來。因此在檢查有無皮下出血時(shí)，初次若未查見，12小時(shí)和24小時(shí)仍須再次檢查，或許發(fā)現(xiàn)可疑局部皮下出血。 (二)挫傷(三)硬腦膜下血腫 硬腦膜下出血后24小時(shí)內(nèi)，紅細(xì)胞形狀完整，血腫周圍有纖維蛋白網(wǎng)形成。約36小時(shí)后可見硬腦膜與血凝塊之間有成纖維細(xì)胞出現(xiàn)。第4日，可見二者間有一由23層細(xì)胞形成的新生膜。此時(shí)紅細(xì)胞的外形漸變模糊。第58日，新生膜越來越明顯，至第8日時(shí)，膜的厚度達(dá)到1214層成纖維細(xì)胞，肉眼已可見新生膜。紅細(xì)胞開始液化。第5日后可見到有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。第11日，可見血塊被許多從新生膜伸入的成纖維細(xì)胞條索分割成小島。在血腫的蛛網(wǎng)膜側(cè)，新生膜的形成

14、比較緩慢，約一周才出現(xiàn)單層扁平細(xì)胞，2周才開始有成纖維細(xì)胞層出現(xiàn)，而此時(shí)血腫外側(cè)的新生膜已達(dá)硬腦膜的1312厚度。至第26日，外側(cè)新生膜可與硬腦膜一樣厚，而內(nèi)側(cè)新生膜則僅有其一半厚度。從一個(gè)月至三個(gè)月，紅細(xì)胞幾乎全部液化，新生膜中細(xì)胞核越來越少，膠原纖維日漸發(fā)生透明變性，使新生膜變得很像硬腦膜，但在新生的結(jié)締組織內(nèi)有一些腔大而壁薄的血竇樣結(jié)構(gòu)。 (三)硬腦膜下血腫 (四)骨折骨折時(shí)在骨膜撕裂和骨折處發(fā)生出血，有纖維蛋白網(wǎng)形成，形成的血腫通常位于骨折周圍，而不在兩斷端之間。損傷4小時(shí)后，滲出物中逐漸出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，12小時(shí)之后有單核細(xì)胞出現(xiàn)。傷后12天，用常規(guī)切片染色，可見骨折線周圍組織壞死。傷后4天一