縱隔淋巴結分組及肺癌TNM分期

1、縱隔淋巴結分組7區(qū)（zones）：鎖骨上區(qū)（1組）；上縱隔區(qū)（2R、2L、3a、3p、4R、4L組）；主肺動脈AP區(qū)（5、6組）；隆突下區(qū)（7組）；下縱隔區(qū)（8、9組）；肺門/10、11組）；12、13、14組）?？v隔淋巴結分組兩側縱隔胸膜、下肺韌帶與動脈韌帶4組和10組淋巴結的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手術操作識別度的標志性解剖結構，即右側為奇靜脈下緣，左側為肺動脈上緣。左側縱隔內外的分界線不如右側有一條縱行的脂性密度的線狀影作為分界標志，而是以左肺動脈第一支近端和左上葉支氣管開口處作為左側縱隔內外的分界線。右肺動脈遠端可以見到一條縱行的脂性密度的線狀影，這是右側縱隔內外的分界線,

2、此線外側有正常的10R組肺門淋巴結、脂肪組織等集聚稱為“右肺門軟組織集聚征”（ right hilar soft tissue collection），不可誤認為右肺動脈栓塞或病理性右肺門腫大淋巴結Ashida C et al. CT demonstration of prominent right hilar soft tissue collactions.JCAT.1987,11:57-59TNM分期IASLC第8版TNM新分期標準 The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage

3、Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：39-50隱匿癌TxN0M0 0期TisN0M0 IA1期T1a（mi）N0 M0 (1cm) IA2期IA3期 T1c N0 M0 (23cm) T1b N0 M0 (12cm) T2a N0 M0 (34cm) IB期 IIA期T2b N0 M0 (45cm) IIB期 T1ac N1M0,T2a N1M0

4、, T2b N1M0 , T3 N0M0 (57cm) IIIA期 T1ac N2M0, T2ab N2M0, T3 N1M0, T4 N0M0, T4 N1M0IIIB期T1ac N3M0, T2ab N3M0, T3 N2M0, T4 N2M0 (7cm) IIIC期 T3 N3 M0，T4 N3 M0 IVA期任何T，任何N，M1a,b IVB期任何T，任何N，M1c Tis, carcinoma in situ; T1a(mi), minimally invasive adenocarcinoma把握好AIS的影像診斷是關鍵第8版肺癌TNM分期標準于2017年1月1日正式開始實施。其中

5、T分期變化最為明顯，N分期及M分期也有改變。其內容比第7版更為精準、詳細，現解讀如下。1.依據2011年肺癌新病理分類，將AIS、MIA歸入相應T分期并規(guī)范部分實性結節(jié)的腫瘤大小測量結合2011年的肺腺癌病理分期，原位癌（Tis）細分為原位腺癌Tis(AIS)和原位鱗癌Tis(SCIS)定義為0期；微浸潤腺癌（MIA）定義為T1a（mi）期。 2017肺癌TNM分期SMPLC 曹xx 男59y左上葉前段及左下葉前段各有一個處GGN，不作增強CT及圖像后理是無法解決微小肺癌的影像診斷問題的。0期TISN0M0AIS原位腺癌 15歲杭州高一女生，6mm半實性GGN，有家族史，抗炎無效，MPR MI

6、P CPR 明確診斷 手術病理 證實 最大限度切除腫瘤，最大限度保留正常肺組織IA1期 T1a（mi）N0 M0 (1cm) 2017肺癌TNM分期2.按照腫瘤（T）的大小界限確定T分期 新的T分期中，腫瘤大小的測量尤為重要。不同于第7版T分期，將腫瘤大小1cm作為新的分界值。3cm是T1和T2的分界值，5cm和7cm分別為T3和T4的分界值。依據患者T分期的大小，IA期進一步細分為IA1-3。例如T1b(12cm) N0 M0 屬IA2期 ；T1c (23cm)N0 M0 屬IA3期；T2進一步細分為T2a (34cm)N0 M0 屬IB期 ；T2b (45cm)N0 M0屬IIA；III期

7、細分為IIIA-C，例如T3-4N3患者屬IIIC，因為這類患者和T1-2N3患者預后不同。新的分期將不同分期患者的預后進行不同的區(qū)分。上葉肺癌有最高頻率的淋巴結轉移（1385/2538例）：N1 53%，N2 59%；右中葉肺癌最少見；單站縱隔淋巴結轉移最常見的部位： 右上葉：4R組（191/280，68%） 左上葉：5/6組（195/251，78%） 中下葉：7組（228/353，65%）原發(fā)性肺癌與淋巴結轉移的位置關系Valerie W. Rusch, et al. J Thorac Oncol. 2007;2(7):603-612.1. 缺乏相關FDG-PET數據 一項meta分析顯示

8、NSCLC在直徑16mm的FDG-PET陰性的淋巴結中，有21的淋巴結轉移 a 。 歐洲肺癌工作組 (ELCWP, European Lung Cancer Working Party) 綜合了13項研究的meta分析顯示，原發(fā)腫瘤SUV最大值為2.27講義 b 。 2. 缺乏淋巴結大小的數據 頭頸部腫瘤的研究提示淋巴結放化療后，2年內3cm3的淋巴結控制率為91，3cm3的淋巴結控制率下降至64（p=0.021） c 。a. De Langen AJ, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(1):26-29.b. Berghmans T, J Thor

9、ac Oncol,2008,3(1):6-12.c. Vergeer MR, et al. Radiother Oncol 2006;79(1):39-44. FDG-PET陰性的淋巴結中，有21的淋巴結轉移(57cm) (45cm) (45cm) STAGE IIA T2b N0 M0 (45cm) 右肺門淋巴結 屬N1 ? N2 ? IIB T2a N1M0? IIIA T1ac N2M0 ? STAGE IIB ?T1ac N1M0第8版肺癌TNM分期標準于2017年1月1日正式開始實施T4 N0M0, T4 N1M0(7cm) 2017第8版肺癌TNM分期標準 T3(57cm)N1M0

10、 STAGE III A 3. 提出對N轉移的數目，轉移的站區(qū)，以及陽性淋巴結比例的新標準與規(guī)范部分實性結節(jié)的腫瘤大小測量 在新的N分期中，依據淋巴結轉移數目將N1和N2細分為5類，預后分析顯示，除N1多站轉移和Skip N2（N2淋巴結轉移但N1淋巴結為陰性的情況稱為跳躍性N2）的生存無差異外，其余各組的差異均有統(tǒng)計學意義。但因為細分的N分期僅能在病理分期中實現，臨床分期很難做到，尚未被第8版TNM分期采納。2017肺癌TNM分期T1N2M0（IIIA-T1N2M1c（IVB）肺癌縱隔淋巴結分組更新（第七版AJCC）受AJCC和UICC的委托，1998年開始,國際肺癌研究學會（IASLC）建

11、立了肺癌國際分期委員會專門為計劃于2009年發(fā)布的第7版UICC/AJCC肺癌TNM分期提供修改建議1. 明確地將鎖骨上和胸骨切跡處的淋巴結與胸內淋巴結加以區(qū)分，定義為1組淋巴結。 1組鎖骨上淋巴結與2組淋巴結的分界線 是：胸骨切跡2. 鑒于上縱隔的淋巴引流主要以右側氣管旁區(qū)為主，且延伸超過氣管中線故而2組和4組淋巴結左右側亞組（2R和2L、4R和4L）的分界不再是氣管中線，而是氣管左側緣。 既然2R，4R與2L,4L的分界線是氣管左側緣。 新概念是：左側肺癌處中線的淋巴結 由原來的 N2 劃入 N3 的范疇；右側肺癌越過中線的淋巴 結 由原來的 N3 歸入 N2 的范疇。3. 4組和10組淋

12、巴結的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手術操作識別度的標志性解剖結構，即右側為奇靜脈下緣，左側為肺動脈上緣。4. 5組淋巴結縮小范圍。 下界 左主肺動脈的上緣，仍屬N2。 10L組淋巴結的范圍擴至左主肺動脈處 也屬N2 。5. 7組的下界:在右側擴至中間段支氣管的下緣;在左側達至左下葉支氣管的上緣。原先的10R,10L屬N1的范疇，現 均歸入 N2。 T1N2M0（IIIA） STAGEIIIB T1ac N3M0, T2ab N3M0, T3 N2M0, T4 N2M0 (7cm) ？ STAGEIIIC？ IIIC期 T3 N3 M0，T4 N3 M0STAGEIIIB T1ac N3

13、M0, T2ab N3M0, IIIC？ T4 N3M0多個腫瘤位于單一肺葉時定義為T3，累及同側另一肺葉時定義為T4M1a（胸腔內的轉移：包括雙肺/胸膜/心包結節(jié)、惡性胸腔/心包積液；） IVA期任何T，任何N，M1a,b STAGEIIIC？ T2 N3 M0M1a（胸腔內的轉移：包括雙肺/胸膜/心包結節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，任何N，M1a,b 1L1R縱隔淋巴結分組2R和2L、4R和4L的分界不再是氣管中線，而是氣管左側緣。4組和10組淋巴結的分界不再是胸膜反折處，右側是奇靜脈下緣，左側為肺動脈上緣。5組淋巴結縮小范圍，仍屬N2 。10L組淋巴結的范圍擴至左主肺動脈處

14、也屬N2 1組鎖骨上淋巴結與2組淋巴結的分界線 是：胸骨切跡7組的下界:在右側擴至中間段支氣管的下緣;在左側達至左下葉支氣管的上緣。原先的10R,10L屬N1的范疇，現 均歸入 N2。T2 N3 M0, STAGE IIICM1a（胸腔內的轉移：包括雙肺/胸膜/心包結節(jié)、惡性胸腔/心包積液；）IVA期任何T，N，M1a,b T4 N2 M1b, STAGE IVAM分期中，M1a（胸腔內的轉移）沒有變化，但依據M1b（胸腔外轉移）轉移灶數目的不同進一步細分為M1b（遠處單個器官單發(fā)轉移）和M1c（遠處單個或多個器官多發(fā)轉移）。對寡轉移病灶的單獨定義，有助于臨床更好的進行預后判斷；也提示在臨床實

15、踐中，對于這部分寡轉移或寡進展患者，可以考慮采用更為積極的治療手段。 4.對胸腔外寡轉移病灶要求單獨歸類 Rami-Porta . R: Lung cancer staging changing the clinical practice . 2016 WCLC. Asamura H. : Whats new in 8th ed of TNM classification for lung cancer . 2016 WCLC M1c 遠處多發(fā)轉移者 多發(fā)（43）、骨（24）、 肝（10）、腦（9）、腎上腺（6）、皮膚（1）， 其他部位遠處轉移（7%）。 MST為6個月，1年生存率為22。 多

16、個、單一部位遠處轉移的MST分別為5個月、6個月（p=0.006），1年生存率分別為20和23，多個部位 遠處轉移者預后更差。 胸腔外遠處轉移 惡性胸腔或心包積液之 T4 腫瘤定義為M1a（胸腔內轉移） 累及對側肺時定義為M1a M1b 遠處單發(fā)轉移者（除外肺內/胸膜為M1b）Postmus, Pieter E, et al. J Thorac Oncol. 2007,2(8):686-693.5. 定義肺部多發(fā)結節(jié)的診斷標準和分期新分期中提出，對于肺部多發(fā)結節(jié)的病例，需要根據影像學和病理學特征來區(qū)分是轉移灶還是多原發(fā)，若為多原發(fā)腫瘤（MPLC），需對每個腫瘤進行單獨分期；而對于多發(fā)GGN病灶，T分期由分期最明確的癌結節(jié)為準，后面括號內加上結節(jié)數目，如T1a（3）N0M0；對于彌漫性肺炎型腺癌，腫瘤位于單一肺葉時定義為T3，累及同側另一肺葉時定義為T4，累及對側肺時定義為M1a。上述兩種情況均僅有一個N分期及M分期。2017肺癌TNM分期充實型（MIA） 棉球型（MIA） 空腔型（黏液） 同時性多原發(fā)肺癌 （synchronous multiple primary