甲亢-(演示)課件

1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Hyperthyroidism)定義 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，簡(jiǎn)稱甲亢）是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過(guò)多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，占80%）、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。raves病病因和發(fā)病機(jī)制目前公認(rèn)本病的發(fā)生與自身免疫有關(guān)，屬于器官特異性自身免疫病。它與自身免疫甲狀腺炎等同屬于自身免疫性甲狀腺?。╝utoimmune thyroid diseases，AITD）。（一）遺傳本病有顯著的遺傳傾向，目前發(fā)現(xiàn)它與組織相容性復(fù)合體（MHC）基因相關(guān)：白種人與HLA-B8

2、、HLA-DR3、DQA1*501相關(guān)；非洲人種與HLA-DQ3相關(guān)；亞洲人種與HLA-Bw46相關(guān)。（二）自身免疫GD患者的血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為T(mén)SH受體抗體（TSH receptor antibodies，TRAb），也稱為T(mén)SH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TSH-binding inhibitory immlmoglobulin，TBII）。TRAb有兩種類型，即TSH受體刺激性抗體（TSHR stimulation antibody，TSAb）和TSH受體刺激阻斷性抗體（TSHR stimulation-blocking antibody，TSBAb）。T

3、SAb與TSH受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)，導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞增生和甲狀腺激素合成、分泌增加。所以，TSAb是GD的致病性抗體。（三）環(huán)境因素環(huán)境因素可能參與了GD的發(fā)生，如細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等都對(duì)本病的發(fā)生和發(fā)展有影響。臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫甲亢眼癥特殊的臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺毒癥表現(xiàn)1高代謝綜合征 甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。2精神神經(jīng)系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。3心血管系統(tǒng) 心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低

4、，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時(shí)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動(dòng)等房性心律失常多見(jiàn)，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。4消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。5肌肉骨骼系統(tǒng) 主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。TPP在2040歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無(wú)力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。另有1GD伴發(fā)重癥肌無(wú)力，該病和GD同屬自身免疫病。6造血

5、系統(tǒng) 循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。7生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。甲亢眼癥(一)單純性突眼(非浸潤(rùn)性突眼)輕度突眼：突眼度1920mm；Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；上瞼攣縮，瞼裂增寬；von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜；Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。甲亢眼癥(二)惡性突眼(浸潤(rùn)性突眼)患者自訴眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力下降；檢查見(jiàn)突眼（眼球凸出度超過(guò)正常值上限4m

6、m，歐洲人群的正常值上限是14mm），眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜外露而發(fā)生角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。特殊的臨床表現(xiàn)和類型（三）淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）多見(jiàn)于老年患者。起病隱襲，高代謝綜合征、眼征和甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡漠、腹瀉、厭食?？砂橛行姆款潉?dòng)和肌病等，70患者無(wú)甲狀腺腫大。臨床中患者常因明顯消瘦而被誤診為惡性腫瘤，因心房顫動(dòng)被誤診為冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮本病。（四）T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosi

7、s）由于甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)，T3產(chǎn)生量顯著多于T4所致。發(fā)生的機(jī)制尚不清楚。Graves病、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主高功能性腺瘤都可以發(fā)生T3型甲亢。碘缺乏地區(qū)甲亢的12為T(mén)3型甲亢。老年人多見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén) T4、FT4正常，TT4、FT3升高，TSH減低，131I攝取率增加。特殊的臨床表現(xiàn)和類型（五）亞臨床甲亢（subclinical hyperthyroidism）本病主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果診斷。血清TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范圍，不伴或伴有輕微的甲亢癥狀。持續(xù)性亞臨床甲亢的原因包括外源性甲狀腺激素替代、甲狀腺自主功能腺瘤、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Gr

8、aves病等。本病的可能不良結(jié)果是：發(fā)展為臨床甲亢；對(duì)心血管系統(tǒng)影響：全身血管張力下降、心率加快、心輸出量增加、心房纖顫等；骨質(zhì)疏松：主要影響絕經(jīng)期女性，加重骨質(zhì)疏松，骨折發(fā)生頻度增加。診斷本病需要排除引起TSH減低的非甲狀腺因素，并且在24月內(nèi)復(fù)查，以確定TSH降低為持續(xù)性而非一過(guò)性。（六）脛前黏液性水腫多發(fā)生在脛骨前下1/3部位，也見(jiàn)于足背、踝關(guān)節(jié)、肩部、手背或手術(shù)瘢痕處，偶見(jiàn)于面部，皮損大多為對(duì)稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色或紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑530mm不等，連片時(shí)更大，皮損周圍的表皮稍發(fā)亮，薄而緊張，病變表面及周圍可有毳毛增生、變粗、毛

9、囊角化，可伴感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感；后期皮膚粗厚，如橘皮或樹(shù)皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大似象皮腿。特殊的臨床表現(xiàn)和類型（七）妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下幾個(gè)問(wèn)題：妊娠期甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（thyroxine binding globtalin，TBG）增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH；妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis，GTT）：絨毛膜促性腺激素（HCG）在妊娠三個(gè)月達(dá)到高峰，它與TSH有相同的亞單位、相似的亞單位和受體亞單位

10、，過(guò)量的HCG能夠刺激TSH受體，產(chǎn)生GTT；新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥：母體的TSAb可以透過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒的甲狀腺引起胎兒或新生兒甲亢；產(chǎn)后由于免疫抑制的解除，GD易于發(fā)生，稱為產(chǎn)后GD；如果患者甲亢未控制，建議不要懷孕；如果患者正在接受抗甲狀腺藥物（ATD）治療，血清TT4、TT3達(dá)到正常范圍，停ATD或者應(yīng)用ATD的最小劑量，可以懷孕；如果患者為妊娠期間發(fā)現(xiàn)甲亢，選擇繼續(xù)妊娠，則選擇合適劑量的ATD治療和妊娠中期甲狀腺手術(shù)治療。有效地控制甲亢可以明顯改善妊娠的不良結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 （三）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）游離甲狀腺激素是實(shí)現(xiàn)該激素生物效應(yīng)的主要

11、部分，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。 （四）促甲狀腺激素（TSH）血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。sTSH成為篩查甲亢的第一線指標(biāo)，甲亢時(shí)的TSH通常小于0.1mU/L。sTSH使得診斷亞臨床甲亢成為可能，因?yàn)楹笳呒谞钕偌に厮秸?，僅有TSH水平的改變。 （五）131I攝取率131I攝取率是診斷甲亢的傳統(tǒng)方法，目前已經(jīng)被sTSH測(cè)定技術(shù)所代替。131I攝取率正常值（蓋革計(jì)數(shù)管測(cè)定）為3小時(shí)525，24小時(shí)2045，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)。甲亢時(shí)131I攝取率表現(xiàn)為總攝取量增加，攝取高峰前移。本方法現(xiàn)在主要用于甲狀腺毒癥病因的鑒別：甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥131I攝取率增高；非

12、甲狀腺功能亢進(jìn)類型的甲狀腺毒癥131I攝取率減低。此外131I攝取率用于計(jì)算131I治療甲亢時(shí)需要的活度。實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 （六）TSH受體抗體（TRAb）是鑒別甲亢病因、診斷GD的指標(biāo)之一。新診斷的GD患者7596TRAb陽(yáng)性。需要注意的是，TRAb中包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）兩種抗體，而檢測(cè)到的TRAb僅能反映有針對(duì)TSH受體的自身抗體存在，不能反映這種抗體的功能。但是，當(dāng)臨床表現(xiàn)符合Graves病時(shí)，一般都將TRAb視為T(mén)SH受體刺激抗體（TSAb）。 （七）TSH受體刺激抗體（TSAb）是診斷GD的重要指標(biāo)之一。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受

13、體結(jié)合，而且這種抗體產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。 （八）CT和MRI眼部CT和MRI可以排除其他原因所致的突眼，評(píng)估眼外肌受累的情況。 （九）甲狀腺放射性核素掃描對(duì)于診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義。腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對(duì)側(cè)甲狀腺無(wú)核素吸收。治療針對(duì)甲亢有三種療法，即抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，ATD）、131I和手術(shù)治療。ATD的作用是抑制甲狀腺合成甲狀腺激素，131I和手術(shù)則是通過(guò)破壞甲狀腺組織、減少甲狀腺激素的產(chǎn)生來(lái)達(dá)到治療目的。（一）抗甲狀腺藥物ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療，但是單純ATD治療的治愈率僅有50左右，復(fù)發(fā)率高達(dá)5060。ATD也用于

14、手術(shù)和131I治療前的準(zhǔn)備階段。常用的ATD分為硫脲類和咪唑類兩類，硫脲類包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）和甲硫氧嘧啶等；咪唑類包括甲巰咪唑（methimazole，MMI）和卡比馬唑（carbimazole）等。普遍使用MMI和PTU。兩藥比較：MMI半衰期長(zhǎng)，血漿半衰期為46個(gè)小時(shí)，可以每天單次使用；PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T(mén)3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證68小時(shí)給藥一次。PTU與蛋白結(jié)合緊密，通過(guò)胎盤(pán)和進(jìn)入乳汁的量均少于MMI，所以在妊娠伴發(fā)甲亢時(shí)優(yōu)先選用。1適應(yīng)證 病情輕、中度患者；甲狀腺輕

15、、中度腫大；年齡20歲；孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者。2劑量與療程（以PTU為例，如用MMI則劑量為PTU的1/10） 初治期：300450mg/d，分3次口服，持續(xù)68周，每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。由于T4的血漿半衰期在一周左右，加之甲狀腺內(nèi)儲(chǔ)存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時(shí)間，所以ATD開(kāi)始發(fā)揮作用多在4周以上。臨床癥狀緩解后開(kāi)始減藥。臨床癥狀的緩解可能要滯后于激素水平的改善。減量期：每24周減量一次，每次減量50100mg/d，34個(gè)月減至維持量。維持期：50100mg/d，維持治療11.5年。近年來(lái)提倡M

16、MI小量服用法。即MMI 1530mg/d，治療效果與40mg/d相同。在治療過(guò)程中出現(xiàn)甲狀腺功能低下或甲狀腺明顯增大時(shí)可酌情加用左甲狀腺素（L-T4），同時(shí)減少ATD的劑量。（一）抗甲狀腺藥物3不良反應(yīng) 粒細(xì)胞減少：ATD可以引起白細(xì)胞減少，發(fā)生率約為5左右，嚴(yán)重者可發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥，發(fā)生率0.37左右。主要發(fā)生在治療開(kāi)始后的23個(gè)月內(nèi)，外周血白細(xì)胞低于3109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥。由于甲亢本身也可以引起白細(xì)胞減少，所以要區(qū)分是甲亢所致，還是ATD所致。治療前和治療后定期檢查白細(xì)胞是必須的，發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少時(shí)，應(yīng)當(dāng)先使用促進(jìn)白細(xì)胞增生藥。皮疹：發(fā)生率約為23?？上仍?/p>

17、用抗組胺藥，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。中毒性肝?。喊l(fā)生率為0.10.2，多在用藥后3周發(fā)生，表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶顯著上升，肝臟穿刺可見(jiàn)片狀肝細(xì)胞壞死，死亡率高達(dá)2530。PTU還可以引起2030的患者轉(zhuǎn)氨酶升高，升高幅度為正常值的1.11.6倍。另外甲亢本身也有轉(zhuǎn)氨酶增高，所以在用藥前需要檢查基礎(chǔ)的肝功能，以區(qū)別是否是藥物的副作用。4停藥指標(biāo) 主要依據(jù)臨床癥狀和體征。目前認(rèn)為ATD維持治療1824個(gè)月可以停藥。下述指標(biāo)預(yù)示甲亢可能治愈：甲狀腺腫明顯縮??；TSAb（或TRAb）轉(zhuǎn)為陰性。（二）131I治療1治療效果和副作用的評(píng)價(jià) 治療機(jī)制是甲狀腺攝取131I后釋放出射線，

18、破壞甲狀腺組織細(xì)胞。此法安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95，臨床治愈率85以上，復(fù)發(fā)率小于1。第1次131I治療后36個(gè)月，部分患者如病情需要可做第2次治療。沒(méi)有增加患者甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。沒(méi)有影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。131I在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對(duì)甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢患者。2適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大度以上；ATD治療失敗或過(guò)敏；甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因的心臟病；甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少

19、；老年甲亢；甲亢合并糖尿?。欢拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對(duì)適應(yīng)證：青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；Graves眼病，對(duì)輕度和穩(wěn)定期的中、重度病例可單用131I治療甲亢，對(duì)病情處于進(jìn)展期患者，可在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠和哺乳期婦女。（二）131I治療3并發(fā)癥 131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退。甲減是131I治療甲亢難以避免的結(jié)果，選擇131I治療主要是要權(quán)衡甲亢與甲減后果的利弊關(guān)系。由于甲減并發(fā)癥的發(fā)生率較高，在用131I治療前需要患者知情并簽字同意。醫(yī)生應(yīng)同時(shí)要告知患者131I治

20、療后有關(guān)輻射防護(hù)的注意事項(xiàng)。（三）手術(shù)治療1適應(yīng)證 中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)治療的治愈率95左右，復(fù)發(fā)率為0.69.8。2禁忌證 伴嚴(yán)重Graves眼??；合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。3手術(shù)方式 通常為甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下23g甲狀腺組織。主要并發(fā)癥是手術(shù)損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷。（五）甲狀腺危象的治療針對(duì)誘因治療。抑制甲狀腺激素合成：首選PTU 600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg每6小時(shí)口服，待癥狀緩解后減至一般治

21、療劑量。抑制甲狀腺激素釋放：服PTU 1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴、每8小時(shí)一次，或碘化鈉1.0g加入10葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時(shí)，以后視病情逐漸減量，一般使用37日。如果對(duì)碘劑過(guò)敏，可改用碳酸鋰0.51.5g/d，分3次口服，連用數(shù)日。普萘洛爾2040mg、每68小時(shí)口服一次，或1mg稀釋后靜脈緩慢注射。氫化可的松50100mg加入510葡萄糖溶液靜滴，每68小時(shí)一次。在上述常規(guī)治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。其他支持治療。（六）Graves眼病的治療1輕度GO 病程一般呈自限性，不

22、需要強(qiáng)化治療。治療以局部和控制甲亢為主。畏光：戴有色眼鏡；角膜異物感：人工淚液；保護(hù)角膜：夜間遮蓋；眶周水腫：抬高床頭；輕度復(fù)視：棱鏡矯正；強(qiáng)制性戒煙；有效控制甲亢是基礎(chǔ)性治療，因?yàn)榧卓夯蚣诇p都可以促進(jìn)GO進(jìn)展，所以甲狀腺功能應(yīng)當(dāng)維持在正常范圍之內(nèi)；告知患者輕度GO是穩(wěn)定的，一般不發(fā)展為中度和重度GO。2中度和重度GO 在上述治療基礎(chǔ)上強(qiáng)化治療。視神經(jīng)受累是本病最嚴(yán)重的表現(xiàn)，可以導(dǎo)致失明，需要靜脈滴注糖皮質(zhì)激素和眶減壓手術(shù)的緊急治療。（1）糖皮質(zhì)激素：潑尼松4080mg/d，分次口服，持續(xù)24周。然后每24周減量2.510mg/d。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)312個(gè)月。靜脈途