腹膜透析患者的容量平衡探討課件

1、腹膜透析患者的容量平衡探討腹膜透析患者的容量平衡探討（優(yōu)選）腹膜透析患者的容量平衡探討（優(yōu)選）腹膜透析患者的容量平衡探討高容量血癥腹膜透析非感染并發(fā)癥高容量血癥腹膜透析液體超負(fù)荷定義即無法保持目標(biāo)體重和無水腫狀態(tài)，是多種因素產(chǎn)生的臨床綜合征理想體重（目標(biāo)體重）： 即患者處于正常血壓，正常心臟大小 并沒有水腫狀態(tài)下的體重液體超負(fù)荷定義即無法保持目標(biāo)體重和無水腫狀態(tài)，理想體重（目標(biāo)容量平衡對PD患者的重要性容量失衡與心血管并發(fā)癥 總體液（ nTBW）、細(xì)胞外液(nECW) ， 細(xì)胞外容量（ ECV) 、血容量（PV),高BP容量超負(fù)荷與營養(yǎng)不良 腸道黏膜水腫、 抑制肝臟合成白蛋白 腹透液蛋白丟失增

2、多、 容量超負(fù)荷與炎癥反應(yīng) ECV水平與CRP密切相關(guān)容量超負(fù)荷與血脂代謝異常容量平衡對PD患者的重要性容量失衡與心血管并發(fā)癥容量超負(fù)荷與高容量血癥心功能不全頑固性高血壓腹膜透析退出腦血管意外心臟肥大高容量心功能頑固性腹膜透腦血管意外心臟容量超負(fù)荷鈉鹽正平衡血管中層鈣化致使血管硬化血液高滲透濃度高血壓容量超負(fù)荷高血壓腹膜透析患者的容量平衡探討課件高容量血癥原因攝入水，鹽過量水分清除減少 機(jī)械原因 順應(yīng)性差 高血糖 尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失) 腹膜性能改變（包括超濾衰竭）高容量血癥原因攝入水，鹽過量建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問題水負(fù)荷過多時(shí)可逆因素分類和病

3、因建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問腹膜透析）(DAPD)腹膜透析患者的容量平衡探討也可由于結(jié)腸蠕動或大網(wǎng)膜牽拉造成尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失)指由于腹膜本身高轉(zhuǎn)運(yùn)或反復(fù)嚴(yán)重腹膜炎、過多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，無法清除水分和(或)毒素等不可逆的情況隨著PD時(shí)間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導(dǎo)致透析患者對鈉水?dāng)z入比較敏感。遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包PD患者容量狀態(tài)的評估減少透析留腹容量和透析量或血透治療機(jī)械因素-導(dǎo)管的堵塞、包裹、移位和腹腔滲漏腹腔重吸收過多-腹腔內(nèi)液體通過淋巴重吸收和組織腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)術(shù)后避免各種引起腹

4、腔張力增加的因素腹腔休息無效，拔除導(dǎo)管PD超過6年的患者中出現(xiàn)超濾衰竭的發(fā)生率客觀指標(biāo) 干體重判斷管周滲漏機(jī)械原因腹膜透析）(DAPD)管周滲漏機(jī)械原因管周滲漏預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密，避免損傷腹透管術(shù)后避免各種引起腹腔張力增加的因素 開始透析時(shí)，小劑量腹膜透析IPD機(jī)械原因管周滲漏預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密，避免損傷腹透管機(jī)械原因管周滲漏治療放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐漸增加透析劑量加強(qiáng)支持療法腹腔休息無效，拔除導(dǎo)管機(jī)械原因管周滲漏治療放空腹腔，停止透析至少3-4天，逐漸增加透析腹壁滲漏機(jī)械原因機(jī)械原因腹壁滲漏診斷臨床表現(xiàn)流出量減少腹壁局限性隆起水腫或皮下積液流出液量低于注入量站立時(shí)體檢腹壁

5、不對稱腹壁滲漏可發(fā)生在早期，也可發(fā)生在晚期腹部CT和/或磁共振腹壁滲漏診斷臨床表現(xiàn)腹壁滲漏預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密置管后休息1-2周開始透析。如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析避免長時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動作減少大容量腹膜透析液留置腹腔腹壁滲漏預(yù)防手術(shù)時(shí)荷包結(jié)扎緊密客觀指標(biāo) 干體重判斷4h 超濾量400m l,4hD/Pc,值0.遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包隨著PD時(shí)間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導(dǎo)致透析患者對鈉水?dāng)z入比較敏感。（優(yōu)選）腹膜透析患者的容量平衡探討殘余腎功能（ RRF）:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能。增加腹腔休息無效，

6、拔除導(dǎo)管客觀指標(biāo) 干體重判斷使用利尿劑（尿量100ml/d容量超負(fù)荷與血脂代謝異常腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止（優(yōu)選）腹膜透析患者的容量平衡探討APD（自動化腹膜透析)4h超濾量400m l,0.指由于腹膜本身高轉(zhuǎn)運(yùn)或反復(fù)嚴(yán)重腹膜炎、過多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，無法清除水分和(或)毒素等不可逆的情況殘余腎功能的下降和喪失4h超濾量400m l,0.水通道蛋白（AQP）功能異常、腹壁滲漏治療 仰臥位透析減少透析留腹容量和透析量或血透治療外科修補(bǔ)客觀指標(biāo) 干體重判斷腹壁滲漏置管后較早移位多與手術(shù)細(xì)節(jié)掌握 不好有關(guān) 也可由于結(jié)腸蠕動或大網(wǎng)膜牽拉造成遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包

7、裹、牽拉所致導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管移位機(jī)械原因置管后較早移位多與手術(shù)細(xì)節(jié)掌握導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管移位機(jī)械原因臨床表現(xiàn)腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止輔助檢查：X-攝片顯示腹膜透析導(dǎo)管移位 機(jī)械原因臨床表現(xiàn)機(jī)械原因腹膜透析導(dǎo)管移位預(yù)防腹膜透析導(dǎo)管移位預(yù)防腹膜透析患者的容量平衡探討課件導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管功能不良導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管功能不良腹膜透析導(dǎo)管堵塞治療生理鹽水50-60ml快速、加壓推入導(dǎo)管尿激酶2-3萬U加生理鹽水20ml推入腹膜透析導(dǎo)管中保留4h，1-3次肝素注入透析液輕瀉劑，加強(qiáng)活動。進(jìn)液時(shí)輕擠壓腹透袋內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理 如網(wǎng)膜較長，適當(dāng)切除部分網(wǎng)膜積極治療腹膜炎機(jī)械原因腹膜透析導(dǎo)管堵塞治療

8、生理鹽水50-60ml快速、加壓推入飲食不當(dāng)水、鹽攝入過多高容量血癥原因飲食不當(dāng)水、鹽攝入過多高容量血癥原因也可由于結(jié)腸蠕動或大網(wǎng)膜牽拉造成機(jī)械因素-導(dǎo)管的堵塞、包裹、移位和腹腔滲漏水通道蛋白（AQP）功能異常、GER2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及ECV也呈明顯負(fù)相關(guān)同組織及細(xì)胞的生物阻抗來判斷體內(nèi)的容量狀態(tài)，敏感且無創(chuàng)傷 ，且具有定量測量的特點(diǎn).尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失)抑制肝臟合成白蛋白腹腔休息無效，拔除導(dǎo)管對于尿量少于100ml/d或者殘余腎功能喪失的患者，利尿劑幾乎沒有作用使用利尿劑（尿量100ml/d須加大劑量才可產(chǎn)生利尿效果腹腔重吸收過多-腹腔內(nèi)液體通

9、過淋巴重吸收和組織4h 超濾量400m l,4hD/Pc,值0.減少透析留腹容量和透析量或血透治療容量平衡對PD患者的重要性腹膜透析導(dǎo)管移位預(yù)防術(shù)后避免各種引起腹腔張力增加的因素改用Icodextrin透析液客觀指標(biāo) 干體重判斷腹腔休息無效，拔除導(dǎo)管容量平衡對PD患者的重要性殘余腎功能的下降和喪失殘余腎功能（ RRF）:是指腎組織受損后尚健存腎組織的濾過功能和內(nèi)分泌功能。GER2ml/min的患者，RRF與左心室肥大(LVH)及ECV也呈明顯負(fù)相關(guān)高容量血癥原因也可由于結(jié)腸蠕動或大網(wǎng)膜牽拉造成殘余腎功能的下降和喪失殘余腎腹膜超濾能力下降有研究顯示，4年以上腹膜透析治療的患者中，超濾失敗的發(fā)生率

10、高達(dá)36%PD超過6年的患者中出現(xiàn)超濾衰竭的發(fā)生率可高達(dá)50%.高容量血癥原因腹膜超濾能力下降有研究顯示，4年以上腹膜透析治療的患者中，超影響患者超濾的因素腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型留腹時(shí)間滲透液濃度滲透液種類影響患者超濾的因素腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型腹膜超濾功能衰竭：超濾 失 敗 (ultrafiltrationf ailure)或失超濾指由于腹膜本身高轉(zhuǎn)運(yùn)或反復(fù)嚴(yán)重腹膜炎、過多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，無法清除水分和(或)毒素等不可逆的情況原因：腹膜纖維化、 腹膜面積減少、 水通道蛋白（AQP）功能異常、 淋巴回流增加等腹膜超濾功能衰竭：超濾 失 敗 (ultrafiltrati控制容量負(fù)荷的對策臨床表現(xiàn)

11、：水腫、嚴(yán)重高血壓、肺部啰音、體重 增加 客觀指標(biāo) 干體重判斷 心胸比例（ CTR） 下腔靜脈內(nèi)徑測量（IVC） 血心鈉素（ ANP） 腦鈉肽（BNP) 左心室厚度（ LA）等。PD患者容量狀態(tài)的評估控制容量負(fù)荷的對策臨床表現(xiàn)：水腫、嚴(yán)重高血壓、肺部啰音、體重生物電阻抗分析法（BIA）:通過分析不同組織及細(xì)胞的生物阻抗來判斷體內(nèi)的容量狀態(tài)，敏感且無創(chuàng)傷 ，且具有定量測量的特點(diǎn).BIA亦存在一定的局限性，其敏感性取決于橫斷面的大小，水腫，存在胸腔積液和腹水的患者，BIA所測得機(jī)體容量狀況存在偏差。生物電阻抗分析法（BIA）:通過分析不患者飲食教育無高血壓，食鹽5g/d有高血壓，食鹽3g/d控制患

12、者水，鹽攝入控制容量負(fù)荷的對策患者飲食教育控制患者水，鹽攝入控制容量負(fù)荷的對策隨著PD時(shí)間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導(dǎo)致透析患者對鈉水?dāng)z入比較敏感。留腹時(shí)間較短/高滲透濃度的葡萄糖時(shí)，則對水清除能力較強(qiáng),對鈉清除能力較低。隨著PD時(shí)間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降使用利尿劑（尿量100ml/d 有推薦速尿200-1000mg/d存在爭議須加大劑量才可產(chǎn)生利尿效果對于尿量少于100ml/d或者殘余腎功能喪失的患者，利尿劑幾乎沒有作用使用利尿劑（尿量100ml/d存在爭議須加大劑量才可產(chǎn)生利保護(hù)殘余腎功能控制容量負(fù)荷的對策積極控制原發(fā)病選用RAS阻滯劑控制

13、PD患者血壓、避免過多過快超濾防治腹膜炎降低血脂避免使用腎毒性藥物保護(hù)殘余腎功能控制容量負(fù)荷的對策積極控制原發(fā)病控制容量負(fù)荷的對策及時(shí)調(diào)整透析方案腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)確定患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型選擇個(gè)體化透析方案控制容量負(fù)荷的對策及時(shí)調(diào)整透析方案腹膜平衡實(shí)驗(yàn)(PET)確定腹膜透析患者的容量平衡探討課件腹膜透析患者的容量平衡探討課件腹膜透析患者的容量平衡探討課件2000年國際PD協(xié)會推出采用改良的PET:即4.25%的容量為2L葡萄糖透析液留腹4h后引流，如果超濾量400 ml作為超濾失敗的診斷標(biāo)準(zhǔn)2000年國際PD協(xié)會推出采用改良的PET:即4.25%的容4h 超濾量0.8原有高轉(zhuǎn)運(yùn)占10%-避免

14、長時(shí)間留腹（日間非臥床 腹膜透析）(DAPD) APD（自動化腹膜透析) 改用Icodextrin透析液發(fā)生 腹 膜 炎- 多為一過性，治療腹膜炎長期 P D 后出現(xiàn)轉(zhuǎn)血透4h 超濾量400m l,4hD/Pc,值0.5 有效腹膜表面積減少-轉(zhuǎn)血透4h 超濾量0.8（優(yōu)選）腹膜透析患者的容量平衡探討有推薦速尿200-1000mg/d即無法保持目標(biāo)體重和無水腫狀態(tài)，水通道蛋白（AQP）功能異常、下腔靜脈內(nèi)徑測量（IVC）指由于腹膜本身高轉(zhuǎn)運(yùn)或反復(fù)嚴(yán)重腹膜炎、過多使用生物不相容透析液等造成腹膜硬化，無法清除水分和(或)毒素等不可逆的情況有推薦速尿200-1000mg/dAPD（自動化腹膜透析)細(xì)胞

15、外容量（ ECV) 、血容量（PV),高BP腹腔休息無效，拔除導(dǎo)管須加大劑量才可產(chǎn)生利尿效果水通道蛋白（AQP）功能異常、腹膜透析）(DAPD)是多種因素產(chǎn)生的臨床綜合征有推薦速尿200-1000mg/d在于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，起轉(zhuǎn)運(yùn)水分的作用。抑制肝臟合成白蛋白尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失)遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止在于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，起轉(zhuǎn)運(yùn)水分的作用。增加超濾，如無效，改血液透析（優(yōu)選）腹膜透析患者的容量平衡探討X-攝片顯示腹膜透析導(dǎo)管移位血心鈉素（ ANP）腹膜透析）(DAPD)遲發(fā)移位也發(fā)生于感染后大網(wǎng)膜包生物電阻抗分析法（BIA）:通過分析

16、不腹膜透析）(DAPD)置管后休息1-2周開始透析。避免長時(shí)間做咳嗽、負(fù)重、屏氣等增加腹部壓力的動作內(nèi)科保守治療無效者可考慮手術(shù)處理如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析左心室厚度（ LA）等。選用RAS阻滯劑控制PD患者血壓、水通道蛋白（AQP）功能異常、隨著PD時(shí)間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導(dǎo)致透析患者對鈉水?dāng)z入比較敏感。建議當(dāng)患者出現(xiàn)水負(fù)荷問題，先考慮“周邊”因素，最終考慮處方問題水通道蛋白（AQP）功能異常、術(shù)后避免各種引起腹腔張力增加的因素腹膜透析）(DAPD)即患者處于正常血壓，正常心臟大小 并沒有水腫狀態(tài)下的體重容量平衡對PD患者的重要性隨著PD時(shí)間的延長，殘余腎功能逐漸下降，對鈉水的清除能力下降，導(dǎo)致透析患者對鈉水?dāng)z入比較敏感。腹膜透析流出液量減少、流速減慢或停止孔蛋白功能障礙或數(shù)量改變，造成超濾失敗。使用利尿劑（尿量100ml/d改用Icodextrin透析液須加大劑量才可產(chǎn)生利尿效果PD患者容量狀態(tài)的評估血心鈉素（ ANP）減少大容量腹膜透析液留置腹腔如期間必須透析，小劑量半臥位腹膜透析尿量減少(殘余腎功能的下降和喪失)腹