危重病人病情觀察護(hù)理

1、關(guān)于危重病人病情觀察護(hù)理第1頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四章節(jié)內(nèi)容 第一節(jié) 危重病人的定義 第二節(jié) 準(zhǔn)備階段 第三節(jié) 病情觀察 病情觀察的意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 病情觀察的方法 病情觀察的內(nèi)容 第四節(jié) 危重病人的護(hù)理第2頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第一節(jié) 危重病人的定義 危重病人是指病情嚴(yán)重且隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人，如果搶救及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安。反之，可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理，是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作。第3頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第二節(jié) 準(zhǔn)備階段 準(zhǔn)備階段分三個(gè)步驟： 1、

2、詳細(xì)了解病情，掌握病人對(duì)疾病認(rèn)知程度、心理情緒反應(yīng)、來自家庭社會(huì)等方面的信息，并對(duì)此作出客觀的評(píng)估。 2、制定針對(duì)性的護(hù)理措施，包括：心理、生理、疾病等方面的措施。 3、環(huán)境準(zhǔn)備、物品配備、護(hù)理人員到位。第4頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四第三節(jié) 病情觀察 觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便 協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、

3、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。第5頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四一、意義及護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。 要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。 “五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄第6頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四二、病情觀察的方法 直接觀察法視診聽診觸診叩診嗅覺詢問思考 間接觀察法第7頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四三、病情觀察的內(nèi)容1 一般情況的觀察1、發(fā)育與體形 成人發(fā)育正常的

4、判斷指標(biāo)一般為： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度， 兩上肢展開的長(zhǎng)度約等于身高。2、飲食與營(yíng)養(yǎng) 3、面容與表情 某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)特征性的面 容與表情。 常見的典型面容第8頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四常見的典型面容 急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、

5、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。 貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。 第9頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四三、病情觀察的內(nèi)容1 一般情況的觀察4、體位5、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠7、皮膚與粘膜 主要應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有 無出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。 如貧血病人，其口唇、結(jié)麒蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧 病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；熱性病皮膚發(fā)克病 人皮膚濕冷；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者，皮膚彈性差； 心性水腫，多表現(xiàn)為一腫；腎性水腫，

6、多于晨起眼瞼、顏面 水腫。第10頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四三、病情觀察的內(nèi)容1 一般情況的觀察8、嘔吐物 嘔吐可將胃內(nèi)有害物質(zhì)吐出，因而是一種 具有保護(hù)意義的防御反射。但長(zhǎng)期頻繁嘔吐，不 僅會(huì)影響進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，而且由胃液丟 失，引起水、電解質(zhì)及酸堿的紊亂。 應(yīng)注意觀察嘔吐的次數(shù)、發(fā)生利式及嘔吐物的性 狀、量、色、氣味及伴隨癥狀等。 嘔吐物的觀察 9、排泄物 應(yīng)注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù) 第11頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴

7、射狀，常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且 嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門梗阻宿食； 高位小腸梗阻者伴膽汁； 霍亂，、副霍亂米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況。第12頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色急性大出血時(shí)； 咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色膽汁反流入胃； 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí) 間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物酸味； 胃內(nèi)出血者堿味； 含有大量膽汁苦味

8、；幽門梗阻腐臭味； 腸梗阻糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。 第13頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四三、病情觀察的內(nèi)容2 生命體征的觀察 生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體身心狀況的可靠指標(biāo)。正常人的生命體征在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體患病時(shí)，生命體征會(huì)發(fā)生不同程度的變化。第14頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四三、病情觀察的內(nèi)容3 意識(shí)狀態(tài)的觀察 意識(shí)障礙(disturbance 0f consciousness)是指

9、個(gè)體對(duì) 外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷還應(yīng)觀察意識(shí)障礙伴隨癥狀與生命體征、營(yíng)養(yǎng)、大小便、水電解質(zhì)、活動(dòng)和睡眠、血分析值的變化。 第15頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四三、病情觀察的內(nèi)容4 瞳孔 1、瞳孔的大小與對(duì)稱性 ：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大 等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm。 2mm瞳孔縮小 5mm瞳孔散大 2、形狀 3、對(duì)光反應(yīng)第16頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四三、病情觀察的內(nèi)容5、6 心理狀態(tài) 特殊檢查或藥物治療的觀察 1、特殊檢查后的觀察：重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)， 察生命體征、傾聽病

10、人的主訴，防止并發(fā)癥 的發(fā)生。 2、一些治療方法時(shí)病人的觀察。 3、特殊藥物治療病人的觀察 ：應(yīng)注意觀察其療 效、副作用及毒性反應(yīng) 。第17頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四四、危重病人的護(hù)理摘自大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心ICU“重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理”PPT文件第18頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四危重病人的護(hù)理措施的具體實(shí)施（一）、盡量將病人安置于搶救室（或監(jiān)護(hù)室） 保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔、溫濕度適宜、光線柔和，避免不良刺激。（二）、臥位與安全： 根據(jù)病情酌情給予臥位，使病人舒適便于休息，對(duì)昏迷神志不清、煩躁不安的病人應(yīng)采用保護(hù)性措施、給予床擋、

11、約束帶、氣墊床等。（三）、管道護(hù)理 ： 保持各管道通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無菌操作，防逆行感染。第19頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四 1、氣管套管： （1）保持套管位置正確、固定套管的系帶要打死結(jié)，防止過緊過松，以能容納一指為宜。 （2）保持局部創(chuàng)口清潔、干燥，每8小時(shí)更換金屬內(nèi)套管、紗布?jí)|，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。 （3）氣管內(nèi)吸痰的正確方法A: 吸痰根據(jù)病人具體情況而定，有痰就吸 。 B：吸痰前后加大氧流量。C：選用粗細(xì)適宜的吸痰管，吸痰管直 徑不超過氣管套管內(nèi)經(jīng)的1/2，動(dòng)作迅速輕柔，插入吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓，吸痰時(shí)邊提邊旋轉(zhuǎn)，切勿上下移

12、動(dòng)或固定在一處吸引，每次吸引不超過15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠時(shí)，吸引前可向氣管套內(nèi)滴注少量無菌生理鹽水。 E: 根據(jù)病情如無禁忌，吸痰前可結(jié)合咳嗽訓(xùn)練、翻身、拍背。第20頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四2、靜脈通道： 保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。 （1）、淺靜脈留置35天，深靜脈留置30天，每周二次更換貼紙， 并有標(biāo)識(shí)。 （2）、密切觀察局部有無藥液外滲、紅腫、靜脈炎。 （3）、輸注血管活性藥物或營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免在周圍淺靜脈滴注。3、鼻飼管： （1）盡量選用硅膠材料等刺激小、質(zhì)量好的小口徑胃管，以減少刺激引起的返流。 （2）鼻飼最嚴(yán)重的并發(fā)癥是誤

13、吸造成吸入性肺炎。鼻飼時(shí)應(yīng)將病人的床頭抬高30 -45，并至少保持至鼻飼后一小時(shí)，以減少誤吸發(fā)生 （3）保持鼻飼液溫度適宜、一般保持在3840，應(yīng)經(jīng)常檢查鼻飼管是否在位、通暢，每次鼻飼前后均要用溫開水沖洗管腔，防止胃管被食物堵塞。 （4）鼻飼管每周更換、有標(biāo)識(shí)、插管日期、長(zhǎng)度。第21頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四 4、胸腔閉式引流管 （1）正確連接引流裝置，妥善固定于床旁，運(yùn)送病人時(shí)，雙鉗夾管，水封瓶至于床上病人雙下肢之間，防止滑脫，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)。 （2）病人病情允許，應(yīng)取半臥位，有利于呼吸、排痰和引流。 （3）水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60

14、 cm，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。 （4）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸，有利于積液、積氣排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺充分膨脹。 （5）密切觀察引流液的量、性狀、水柱波動(dòng)范圍并準(zhǔn)確記錄。第22頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四5、留置導(dǎo)尿管（1）導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則、引流袋每天更換。導(dǎo)尿管每周更換一次，每日會(huì)陰護(hù)理二次。（2）保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、打折、堵塞。引流袋應(yīng)低于膀胱水平。（3）病情允許情況下，鼓勵(lì)病人多飲水和進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，減少尿路感染，防止尿結(jié)石的形成。 （4）觀察并記錄每小時(shí)尿量、注意尿的性狀、顏色。 （5）間歇夾管，每3-4 h 開放一次，訓(xùn)練

15、膀胱反射功能。第23頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四（四）、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 做到病人衛(wèi)生三短六潔，其中最重要的是皮膚護(hù)理。 （1）病人入院后使用 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表，根據(jù)評(píng)分制定相應(yīng)的護(hù)理措施，并要求各班認(rèn)真執(zhí)行與交接。 （2）減輕壓力：1-2小時(shí)翻身一次，禁止翻身病人使用氣墊床、海綿墊、軟枕頭 （3）保持局部清潔干燥，避免局部刺激。 第24頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四A：受壓部位皮膚紅潤(rùn)-安爾碘消毒-妙膜。B：受壓部位皮膚破損-生理鹽水（安爾碘）-紅霉素軟膏- 德濕可。 C：受壓部位皮膚水皰-注射器抽取-安爾碘消毒-紅霉素軟膏-德濕可。 D

16、 ：受壓部位皮膚潰瘍-積極清除壞死組織-生理鹽水（安爾碘）-德濕康（德濕威） 。第25頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四 （五）、飲食護(hù)理1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況與失調(diào)原因。2、了解病人的飲食習(xí)慣，讓病人及家屬認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)攝取是適應(yīng)機(jī)體代謝及治療過程的需要，解釋營(yíng)養(yǎng)在治療過程中的重要性。3、創(chuàng)造良好的進(jìn)食情境：包括情緒、環(huán)境、舒適等。4、根據(jù)病情與醫(yī)囑合理飲食，必要時(shí)予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、靜脈營(yíng)養(yǎng)。5、注意飲食后有無腹痛、腹瀉、嘔吐等，保持大便通暢。第26頁(yè)，共28頁(yè)，2022年，5月20日，2點(diǎn)15分，星期四（六）、心理護(hù)理 危重病人均有不同程度的焦慮和恐懼，主要對(duì)疾病及監(jiān)護(hù)設(shè)備、治療儀器等缺乏了解。儀器噪聲、光線刺激、同病區(qū)危重病人的搶救或死亡，均會(huì)對(duì)病人心理產(chǎn)生較大的影響，這些影響因素刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)，使體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)分泌增加，可導(dǎo)致血壓升高、心率加快，從而使心肌耗氧量增加，誘發(fā)或加重心肌缺血、惡性心率失常。因此，對(duì)于清醒者，應(yīng)針對(duì)性指導(dǎo)病人認(rèn)識(shí)所用的心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、微泵、輸液泵等儀器的使用目的、