危重病人營養(yǎng)支持和管理

1、關(guān)于危重病人的營養(yǎng)支持與管理第1頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四前言在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身, 而是死于營養(yǎng)障礙。營養(yǎng)障礙造成機體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.第2頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四前言創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急

2、速下降達(dá)到時，病死率可近于。第3頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四 創(chuàng)傷 感染（細(xì)菌，內(nèi)毒素） 細(xì)胞因子產(chǎn)生增加 交感神經(jīng)高度興奮 促分解代謝激素合成激素 （IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 TNF） （兒茶酚胺大量釋放） （糖皮質(zhì)激素 胰高血糖素 甲狀腺素） 高分解代謝狀態(tài)（體溫升高，分解代謝合成代謝） 糖原分解加速 谷氨胺作為能源 脂肪動員加速，游離 糖異生增強，糖利用減少 被內(nèi)臟器官優(yōu)先利用 脂肪酸氧化，周轉(zhuǎn)增加 胰島素阻抗現(xiàn)象 肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞 胰島素對脂肪細(xì)胞仍有 血糖升高 結(jié)構(gòu)蛋白分解加速 反應(yīng)，抑制脂肪分解 強制性高代謝狀態(tài)（自噬現(xiàn)象） 營養(yǎng)不良 第4

3、頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四病程初期，危重病人的機體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，垂體腎上腺軸功能改變，兒茶酚胺、胰高血糖素、促生長激素等促分解代謝激素胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。胰島素阻抗現(xiàn)象導(dǎo)致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上升。而在此時胰島素對脂肪細(xì)胞卻仍有反應(yīng)從而阻止了脂肪的分解，進(jìn)一步引起熱量的供應(yīng)不足。第5頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四前言這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科

4、危重病人中脂肪的利用也受到了限制。第6頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂。第7頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四前言在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補充血容量，降低腎素血管緊張素醛固酮的活動，使潴留于機體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情

5、況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。 其目的是防止機體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在小時左右再根據(jù)營養(yǎng)測定的結(jié)果，按病人的營養(yǎng)需要補給能量。第8頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)支持在外科的臨床意義 人體的生長發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食；進(jìn)食后不能吸收；可進(jìn)一般飲食但消耗量大營養(yǎng)攝入相對不足。第9頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)支持在外科的臨床意義上述情況都將導(dǎo)致這些病人大量消耗機體的蛋白，患者長期處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，這對創(chuàng)傷及手術(shù)后的恢復(fù)不利，使傷口不易愈合，感染不易控制

6、，病情必然加重, 直致死亡。第10頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)支持在外科的臨床意義良好的營養(yǎng)不僅是機體維持正常生理機能，抗御外來有害因素侵入，構(gòu)成與修復(fù)組織的物質(zhì)基礎(chǔ)，而且也是進(jìn)行有效的醫(yī)療和手術(shù)治療的必要條件，直接影響病人的治療和預(yù)后。隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展，營養(yǎng)及代謝的管理必將越來越受到重視并得到快速的發(fā)展。第11頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四臨床營養(yǎng)狀態(tài)評價 第12頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四 營養(yǎng)不良的分類營養(yǎng)不良主要有三類1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 (Kwashiorkor-like,惡性營養(yǎng)不良)2、蛋白質(zhì)

7、-能量營養(yǎng)不良 (Marasmus,消瘦)3、混合性營養(yǎng)不良第13頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時,病人表現(xiàn)為低蛋白血癥, 主要是血清白蛋白和運鐵蛋白的濃度下降,機體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常, 臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定可以診斷。第14頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降, 肌酐身高指數(shù)與其他人體測量值均較低，但血清

8、蛋白維持在正常范圍， 呈現(xiàn)為干瘦型的營養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營養(yǎng)不良。第15頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四混合性營養(yǎng)不良由于長期營養(yǎng)不良上述兩種情況同時存在時,則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項人體測量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營養(yǎng)不良, 骨個肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛,多器官功能受損, 感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.第16頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四二、營養(yǎng)評價的方法1. 體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起. 但如果在1-3個月內(nèi)體重下

9、降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價如下: 實際體重/既往體重: 90% 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80% 中度營養(yǎng)不良 1.22為營養(yǎng)不良。第24頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四6、機體免疫狀態(tài)的測定:(1)淋巴細(xì)胞計數(shù):正常2000/mm3，營養(yǎng)不良時減少。(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗: 常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml 皮內(nèi)注射，觀察24小時，紅腫區(qū)5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng)第25頁，共88頁，2022年，5月20日，2點

10、17分，星期四營養(yǎng)不良的分級 輕微 中等 嚴(yán)重 體重下降 （%）20% 血清白蛋白 3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 125總淋巴細(xì)胞 1200 800-1200 37C, 每升高攝氏一度) 增加 12% 2)嚴(yán)重感染/膿毒血癥 增加 10-30% 3)大范圍手術(shù)(新近) 增加 10-30% 4)骨折/創(chuàng)傷 增加 10-30% 5)燒傷 增加 50-150% 6)呼吸窘迫征 增加 20%第33頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN的成份及需要量a.糖:脂供熱比率為1-2:1的TPN與全糖TPN的節(jié)氮效應(yīng)相同.b.脂肪供熱量占二分之一的

11、TPN對肝臟功能有一定影響,應(yīng)避免長期使用.c.中等手術(shù)創(chuàng)傷后早期的短期TPN中2:1的糖-脂供應(yīng)熱比率最為合適. d.與LCT(長鏈脂肪乳13-22碳)比較MCT(中鏈脂肪乳6-12碳),MCT 在血中 清除快,有更好的節(jié)氮效果,對肝臟功能影響小.第34頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN的成份及需要量足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能. 并且在計算TPN 治療所供給的熱量時通常并不把含氮物質(zhì)計算在內(nèi). T

12、PN時提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達(dá)45-50%有重要意義. 因可使肌肉蛋白分解減少. TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150-200卡熱，高代謝時，應(yīng)為1：100-150。第35頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN的成份及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第36頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四PN中各種營養(yǎng)

13、素的作用氨基酸 合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素) 合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等單糖 提供能量，4Kcal/g脂肪乳劑 提供能量 9Kcal/g第37頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四PN中各種營養(yǎng)素的作用 提供必需脂肪酸 脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點: 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水第38頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：第39頁，共88頁，2022年，5月20日，2點1

14、7分，星期四TPN的成份及需要量50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳劑 500ml（1000kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg第40頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡單費用低第41頁，共88頁，2022年，5月20日，2點1

15、7分，星期四營養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋第42頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN混合液的配制將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個聚氯乙烯袋中,各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)協(xié)會( ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營養(yǎng)混合液(Total Nutrient Admixture,TNA) 。 這種TNA營養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。第43頁，共

16、88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四配制注意事項 1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24-48小時內(nèi)輸完. 2.如室溫25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì). 3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀. 4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)25%,Na,K離子總量應(yīng)150mmol/L,Ca,Mg5.0,不應(yīng)加入其他藥物.第44頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四輸入途徑1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,

17、靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機體對熱量及營養(yǎng)物質(zhì)的需要. 腔靜脈置管途徑: a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈 b.經(jīng)鎖骨下靜脈 c.經(jīng)股靜脈 d.經(jīng)頭靜脈 e.經(jīng)貴要靜脈第45頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥 1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理: 空氣栓塞 動脈損傷 血氣胸 胸腔積水 鎖骨下靜脈撕裂 中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷 心律紊亂,心臟驟停第46頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理導(dǎo)管入口部蜂

18、窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成 導(dǎo)管敗血癥 第47頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:糖代謝紊亂 a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC) 或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC) b.低血糖 由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長所致(反跳性低血糖)第48頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥 脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏 必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸, 花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等, 必需脂肪酸缺乏時可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同

19、時可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等. b.高脂血癥 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少, 溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥. 第49頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥蛋白質(zhì)代謝異常 a.高血氨癥 由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療. b.腎前性氮質(zhì)血癥 輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.第50頁，

20、共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥電介質(zhì)紊亂代謝性酸中毒微量元素缺乏 第51頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長期缺乏食物對膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過

21、多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性. 處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.第52頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。第53頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract腔內(nèi)屏障

22、：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機械因素：如運動和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障 腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因第54頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等） 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract第55頁，共88頁

23、，2022年，5月20日，2點17分，星期四腸道屏障受損長期禁食病人會導(dǎo)致腸上皮絨毛萎縮,變稀,皺折變平,腸壁變薄使, 腸道的屏障結(jié)構(gòu)受損。對于TPN期間腸道黏膜屏障損害的防治,目前認(rèn)為有兩個辦法,一是盡可能早地恢復(fù)腸道飲食,或由腸內(nèi)營養(yǎng)提供部分熱量;二是在TPN期間應(yīng)用谷氨酰胺. 第56頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四腸粘膜通透性通透性試驗： 甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時不被吸收如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)TPN會增加腸粘膜通透性！第57頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN過程中的臨床觀察及生化檢查 全身情

24、況 呼吸 循環(huán) 體溫 脈搏 體重及營養(yǎng)狀況的測定 液體出入量 血栓性靜脈炎 導(dǎo)管位置及插管部位的觀察 輸液速度及輸液泵 膽囊B超第58頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測:根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 鈉 鉀 氯 肌酐 血糖 血清脂肪廓清 尿: -每周查血: 肝功能全項 血脂 Ca Mg P 血小板 血常規(guī) 凝血試驗 血氣分析全身營養(yǎng)狀態(tài)評價 不定期查:血清氨基酸譜 必需脂肪酸及血氨第59頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有下述優(yōu)點: 1.營養(yǎng)物質(zhì)由門靜

25、脈系統(tǒng)吸收,有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié). 2.可避免小腸黏膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶系的活性退化, 改善和維持腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,從而有防止腸道細(xì)菌易位的作用.無導(dǎo)管敗血癥的顧慮. 3.在同樣熱量和氮水平的治療下,應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN. 4.對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低,使用簡單,易于管理,費用低廉. 第60頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四適應(yīng)證 1.需要低渣飲食的手術(shù) 2.胃腸道疾病 如: 短腸綜合癥、胃腸道瘺、炎性腸道疾病 、 胰腺疾病 3.腸道外疾病 如: 腫瘤化療/放療的輔助治療 圍手術(shù)期的營養(yǎng)補充 燒傷與創(chuàng)傷 中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂 心血

26、管疾病 4.TPN向口服營養(yǎng)的過度 5.其他:肝臟功能不全、腎臟功能不全第61頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四EN的種類 要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源 整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源第62頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑 鼻胃插管喂養(yǎng) 空腸造口喂養(yǎng) 第63頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四喂養(yǎng)方式 一次性投給 間歇重力滴注 連續(xù)輸注 第64頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四并發(fā)癥 誤吸 腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐受 細(xì)菌污染 溫度不適 水電解質(zhì)平衡失調(diào) 血糖紊亂 第65頁，共88

27、頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四危重病人支持模式的改變腸道粘膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng)，70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)。腸道粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子，如小腸粘膜的主要能源物質(zhì)為谷氨酰胺，大腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸。完全腸內(nèi)營養(yǎng)受腸道蠕動、消化和吸收功能的限制。第66頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四危重病人支持模式的改變危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營養(yǎng)實施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點。對危重病人而言，腸內(nèi)營養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認(rèn)為未來營養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用。第67頁，共88頁

28、，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPN PN+EN EN 口服第68頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化 營養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。營養(yǎng)過低對胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營養(yǎng)物質(zhì)；2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營養(yǎng)素有物理刺激、促進(jìn)局部胃腸道激素釋放、黏膜營養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。 第69頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營養(yǎng)過低對免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會抑制循環(huán)中抗體的生成

29、與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。第70頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏則會導(dǎo)致T和B細(xì)胞的增生障礙。營養(yǎng)過低會影響傷口的愈合。第71頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化所謂過多提供營養(yǎng)物質(zhì)是指每天提供給危重病人的總能量高于人體靜息能量消耗的1.5倍。營養(yǎng)過高的危害可導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、CO2升高等

30、前面提到過的并發(fā)癥。過高的營養(yǎng)也會加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。在提供過高營養(yǎng)物質(zhì)時，機體還需要額外的胰島素與磷等物質(zhì)。 第72頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四營養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第73頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四免疫營養(yǎng) 要改善病人的免疫功能無疑首先需要控制、消除原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上以求改善免疫功能。

31、 當(dāng)前，可將免疫功能概括為三個方面：一是細(xì)胞的防御功能(cellular defence function) 二是局部或全身的炎癥反應(yīng)(local or systemic response)；三是腸粘膜屏障功能(mucosal barrier function)。免疫營養(yǎng)是在原標(biāo)準(zhǔn)配方的基礎(chǔ)上增加某些營養(yǎng)物，以促進(jìn)機體的免疫功能，主要的添加物為精氨酸、谷氨酰胺、3-脂肪酸、核酸、膳食纖維等。 第74頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamin, Gln) 是小腸和結(jié)腸細(xì)胞更加重要的能源。提供Gln還可增強淋巴細(xì)胞功能, 增加分泌型抗體IgA的產(chǎn)生,

32、進(jìn)而增強腸粘膜的屏章功能,阻止腸道細(xì)菌經(jīng)腸粘膜侵入.。第75頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四肌肉谷氨酰胺水平下降：肌肌肉 肉 肌肉谷氨酰胺水平下降：應(yīng)激狀態(tài)下：下降的程度和時間與應(yīng)激程度成正比谷氨酰胺的下降持續(xù) 2030天骨骼肌的代謝紊亂將持續(xù)34周肌肉游離谷氨酰胺減少至正常的20-50%第76頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四 谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來源 分解代謝時肌肉谷氨酰胺庫顯著減少 補充足夠的谷氨酰胺對于維持肌肉谷 氨酰胺庫和改善氮平衡是必需的 補充力肽使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加2倍第77頁，共88頁，2022年，5月20日，2點17分，星期四谷氨酰胺支持免疫功能 谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖重要能量來源 免疫細(xì)胞對谷氨酰胺的利用大于葡萄糖 通過刺激T細(xì)胞釋放IL-2促進(jìn) T細(xì)胞的增殖 刺激巨噬細(xì)胞分泌免疫重要調(diào)節(jié)因子 IL-1