【樣本】新生兒科家長(zhǎng)知情同意書格式化樣本

1、文檔來(lái)源為文檔來(lái)源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.wor 版本可編輯.歡迎下載支持. PAGE PAGE 10.【關(guān)鍵字】樣本第一人民醫(yī)院丙種球蛋白治療知情同意書姓名張三科室：新生兒科一病房床號(hào)住院號(hào)姓名：張三性別：男姓名：張三性別：男分一、應(yīng)用指征：1、增加免疫力，防治感染。2、新生兒 ABO 溶血癥、Rh 溶血癥。3、早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染等繼發(fā)性、原發(fā)性免疫缺陷。二、優(yōu)點(diǎn)：短病程。2、提高血液丙球濃度，增加免疫力。三、副作用及藥品價(jià)格：1、 為血液制品，可能有血液制品一切的副作用。、可能引起過(guò)敏反映。、藥品價(jià)格： -患者家長(zhǎng)意見(jiàn)及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理

2、解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并且簽字授權(quán)醫(yī)生實(shí)施以上治療。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，不愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不同意進(jìn)行以上治療。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：醫(yī)生簽字：藍(lán)光光療-知情同意書姓名：張三性別：男姓名：張三性別：男分一、應(yīng)用指征：可能因膽紅素水平持續(xù)上升，引起膽紅素腦損傷。二、優(yōu)點(diǎn)：光療可使未接合膽紅素變成易溶解于水的化學(xué)異構(gòu)體，經(jīng)過(guò)膽道或尿液排出，從而使血清膽紅素降低。目前認(rèn)為是最基本的、安全有效的治療方法。光療可使未接合膽紅素變成易溶解于水的化學(xué)異構(gòu)體，經(jīng)過(guò)膽道或尿液排出，從而使血清膽紅素降低。目前認(rèn)為是最基本的、安全有效的治療方法。三、光療的副

3、作用：雖然目前認(rèn)為光療相當(dāng)安全，但是仍有一些副作用：發(fā)熱：如果由于熒光燈的熱能所致，停滯光療后可恢復(fù)。3-4起腸蠕動(dòng)增加所致，停光療不久可停滯。皮炎，甚至發(fā)生肛周膿腫等嚴(yán)重并且發(fā)癥。礙，當(dāng)光療停滯后，青銅癥可逐漸消退，但時(shí)間稍長(zhǎng)?；颊呒议L(zhǎng)意見(jiàn)及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，同意光療。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，不同意光療。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：主治醫(yī)生：經(jīng)治醫(yī)生：姓名：張三性別：男姓名：張三性別：男分一、應(yīng)用指征：、患兒因重度黃疸，目前診斷：多選，填寫診斷，有或已發(fā)生膽紅素腦?。ê它S疸）險(xiǎn)，需要立即進(jìn)行換血搶

4、救治療。/二、優(yōu)點(diǎn)：1、即時(shí)換出血清中的膽紅素、血型抗原抗體，降低膽紅素水平，減輕溶血。2、即時(shí)換出循環(huán)中的病原菌、毒素。3、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。4、糾正貧血。三、換血前、換血進(jìn)程及換血后可能發(fā)生的問(wèn)題：1、心律失常、心跳驟停、心力衰竭、休克；1、心律失常、心跳驟停、心力衰竭、休克；C（彌漫性血管內(nèi)凝血，凝血功能障礙出血不止；3、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂等；4、換血本身不能逆轉(zhuǎn)已有的膽紅素腦病腦損害；5、如黃疸嚴(yán)重，有可能再次換血；6、不可避免或預(yù)料的窗口期血源感染性疾病；、輸血前全套、乙肝、梅毒、 丙肝等切監(jiān)護(hù)病情變化、需多次復(fù)查膽紅素、血常規(guī)、血糖、血生化、血?dú)夂透文I功，醫(yī)療費(fèi)用比較高。患者家長(zhǎng)意

5、見(jiàn)及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并且簽字授權(quán)醫(yī)生實(shí)施以上操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，不愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不同意進(jìn)行以上操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：主治醫(yī)生：經(jīng)治醫(yī)生：姓名李四之子科室：新生兒科一病房床號(hào)住院號(hào)姓名：李四之子性別：男年齡月3天3天3小時(shí)分，目前診斷新生足月小樣兒目前病情較危重，外出檢查期間可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，希望患兒家屬理解。同意否：同意人簽名：同意時(shí)間：第一人民醫(yī)院靜脈營(yíng)養(yǎng)治療知情同意書姓名：朱五之子性別：男姓名：朱五之子性別：男1分一、應(yīng)用指征：1、經(jīng)口喂養(yǎng)困難的

6、早產(chǎn)兒和低出生體重兒。、因其他新生兒疾病經(jīng)口喂養(yǎng)有困難的患兒。、懷疑存在外科病征需禁食或胃腸攝入受限的患兒。、懷疑存在外科病征需禁食或胃腸攝入受限的患兒。二、優(yōu)點(diǎn)：1、經(jīng)靜脈補(bǔ)充患兒所需的入量和熱卡，維持正常生理需要，促進(jìn)康復(fù)。2、減少胃腸喂養(yǎng)不耐受引起的返流。3、減輕胃腸負(fù)擔(dān)。三、副作用及可能發(fā)生的問(wèn)題：1、長(zhǎng)期留置、液體外滲造成穿刺局部感染和靜脈炎，甚至局部皮膚壞死。2、高脂血癥、膽汗淤積、氮?dú)庋Y、代謝性骨病等并且發(fā)癥。3、可能有過(guò)敏反映。比較高?；颊呒议L(zhǎng)意見(jiàn)及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并且簽字授權(quán)醫(yī)生實(shí)施以上治療。家長(zhǎng)簽

7、字：關(guān)系：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，不愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不同意進(jìn)行以上治療。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：主治醫(yī)生：經(jīng)治醫(yī)生：氣管插管及呼吸機(jī)治療同意書姓名：朱五之子性別：男1姓名：朱五之子性別：男1分一、應(yīng)用指征：1、各種呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭。2、中樞性呼吸衰竭，呼吸停滯者。、早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停，物理刺激、藥物治療無(wú)效者。4、重度窒息經(jīng)復(fù)蘇后自主呼吸不能建立或不規(guī)則者。、診斷明確的肺出血。、突發(fā)呼吸心跳驟停。、其它須氣管插管和機(jī)械通氣的病征。、其它須氣管插管和機(jī)械通氣的病征。二、有可能發(fā)生的問(wèn)題1、插管進(jìn)程中可引起暫時(shí)的呼吸克制。2、插管局部損傷出血。3、合并且

8、感染。、氣壓傷及氧損傷（氣胸、縱隔氣腫、晶體后纖維增生、慢性肺疾?。?、撤機(jī)困難。、費(fèi)用較高?；颊呒议L(zhǎng)意見(jiàn)及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并且簽字授權(quán)醫(yī)生實(shí)施以上操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，不愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不同意進(jìn)行以上操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：1、建立長(zhǎng)期靜脈輸液通道，安全給入靜脈營(yíng)養(yǎng)。2、輸入刺激性藥物時(shí)，可減少關(guān)于外周血管的損傷。、減少反復(fù)穿刺帶給孩子的損傷（反復(fù)疼痛刺激導(dǎo)致腦血流波動(dòng)有誘發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)）利于安靜治療和護(hù)理。4、降低反復(fù)穿刺引起的感染。二、優(yōu)點(diǎn)：1、安全

9、可靠創(chuàng)傷小。2、外滲幾率小，降低藥物關(guān)于血管的刺激。3、感染率低。主治醫(yī)生：第一人民醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生：2010-07-25PICC 知情同意書姓名：朱五之子科室新生兒科一病房床號(hào)姓名：朱五之子性別：男年齡天1小時(shí)分一、置留目的：三、有可能發(fā)生的問(wèn)題及治療關(guān)于策1三、有可能發(fā)生的問(wèn)題及治療關(guān)于策1、 穿刺失敗。2、有 3%-10%左右發(fā)生感染，必需提前拔管。3、有反復(fù)堵管、折管可能，多數(shù)情況下，藥物可通暢；若無(wú)法通暢，須提前拔管。4、置入進(jìn)程中，偶然會(huì)出現(xiàn)心律失常等血液動(dòng)力學(xué)紊亂。患者家長(zhǎng)意見(jiàn)及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并且簽字授權(quán)醫(yī)

10、生實(shí)施以上操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，不愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不同意進(jìn)行以上操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：主治醫(yī)生：經(jīng)治醫(yī)生：新生兒缺氧缺血性腦病知情同意書姓名劉大之子科室新生兒科一病房床號(hào)6住院號(hào)患兒，劉大之子，男天小時(shí)分，因腹瀉5天，解淡紅色水樣便半天于日收入我院新生兒科一病房。查體發(fā)現(xiàn)，神志清，反映好，肌張力正常，新生兒缺氧缺血性腦病多數(shù)是由于孩子在宮內(nèi)（由于多種因素）或出生時(shí)，因多種/或缺血性損傷，可合并且顱內(nèi)出血及其他器官的缺氧缺血性損傷。因?yàn)槟鷤兒⒆舆€?。ㄌ貏e是在生后前6 月內(nèi)，他們的大腦還在發(fā)育，還有較大的可塑性，留下神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥

11、，因此需要家長(zhǎng)積極配合醫(yī)生治療和按時(shí)回醫(yī)院檢查。在新生兒住院階段治療需要使用：促進(jìn)大腦修復(fù)代償?shù)乃幬铮颊呒覍俸炞郑耗X功能訓(xùn)練，患者家屬簽字：高壓氧，患者家屬簽字：其他：患者家屬簽字：一些相關(guān)的檢查以協(xié)助診斷：B超，患者家屬簽字：新生兒神經(jīng)功能評(píng)測(cè)，患者家屬簽字：其他：患者家屬簽字：治療療程根據(jù)不同的缺氧缺血程度療程不同。出院后，足月兒滿1 個(gè)月后到我院新生兒?？崎T診隨訪（每月1 次至半歲。早產(chǎn)兒在2 周到我院新生兒專科門診隨訪（每月1 次至半歲代謝性疾病等。謝謝您們的合作！患者家屬關(guān)于以上情況已了解，患者家屬簽字；與患者關(guān) 系：住院醫(yī)師簽名：簽字時(shí)間：新生兒科一病房第一人民醫(yī)院新生兒窒息知情

12、同意書姓名劉大之子科室新生兒科一病房床號(hào)6住院號(hào)7姓名：劉大之子性別：男姓名：劉大之子性別：男分臨床診斷新生兒肺炎（恢復(fù)期） 消化道出血新生兒腹瀉？維生素缺乏癥？消化道畸形？早產(chǎn)兒腦損顱內(nèi)出血？ 心肌損害？ 病理性黃疸新生兒溶血癥？缺陷癥？感染綜合因素10.適于胎齡兒敗血癥？呼吸性堿中毒早產(chǎn)兒周）9.低出生體重兒1、新生兒窒息是指胎兒在宮內(nèi)或分娩進(jìn)程中由多種原因引起的無(wú)呼吸或呼吸不規(guī)則的現(xiàn)象。2、你的孩子阿氏評(píng)分1 分種幾分，5 分種幾分。紅素血癥，以及心臟、腎臟、肝臟等重要臟器功能受損，低血糖癥，電解質(zhì)紊亂，感染，出血傾向等合并且癥。B 超和、神經(jīng)行為測(cè)定、心電圖等相關(guān)檢查。5、出院后請(qǐng)按醫(yī)

13、囑定期復(fù)查。患者家長(zhǎng)意見(jiàn)及簽字：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并且簽字授權(quán)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：以上情況醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)介紹，我們關(guān)于以上情況表示知情并且理解，不愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，不同意進(jìn)行相關(guān)檢查操作。家長(zhǎng)簽字：關(guān)系：主治醫(yī)生：經(jīng)治醫(yī)生：早產(chǎn)兒知情同意書姓名劉大之子科室新生兒科一病房床號(hào)6住院號(hào)7早產(chǎn)兒的各個(gè)器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，不適應(yīng)宮外生活，/她必需要克服種種困難才健康地成長(zhǎng)。因此，早產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率都較正常新生兒高，需在新生兒科監(jiān)護(hù)治療。/或神經(jīng)肌肉疾病，可能療程比較長(zhǎng)，甚至無(wú)法撤機(jī)，或者撤機(jī)后無(wú)法脫氧，甚至死第

14、二，心功能不全：早產(chǎn)兒心肌收縮力較差，易發(fā)生心功能不全，甚至死亡。第三、感染關(guān)：早產(chǎn)兒免疫力低下，易發(fā)生反復(fù)感染，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，必需用抗生素積極防治，必要時(shí)，輸注免疫球蛋白加強(qiáng)免疫支持。營(yíng)養(yǎng)也可以出現(xiàn)膽汁郁積綜合癥以及代謝性骨病等并且發(fā)癥一旦出現(xiàn)黃疸，需要按病理性黃疸進(jìn)行處治，如藍(lán)光光療，甚至換血治療。第七：保暖關(guān)：早產(chǎn)兒易發(fā)生低體溫，導(dǎo)致寒冷損傷。需要暖箱或輻射式搶救臺(tái)復(fù)溫、保暖。失明。氧氣可能加重視網(wǎng)膜病變，但是，早產(chǎn)兒很多時(shí)候必需使用氧氣治療搶救。第九；其他聽(tīng)力損害：早產(chǎn)、缺氧、黃疸、酸中毒、感染等，需機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間NICU監(jiān)護(hù)治療，可能導(dǎo)致聽(tīng)力損害。氣、腦電圖、頭顱B 超、頭顱、

15、神經(jīng)行為測(cè)定、心電圖等相關(guān)檢查，其中血常規(guī)等檢查需定期復(fù)查。出院后需按時(shí)?？齐S訪，以提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。建議：1、胎齡小于 34 周，出生體重小于 2000 克的早產(chǎn)低體重兒應(yīng)在生后4-6 周或教正胎齡32-34周時(shí)到我院眼科進(jìn)行眼底R(shí)OP 篩查。周到我院新生兒?？崎T診隨訪神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況（1 次至半歲。3、胎齡滿 40 周到我院耳鼻喉科作耳聲發(fā)射聽(tīng)力篩查，隨訪聽(tīng)力情況。解，愿意承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同意并且簽字授權(quán)醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查操作及實(shí)施用氧等治療措施。同意人簽 字：與患者關(guān) 系：主治醫(yī)師簽名：住院醫(yī)師簽名：簽字時(shí)間：人民醫(yī)院兒科第一人民醫(yī)院新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎知情同意書姓名劉大之子科室新生兒科一病房床號(hào)住院號(hào)為了讓家長(zhǎng)關(guān)于該病充分知情，特告知如下，以得積極配合：、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎。已了解 、該病 3%10%，胎齡越小，體重越輕，發(fā)病率越高。已了解 、該病死亡率可高達(dá)有 、短腸綜合征、吸收不良、膽固醇沉著病及腸囊腫形成。部分NEC 是消化道畸形的合并且癥。已了解 4、該病早期發(fā)病與早產(chǎn)胃腸道發(fā)育不成熟、窒息、缺氧、產(chǎn)前感染等有關(guān)。已了解 5、該病臨床以腹脹、便血為主要表現(xiàn)，可有喂養(yǎng)不耐受、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱以及更嚴(yán)重的表現(xiàn)。已了解 6、本病以內(nèi)科治療為主，予以護(hù)感染、禁食、胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液、靜脈營(yíng)