圍術(shù)期深靜脈血栓形成的診斷、治療與預(yù)防

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.圍術(shù)期深靜靜脈血栓栓形成的的診斷、治治療和預(yù)預(yù)防北京大學(xué)第第一醫(yī)院院麻醉科科 袁訓(xùn)芝 吳新民 深靜脈血栓栓形成和和肺栓塞塞是一個(gè)個(gè)疾病的的兩個(gè)方方面，近近來，人人們傾向向于將兩兩者合稱稱為靜脈脈血栓栓栓塞(vvenoous thrrombboemmbollismm，VTEE)1。國(guó)外外有關(guān)深深有關(guān)靜靜脈血栓栓形成的的統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)資料多多來源于于70-80年代，美美國(guó)每年年大約有有200萬人發(fā)發(fā)生深靜靜脈血栓栓形成，有60萬人發(fā)生肺栓塞，其中6萬人死亡。深靜脈血栓

2、形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的主要合并癥。我國(guó)圍術(shù)期深靜脈血栓的發(fā)病率并未見詳細(xì)報(bào)道2003年年2月20003年4月，我院院麻醉科科入選2333例大手術(shù)術(shù)病人，于術(shù)后310天行超聲檢檢查了解解有無形形成深靜靜脈血栓栓，結(jié)果果總的血血栓檢出出率為47.64%，與國(guó)國(guó)外報(bào)道道的數(shù)字字相近；其中3例病人人形成近端端深靜脈脈血栓，其其發(fā)生率率為1.229%。按照照手術(shù)科科室化分分，普通通外科發(fā)發(fā)病率49.29%，胸外外科54.77%，神經(jīng)經(jīng)外科53.85%，泌尿尿外科47.2%，骨科35%。39例使用用低分子子肝素抗抗凝的病病人（主主要為骨骨科大手手術(shù)病人人），深靜脈血栓栓形成的的發(fā)生

3、率率為43.59%（17/39）。一、圍術(shù)期期深靜脈脈血栓形形成的病病因及危危險(xiǎn)因素素發(fā)生的原因因有血管管損傷、凝凝血因子子異常和和局部血血液淤積積。體內(nèi)內(nèi)存在的的自然凝凝血、纖纖溶因子子及抑制制劑在維維持血液液正常流流動(dòng)和止止血方面面是一個(gè)個(gè)復(fù)雜的的平衡過過系統(tǒng)，在在這個(gè)平平衡系統(tǒng)統(tǒng)中，某某些先天天性或獲獲得性的的變化可可使血栓栓易于形形成，（一）、手手術(shù)導(dǎo)致致DVT的原因血管損傷：手術(shù)操操作和體體位；關(guān)關(guān)節(jié)置換換手術(shù)骨骨水泥的的熱效應(yīng)應(yīng)；大腿止止血帶； 高凝狀態(tài)：麻醉及及手術(shù)創(chuàng)創(chuàng)傷后組組織因子子釋放激激活外性性源凝血血系統(tǒng)或或凝血抑抑制因子子缺陷導(dǎo)導(dǎo)致的遺遺傳性高高凝狀態(tài)態(tài)使凝血血加強(qiáng)。靜

4、脈血流減減慢：術(shù)前活活動(dòng)減少少；麻醉及術(shù)術(shù)中靜止止不動(dòng)；術(shù)后制制動(dòng)和長(zhǎng)長(zhǎng)期臥床床；都使使靜脈血血流明顯顯減慢大手術(shù)，尤尤其開胸胸，開腹腹、骨盆盆、下肢肢、神經(jīng)經(jīng)外科及及泌尿外外科手術(shù)術(shù)；創(chuàng)傷傷，尤其其骨盆或或下肢骨骨折、急急性脊髓髓損傷無無論手術(shù)術(shù)與否；妊娠、分分娩等同同時(shí)存在在導(dǎo)致DVT三種因因素而且且相互作作用加速速DVT，是DVT的高危危病人。（二）、圍圍術(shù)期導(dǎo)導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素術(shù)前內(nèi)科藥藥物治療療的病人人包括惡惡性腫瘤瘤、腦卒卒中、癱癱瘓或長(zhǎng)長(zhǎng)期制動(dòng)動(dòng)的病人人、心肌肌梗死、充充血性心心力衰竭竭、呼吸吸衰竭及及一些感感染性疾疾病等，都都是VTE的誘因因尤其存存在先天天性危險(xiǎn)險(xiǎn)因素時(shí)時(shí)

5、（如表表1） 表1靜脈脈血栓栓栓塞的危危險(xiǎn)因素素患者因素 先前的的VTEE* 年齡大大于40 妊娠，產(chǎn)產(chǎn)后期 靜脈曲曲張 顯著肥肥胖易患疾病 惡性腫腫瘤* 癌癥化化療 癱瘓* 長(zhǎng)期不不活動(dòng) 大的創(chuàng)創(chuàng)傷* 下肢損損傷或骨骨折* 留置的的導(dǎo)管 家族性性高凝狀狀態(tài) 肝素誘誘發(fā)的血血小板減減少癥 充血性性心力衰衰竭 急性心心肌梗死死 炎癥性性腸病 腎病綜綜合征 口服避避孕藥 雌激素素應(yīng)用手術(shù)類型 下肢骨骨科手術(shù)術(shù)* 全麻30分鐘 * VTTE常見的的危險(xiǎn)因因素幾個(gè)危險(xiǎn)因因素合起起來對(duì)于于VTE的發(fā)生生至少是是相加的的作用，發(fā)發(fā)生靜脈血栓栓栓塞的可可能性取取決于危危險(xiǎn)因素素的多少少和嚴(yán)重重程度。2000

6、0年第六六界美國(guó)國(guó)胸科醫(yī)醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)（ACCCP）通過過對(duì)這些些危險(xiǎn)因因素的評(píng)評(píng)價(jià)，術(shù)術(shù)前、后后行血栓栓的危險(xiǎn)險(xiǎn)分層，可被分為低、中和高危和極高危四級(jí)，根據(jù)危險(xiǎn)分層積極采用抗栓措施。二、深靜脈脈血栓形形成的病病理生理理靜脈粗大，壓壓力低，流流速慢，剪剪切應(yīng)力力低，不不易導(dǎo)致致血小板板激活。靜靜脈血栓栓的形成成不同于于動(dòng)脈血血栓，局局部血流流淤滯在在血栓形形成中起起重要作作用，血血管損傷傷多為誘誘因；血血栓形成成過程主主要為血血小板參參與下的的凝血酶酶形成，血血小板不不是血栓栓主要成成分，相相應(yīng)的治治療也應(yīng)應(yīng)以抗凝凝血酶為為主。深靜脈血栓栓形成的的主要危危害是破碎、脫脫落引起起急性肺肺栓塞，大大塊

7、血栓栓脫落可可至病人人立即死死亡，反反復(fù)小塊塊脫落可可導(dǎo)致慢慢性血栓栓栓塞性性肺動(dòng)脈脈高壓的的形成。診診斷深靜靜脈血栓栓形成者者肺灌注注掃描50%左右發(fā)發(fā)現(xiàn)有肺肺栓塞，有有癥狀的的肺栓塞塞70%伴有無無癥狀的的深靜脈脈血栓形形成。另另外，由由于血栓栓機(jī)化引引起靜脈脈瓣膜功功能不全全或持續(xù)續(xù)梗阻的的結(jié)果，血血栓后綜綜合征(posst-tthroombooticc syyndrromee)非常常常見，長(zhǎng)長(zhǎng)期隨訪訪發(fā)生率率，近端端血栓在在半數(shù)以以上，小小腿血栓栓占三分分之一。常常見癥狀狀為腿腫腫、小腿腿疼痛，少少見皮膚膚潰瘍，靜靜脈性跛跛行等，影影響工作作和生活活質(zhì)量1,33。下肢靜脈血血栓形成成可

8、累及及淺靜脈脈、小腿深靜脈脈和近端端深靜脈脈，不同同部位的的血栓有有著明顯顯的不同同預(yù)后。淺淺靜脈血血栓多為為良性，但但偶可延延伸至深深靜脈；小腿深深靜脈血血栓與近近端者比比較，血血栓體積積較小，多多無癥狀狀，?？煽赏耆宰匀?，但但向近端端延伸可可致命。大大的深靜靜脈血栓栓很少能能完全自自溶，單單純肝素素抗凝能能完全溶溶解者不不足10%，是形形成急性性肺栓塞塞的主要要栓子來來源11。深靜脈血栓栓形成經(jīng)經(jīng)常從小小腿開始始，當(dāng)深深靜脈血血栓形成成引起癥癥狀時(shí)，超超過80%已經(jīng)累累及到膕膕靜脈甚甚至更高高位置（近近端深靜靜脈血栓栓形成）。孤孤立的小小腿深靜靜脈血栓栓形成大大約有20%發(fā)病一一周內(nèi)延延

9、伸累及及近端靜靜脈，小小腿深靜靜脈血栓栓形成7引起起肺栓塞塞，而近近端者卻常發(fā)發(fā)生33。三、深靜脈脈血栓形形成的診診斷DVT的臨臨床經(jīng)過過往往比比較隱匿匿，大約80%的深靜靜脈血栓栓形成病病例無臨臨床癥狀狀，尤其其遠(yuǎn)端者者。有時(shí)時(shí)深靜脈脈血栓形形成的第第一個(gè)臨臨床表現(xiàn)現(xiàn)就是肺肺栓塞?；蓟贾[脹脹不適感感，兩下下肢粗細(xì)細(xì)不等，沿沿靜脈血血管疼痛痛與壓痛痛，慢性性者可出出現(xiàn)淺靜靜脈曲張張、皮膚膚營(yíng)養(yǎng)障障礙和慢慢性水腫腫。深靜脈血栓栓形成的的診斷手手段有加加壓超聲聲成像(commpreessiion ulttrassonoograaphyy)、靜靜脈造影影(veenoggrapphy)和阻抗抗體積描

10、描記法(imppedaancee pllethhysmmogrraphhy)。彩超血管不不可壓迫迫、聲音音消失，而正常壓壓迫和呼呼吸對(duì)血血流有影影響。加加壓超聲聲成像對(duì)對(duì)診斷近近端靜脈脈血栓形形成的敏敏感性90%以上，陽陽性預(yù)測(cè)測(cè)值大于于90%，準(zhǔn)確確性明顯顯高于阻阻抗體積積描記法法，而且且為無創(chuàng)創(chuàng)檢查，應(yīng)應(yīng)為首選選。也有人將血血漿D-二聚體體測(cè)定與與加壓超超聲成像像或阻抗抗體積描描記法結(jié)結(jié)合，在在非手術(shù)術(shù)病人兩兩者皆陰陰性可排排除靜脈脈血栓形形成33。手手術(shù)后短短期D-二聚體體幾乎都都是陽性性的，對(duì)對(duì)于深靜靜脈血栓栓形成的的診斷或或者排除除診斷價(jià)價(jià)值不應(yīng)應(yīng)很大，但但可用于于術(shù)前DVT篩選。1

11、25I標(biāo)標(biāo)記的纖纖維蛋白白原可摻摻入血栓栓，用于于檢出發(fā)發(fā)展中的的血栓，在在許多研研究中使使用，臨臨床實(shí)用用價(jià)值不不大3-44。靜靜脈造影影診斷準(zhǔn)準(zhǔn)確，但但屬于有創(chuàng)檢檢查，且且費(fèi)用高高四、深靜脈脈血栓形形成的預(yù)預(yù)防血栓一旦形形成，往往往造成成嚴(yán)重后后果，因因此防重重于治。對(duì)對(duì)于深靜靜脈血栓栓形成的的預(yù)防，低低分子肝肝素至少少與普通通肝素一一樣有效效，應(yīng)用用起來更更方便，無無須監(jiān)測(cè)測(cè)5。理論論上，作作為手術(shù)術(shù)的一級(jí)級(jí)預(yù)防，最最好術(shù)前前開始用用藥。歐歐洲的試試驗(yàn)多于于術(shù)前開開始，而而北美多多于術(shù)后后1224小時(shí)開開始應(yīng)用用，主要要是擔(dān)憂憂術(shù)中出出血可能能增加，預(yù)預(yù)防血栓栓的效果果以歐洲洲的試驗(yàn)驗(yàn)更

12、好6。在在涉及區(qū)區(qū)域麻醉醉或止痛痛而行脊脊椎穿刺刺或放置置硬膜外外導(dǎo)管的的所有病病例中，應(yīng)應(yīng)謹(jǐn)慎使使用預(yù)防防性或治治療性的的抗凝措措施。術(shù)術(shù)前、后后應(yīng)行血血栓的危危險(xiǎn)分層層，根據(jù)據(jù)危險(xiǎn)分分層積極極采用抗抗栓措施。可以以采取物物理、藥藥物方法法或兩者者聯(lián)合預(yù)預(yù)防深靜靜脈血栓栓的形成成。分級(jí)加壓彈彈性長(zhǎng)襪襪（Graadedd coomprresssionn ellasttic stoockiing, ESS）：可可單獨(dú)或或與藥物物同時(shí)使使用 間間歇?dú)鈮簤貉b置（inttermmitttentt pnneummatiic ccomppresssioon, IPCC）：可可單獨(dú)應(yīng)應(yīng)用，或或與分級(jí)級(jí)加壓長(zhǎng)

13、長(zhǎng)襪和/或藥物物治療結(jié)結(jié)合應(yīng)用用。低劑量肝素素(loow-ddosee unnfraactiionaatedd heeparrin,LDUUH)：5 0000UU每天二二次，皮皮下注射射。低分子肝素素(LMMWH)：皮下下低分子子肝素，高高危病人人使用較高高劑量，約40000U每日一一次，術(shù)術(shù)前開始始或者約約30000U每日兩兩次，術(shù)術(shù)后開始始；中危危病人約約30000U每日一一次，術(shù)術(shù)后開始始。華法令：多多于術(shù)后后開始，調(diào)調(diào)整劑量量至INRR2.00-3.0。 我們連續(xù)入入選胸外外科（肺肺癌、食食管癌等等）、泌泌尿外科科（包括括腎癌、輸輸尿管癌癌、前列列腺癌、膀膀胱癌等等）及肝肝膽外科科（肝

14、癌癌、膽囊囊癌、胰腺癌癌及膽管管探查等等）等患患者2440例。分分為4組，即即對(duì)照組組(C)和三個(gè)個(gè)實(shí)驗(yàn)組組，實(shí)驗(yàn)驗(yàn)組包括括ES組、ESIPC全程應(yīng)應(yīng)用組（術(shù)術(shù)前開始始）、EESIPC術(shù)后應(yīng)應(yīng)用組。逐逐步加壓壓長(zhǎng)襪和和間歇?dú)鈿鈮貉b置置均由美美國(guó)泰科科醫(yī)療提提供，名名稱為TCD梯度壓壓力抗栓栓襪和SCD RESSPONNSE壓力抗抗栓泵。CS組組：患者者入室后后，測(cè)量量大腿根根部周徑徑（A），如A63.5CMM選腿長(zhǎng)長(zhǎng)型彈力力襪；然然后測(cè)量量小腿最最粗部分分周徑( BB)，B30.5cmm選小號(hào)號(hào)，30.5cmmB338.11cm選中號(hào)號(hào)，38.1cmmB444.551cmm選大號(hào)號(hào)，囑患患者出

15、院院后活動(dòng)動(dòng)接近正正常人后后脫掉；ES+IIPC全程組組：按EES組選好好合適襪襪子，將將合適型型號(hào)壓力力腿套（型型號(hào)與襪襪子一致致）固定定在襪子子外面，連連接IPC，手術(shù)術(shù)切皮前前即刻開開始應(yīng)用用，持續(xù)續(xù)應(yīng)用至至次日晨晨，然后后每隔2h應(yīng)用2h，一直直應(yīng)用到到患者下下床活動(dòng)動(dòng)；ES+IIPC術(shù)后組：手手術(shù)結(jié)束束回病房房或ICU即刻開開始應(yīng)用用，持續(xù)續(xù)至次日日晨，然然后每隔隔2h應(yīng)用2h，一直直應(yīng)用到到患者下下床活動(dòng)動(dòng)。下肢血管超超聲檢查查：所有有患者于于術(shù)后388d使用美美國(guó)百勝Du3型高分分辨率床床旁彩色色多普勒勒超聲，行行雙下肢肢深靜脈脈血管超超聲檢查查。加壓壓超聲縱縱切和橫橫切血管管不

16、可壓壓迫，血血流及聲聲音消失失為超聲聲診斷靜靜脈血栓栓形成的的標(biāo)準(zhǔn)。血栓相相關(guān)指標(biāo)標(biāo)測(cè)定：連續(xù)30例對(duì)照照組和EES+IIPC全程組組患者于于麻醉前前、切皮皮 2h和術(shù)后24h采集靜靜脈血2ml，用美國(guó)Advvancce全自動(dòng)動(dòng)凝血儀儀檢測(cè)D-二聚體體（D-D）、凝凝血酶原原時(shí)間（PT）和活活化的部部分凝血血活酶時(shí)時(shí)間（APTT）等。采采用美國(guó)國(guó)Antths220011酶標(biāo)儀儀，酶聯(lián)聯(lián)免疫雙雙抗體夾夾心法（ELISSA）測(cè)定定組織型型纖溶酶酶原激活活劑（tPAA-Agg）、組組織型纖纖溶酶原原激活劑劑抑制劑劑（PAI）及血血管性血血友病因因子（vWF）。患者年年齡40歲86歲，男171例，女6

17、9例。四四組患者者性別、年年齡、體體重及危危險(xiǎn)因素素個(gè)數(shù)沒沒有明顯顯區(qū)別。240 例例入選患患者中，于于術(shù)后38天超聲聲檢查DVT發(fā)生率率在ESIPC全程組組、ESIPC術(shù)后組組和單純ESS組分別別為15%、23.3%、和和30%，而對(duì)對(duì)照組為為49.3%。ESIPC全程組組、ESIPC術(shù)后組組發(fā)生率率明顯低低于對(duì)照照組（P0.005）。表2、手術(shù)術(shù)前后血血栓分子子標(biāo)志物物變化(n=30，XS)術(shù)前術(shù)后1h 術(shù)后24hhPT（s）對(duì)照組11.800.513.000.8*13.300.9*實(shí)驗(yàn)組11.611.012.711.6*13.311.4*APTT（s）對(duì)照組26.844.829.177.

18、228.444.7實(shí)驗(yàn)組28.344.930.488.828.644.4vWF(%) 對(duì)照組155.0031.4132.0032.5177.0012.2*實(shí)驗(yàn)組138.3345.0147.9931.3#185.998.11*D-D(mg/LL )對(duì)照組1.5*0.70.3*實(shí)驗(yàn)組0.2#1.41.3*tPA-AAg(g/L)對(duì)照組16.299.217.699.816.177.1實(shí)驗(yàn)組18.1115.0014.866.1#18.699.0PAI（nng/mml）對(duì)照組30.399.529.3112.5536.2111.77實(shí)驗(yàn)組35.8111.5533.788

19、.437.3111.55*與術(shù)前比比較，P00.055；# 實(shí)驗(yàn)組組與對(duì)照照組比較較，P00.055 我們觀觀察的結(jié)結(jié)果顯示示壓力梯梯度襪結(jié)結(jié)合間歇歇充氣裝裝置能夠夠有效地地減少術(shù)術(shù)后深靜靜脈血栓栓的形成成。對(duì)于低危病病人（ 44 ）應(yīng)該該使用間間歇充氣氣裝置和和低分子子肝素及及華反林林。多數(shù)預(yù)防血血栓的用用藥時(shí)間間為9-110天，ACCCP推薦的的抗凝時(shí)時(shí)限為術(shù)術(shù)后7-110天，但但在高危危病人，應(yīng)應(yīng)延長(zhǎng)至至30日左右右。五、深靜脈脈血栓形形成的治治療治療的目的的不僅在在于預(yù)防防血栓栓栓塞事件件和血栓栓復(fù)發(fā)，還還要平衡衡其帶來來的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，即出出血危險(xiǎn)險(xiǎn)性。（一）肝素素和低分分子肝素素治療深靜

20、脈血栓栓形成的的治療著著眼于調(diào)調(diào)節(jié)凝血血活性和和預(yù)防靜靜脈淤積積兩方面面。一旦旦深靜脈脈血栓形形成的診診斷成立立，連續(xù)續(xù)靜脈肝肝素或皮皮下低分分子肝素素每日12次，持持續(xù)約1周（510日），若若病人沒沒有異常常出血，在在開始肝肝素治療療后的2448小時(shí)內(nèi)內(nèi)口服華華法令3mg開始，調(diào)調(diào)整劑量量至INRR2.003.0應(yīng)用至至少3個(gè)月，和和分級(jí)加加壓長(zhǎng)襪襪是深靜靜脈血栓栓形成標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的治治療方法法2-4,66。（二）直接接凝血酶酶抑制劑劑直接凝血酶酶抑制劑劑(水蛭素素及其衍衍生物)在預(yù)防防和治療療深靜脈脈血栓形形成方面面優(yōu)于普普通肝素素，尤其其存在肝肝素誘發(fā)發(fā)的血小小板減少少時(shí)可選選擇應(yīng)用用。水蛭蛭

21、素15mmg每12小時(shí)，皮皮下注射射710天。（三）溶栓栓療法由于抗凝的的療效肯肯定，和和溶栓帶帶來的出出血風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)，術(shù)后后深靜脈脈血栓形形成很少少采用溶溶栓治療療。據(jù)一一項(xiàng)隨機(jī)機(jī)試驗(yàn)，溶溶栓療法法可能降降低血栓后后綜合征征帶來的的問題，目目前溶栓栓只限于于廣泛的的髂股靜靜脈血栓栓病人3-44,6。尿激激酶200萬U，半小小時(shí)靜脈脈滴注。（四）腔靜靜脈濾網(wǎng)網(wǎng)應(yīng)用腔靜脈脈濾網(wǎng)的的目的在在于預(yù)防防其遠(yuǎn)端端的血栓栓脫落發(fā)發(fā)生肺栓栓塞，本本身不能能治療深深靜脈血血栓，并并可能加加重DVT。腔靜靜脈濾網(wǎng)網(wǎng)的潛在在適應(yīng)癥癥為抗凝凝禁忌（如如抗凝導(dǎo)導(dǎo)致嚴(yán)重重出血）或或抗凝失失敗的患患者。因因此不推推薦腔靜靜脈

22、濾網(wǎng)網(wǎng)作為深深靜脈血血栓形成成的治療療措施8。（五）切開開取栓術(shù)術(shù)手術(shù)切開取取栓一度度被建議議用于發(fā)發(fā)生7日以內(nèi)內(nèi)的近端端深靜脈脈血栓形形成，然然而術(shù)后后復(fù)發(fā)率率非常高高。尚無無足夠的的隨機(jī)試試驗(yàn)證實(shí)實(shí)其療效效和安全全性，因因此其應(yīng)應(yīng)用目前前僅限于巨巨大靜脈脈血栓伴伴肢體缺缺血者3-44,6。六、深靜脈脈血栓形形成與肺肺栓塞肺栓塞常見見的栓子子來源包包括：下下肢近端端 DVVT，遠(yuǎn)端 DVVT、盆腔腔血栓形形成，腎腎臟/下腔靜靜脈血栓栓形成，右心房和上肢靜脈系統(tǒng)血栓形成。多數(shù)肺栓子來源于下肢深靜脈。遠(yuǎn)端DVTT肺栓塞塞發(fā)生率率7%，近端DVT肺栓塞塞發(fā)生率率70%；遠(yuǎn)端DVT多無癥癥狀，近近端

23、多有有癥狀。累及股靜脈，肺栓塞發(fā)生率67%，累及盆腔靜脈發(fā)生率77%，嚴(yán)重的肺栓塞，血栓多存在于近端。DVT經(jīng)常常從小腿腿開始，當(dāng)DVT引起癥狀時(shí)，超過80%已經(jīng)累及到膕靜脈甚至更近端的靜脈部位（近端DVT）。孤立的小腿DVT大約有20%發(fā)病一周內(nèi)延展累及近端靜脈。有癥狀的近近端深靜靜脈血栓栓形成病病人，如如行肺灌灌注掃描描，500%880%可可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)肺缺損損。栓塞部位：雙側(cè)、多多發(fā)多于于單發(fā)，雙側(cè)占57%，單側(cè)42%；下肺多多于上肺肺；右側(cè)多多于左側(cè)側(cè)；反復(fù)發(fā)發(fā)生可能能很常見見。手術(shù)后出現(xiàn)現(xiàn)不明原原因、難難以解釋釋的呼吸吸困難和和低氧血血癥應(yīng)，嚴(yán)嚴(yán)重時(shí)發(fā)發(fā)生暈厥厥或猝死死，應(yīng)高高度懷疑疑發(fā)

24、生肺肺栓塞，然然后配合合超聲、螺螺旋CT、肺動(dòng)動(dòng)脈造影影及同位位素掃描描等進(jìn)一一步確診診。治療療急性期期溶栓為為主，可可使肺栓栓塞死亡亡率由36降到8，同同時(shí)肝素素抗凝。參考文獻(xiàn)Hirshh J, Hooak JJ. MManaagemmentt off deeep veiin tthroomboosiss annd ppulmmonaary embboliism. A staatemmentt foor hheallthccaree prrofeessiionaals. Ciircuulattionn, 119966, 993: 22112-222455. Rosenndaaal FFR.

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29、 吳新民民絕大多數(shù)肺肺栓塞的的栓子來來源于深深靜脈血血栓形成成，一般般將深靜脈脈血栓形形成和肺肺栓塞合合稱為靜靜脈血栓栓栓塞。一、深靜脈脈血栓形形成原因因發(fā)生的原因因有血管管損傷、凝凝血因子子異常和和局部血血液淤積積。二、圍術(shù)期期導(dǎo)致DVT的危險(xiǎn)險(xiǎn)因素術(shù)前內(nèi)科藥藥物治療療的病人人包括惡惡性腫瘤瘤、癱瘓瘓或長(zhǎng)期期制動(dòng)的的病人、高高血壓、糖糖尿病、心心肌梗死死、房顫顫、腦卒卒中、充充血性心心力衰竭竭、呼吸吸衰竭、肥肥胖及一一些感染染性疾病病等，都都是VTE的誘因因，尤其其存在先先天性危危險(xiǎn)因素素時(shí)。三、深靜脈脈血栓形形成的診診斷深靜脈血栓栓形成的的診斷手手段的主主要手段段是加壓壓血管超超聲。彩彩超血管管不可壓壓迫、聲聲音消失失，而正正常壓迫迫和呼吸吸對(duì)血流流有影響響。加壓壓超聲成成像對(duì)診診斷DVT的敏感感性90%以上，陽陽性預(yù)測(cè)測(cè)值大于于90%。所有手術(shù)病病人術(shù)后后D-二聚體體都應(yīng)該該升高，D-二聚體體對(duì)于術(shù)術(shù)后近