婦產(chǎn)科急腹癥培訓(xùn)課件

1、婦產(chǎn)科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥定 義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允窃刑弁赐蝗患觿?，或原無疼痛而突然發(fā)生。婦產(chǎn)科急腹癥2定 義婦科急腹癥：是指因婦科疾病引起的劇烈的急性腹痛?？梢允浅Ｒ妺D科急腹癥的原因異位妊娠（宮外孕）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂劇烈痛經(jīng)子宮肌瘤嵌頓、變性婦產(chǎn)科急腹癥3常見婦科急腹癥的原因婦產(chǎn)科急腹癥3病例(1)38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天，突然腹痛半天。發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過期12天，6天前開始有少量陰道出血，暗紅色。今天早上有惡心嘔吐，后出現(xiàn)里急后重。4小時前突然出現(xiàn)劇烈腹痛，呈持續(xù)性，并伴有心慌。既往月經(jīng)規(guī)律3-4天/30，無痛

2、經(jīng)。結(jié)婚13年，G2P1，宮內(nèi)避孕器避孕4年。體檢: BP90/60，P：1O8/分，T 37.4C 。眼瞼稍蒼白，全腹稍隆起,有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張, 腹水征可疑. 婦科檢查:外陰（-）陰道少量暗紅血,宮頸有明顯舉痛,子宮正常大小,盆腔左側(cè)內(nèi)似可及一6CM大小的囊實性包塊,表面不清.固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩飽滿，未及結(jié)節(jié). 直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?婦產(chǎn)科急腹癥4病例(1)38歲,女性.末次月經(jīng)42天前.不規(guī)則陰道出血6天一、異位妊娠發(fā)生在宮體腔外著床的妊娠稱為異位妊娠。最常見（95%）的部位是輸卵管。宮外孕破裂或流產(chǎn)是

3、最常見的婦科急腹癥之一。多發(fā)生于育齡女性。婦產(chǎn)科急腹癥5一、異位妊娠發(fā)生在宮體腔外著床的妊娠稱為異位妊娠。婦產(chǎn)科急腹異位妊娠三大癥狀：停經(jīng)：多數(shù)病人有停經(jīng)史，破裂或流產(chǎn)多發(fā)生在40-60天腹痛：下腹墜痛、脹痛；如破裂發(fā)生下腹一側(cè)突然出現(xiàn)絞痛、撕裂樣痛；內(nèi)出血多時刻出現(xiàn)上腹痛，全腹痛。陰道出血：可少量，表現(xiàn)為“月經(jīng)不規(guī)律”；可突然大量陰道出血婦產(chǎn)科急腹癥6異位妊娠三大癥狀：婦產(chǎn)科急腹癥6異位妊娠查體：一般狀況：痛苦面容、蒼白；嚴(yán)重者脈率增快，血壓下降，呈休克狀態(tài)。腹部澎隆，一側(cè)下腹部壓痛明顯；腹膜刺激癥陽性，內(nèi)出血多者移動性濁音陽性。婦科檢查：陰道有血，后穹窿飽滿，宮頸舉痛；子宮小于停經(jīng)天數(shù)，子

4、宮飄浮感；一側(cè)附件區(qū)可觸及觸痛陽性包塊。婦產(chǎn)科急腹癥7異位妊娠查體：婦產(chǎn)科急腹癥7異位妊娠輔助檢查血色素下降。白細(xì)胞可上升。尿妊娠試驗（+），血HCG上升。BUS：宮內(nèi)無妊娠囊，宮外一側(cè)可見包塊或妊娠囊甚至可見胎心。后穹窿穿刺抽出不凝血。（內(nèi)出血多者腹穿同樣可抽出不凝血）婦產(chǎn)科急腹癥8異位妊娠輔助檢查婦產(chǎn)科急腹癥8異位妊娠鑒別診斷急性闌尾炎。卵巢黃體破裂：常發(fā)生于月經(jīng)的黃體期，多無停經(jīng)史；妊娠試驗陰性，癥狀較輕，部分可自行緩解。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。急性盆腔炎癥。卵巢巧克力囊腫破裂：痛經(jīng)病史，粘連，穿刺抽出巧克力樣液體。婦產(chǎn)科急腹癥9異位妊娠鑒別診斷婦產(chǎn)科急腹癥9異位妊娠治療：根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處

5、理大量內(nèi)出血的緊急處理抗休克治療（補液，輸血）急癥手術(shù)治療(腹腔鏡，開腹手術(shù)）卵管開窗。卵管切除。婦產(chǎn)科急腹癥10異位妊娠治療：根據(jù)病情緩急，采取相應(yīng)處理婦產(chǎn)科急腹癥10異位妊娠治療: 無或少量內(nèi)出血的治療保守治療期待療法。藥物治療：MTX 50mg/m2,肌肉注射一次。適應(yīng)證： 1.一般情況良好，無活動性腹腔內(nèi)出血 2.盆腔包塊最大直徑3CM 3.血HCG2000U/L 4.超聲未見胚胎原始血管搏動 5.肝腎功能及血常規(guī)正常 6.無MTX禁忌癥用藥后定期復(fù)查HCG和B超判斷療效及隨訪婦產(chǎn)科急腹癥11異位妊娠治療: 無或少量內(nèi)出血的治療婦產(chǎn)科急腹癥11病例(2)18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突

6、然下腹痛3小時來急診.3小時前運動后突然出現(xiàn)右下腹絞痛,漸加重,伴嘔吐一次.無腹瀉和里急后重.既往月經(jīng)規(guī)律,無痛經(jīng),白帶正常.體檢:全腹稍隆起,無明顯肌緊張,但右下腹有明顯壓痛.腹水征(-).肛門檢查:子宮正常大小,右側(cè)盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,表面光滑,但有明顯觸痛.因患者腹痛較重檢查不滿意.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?婦產(chǎn)科急腹癥12病例(2)18歲,女學(xué)生.LMP半月前.突然下腹痛3小時來急二、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡的女性。容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腫物：中等大小，光滑無粘連，活動度好，瘤蒂長不均質(zhì)而重心偏移。如：中等大小的卵巢良性畸胎瘤

7、、漿液性或粘液性囊腺瘤、卵巢冠囊腫等。誘因：劇烈活動、體位驟變。婦產(chǎn)科急腹癥13二、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何年齡的女性。婦產(chǎn)科急腹癥13卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)診斷突然發(fā)生下腹劇痛，可偏向于一側(cè)?？砂橛袗盒摹I吐。重者休克。部分患者的疼痛可隨體位改變而加重或緩解。查體：一側(cè)附件觸及包塊，蒂部壓痛。BUS有助于診斷。婦產(chǎn)科急腹癥14卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)診斷婦產(chǎn)科急腹癥14卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)鑒別診斷：子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)急性盆腔炎。急性闌尾炎。腸梗阻、泌尿系結(jié)石。內(nèi)科疾病：急性胃腸炎/胰腺炎婦產(chǎn)科急腹癥15卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)鑒別診斷：婦產(chǎn)科急腹癥15卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)治療原則上，一經(jīng)診斷應(yīng)盡早急診手術(shù)。剔除囊腫，明確腫塊性質(zhì)。卵巢視情況決定

8、是否保留或者切除。診斷不明確或病情輕能自行緩解者，可觀察/擇期手術(shù)。婦產(chǎn)科急腹癥16卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)治療婦產(chǎn)科急腹癥16三、急性盆腔炎癥（Acute PID)女性上生殖道的急性細(xì)菌性炎癥，包括子宮內(nèi)膜炎，輸卵管-卵巢炎，盆腔腹膜炎和輸卵管-卵巢膿腫(TOA)。最常見的是輸卵管-卵巢炎。大多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)婦女。初潮前，絕經(jīng)后和未婚者很少發(fā)生。常見的病原體兩個來源： 1。內(nèi)源性病原體：為寄生于陰道的菌群，包括需氧菌和厭氧菌如鏈球菌，葡萄球菌，大腸桿菌和脆弱類桿菌等。大多為需氧菌和厭氧菌混合感染。 2。外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌，沙眼衣原體，支原體和結(jié)核等。婦產(chǎn)科急腹癥

9、17三、急性盆腔炎癥（Acute PID)女性上生殖道的急性細(xì)菌急性盆腔炎癥（Acute PID)感染和播散途徑：沿生殖道黏膜上行性感染（淋球菌，衣原體等）沿淋巴道擴(kuò)散（革蘭氏陰性桿菌產(chǎn)褥感染，流產(chǎn)后感染等）經(jīng)血行播散（結(jié)核）直接蔓延（闌尾炎引起右輸卵管炎）。婦產(chǎn)科急腹癥18急性盆腔炎癥（Acute PID)感染和播散途徑：婦產(chǎn)科急腹急性盆腔炎癥（Acute PID)常見癥狀為雙側(cè)下腹或盆腔疼痛，發(fā)熱和陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重。嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，高熱、頭痛、食欲不振。腹膜炎者可伴有惡心、嘔吐、腹?jié)q腹瀉等。發(fā)病常于月經(jīng)后。婦產(chǎn)科急腹癥19急性盆腔炎癥（Acute PID)常見

10、癥狀為雙側(cè)下腹或盆腔疼急性盆腔炎癥（Acute PID)查體：急性病容，體溫升高，心率加快，下腹有壓痛、反跳痛和肌緊張，甚至可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可見膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，見膿性分泌物從宮頸口流出；穹隆觸痛明顯，宮頸有舉痛。子宮體稍大，有壓痛；兩側(cè)附件區(qū)飽滿、增厚，壓痛明顯，有時可觸及包塊。三合診可觸及宮骶韌帶明顯增粗，有觸痛。盆腔膿腫形成后，后穹隆或側(cè)穹隆飽滿，可及張力較大的固定包塊。婦產(chǎn)科急腹癥20急性盆腔炎癥（Acute PID)查體：婦產(chǎn)科急腹癥20PID診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）基本標(biāo)準(zhǔn)(minimum criteria) 宮體壓痛，附件

11、區(qū)壓痛或?qū)m頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)(additional criteria) 體溫大于38.3C（口表） 宮頸或陰道異常膿性分泌物 陰道分泌物生理鹽水涂片見大量白細(xì)胞 實驗室證實宮頸林球菌或衣原體陽性 紅細(xì)胞沉降率升高 C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)(specific criteria) 子宮內(nèi)膜活檢證實子宮內(nèi)膜炎 陰道超聲或MRI顯示充滿液體的增粗輸卵管，伴或不伴有盆腔 積液、輸卵管卵巢腫塊 腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎婦產(chǎn)科急腹癥21PID診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002年美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）婦產(chǎn)科急腹癥2急性盆腔炎癥（Acute PID)基本標(biāo)準(zhǔn)為診斷PID所必需附加標(biāo)準(zhǔn)增加診斷特異性特異標(biāo)準(zhǔn)基本可診斷PID特異檢查費用高

12、，有創(chuàng)，僅適用于有選擇的病例宮頸管分泌物和后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)和免疫熒光檢查臨床很實用，對明確病原體有幫助。涂片革蘭染色找到淋球菌可確診。婦產(chǎn)科急腹癥22急性盆腔炎癥（Acute PID)基本標(biāo)準(zhǔn)為診斷PID所必需婦產(chǎn)科急腹癥培訓(xùn)課件急性盆腔炎癥（Acute PID)門診治療： 一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，可隨訪。（ 氧氟沙星+甲硝唑，頭孢菌素+多西環(huán)素）住院治療： 一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有高熱，盆腔腹膜炎，或輸卵管卵巢膿腫；門診治療無效，診斷不清，不能口服抗生素等。（支持療法+靜脈抗生素）常用方案：1，第二代或三代頭孢菌素，2，克林霉素+氨基糖苷類，3，喹諾酮+甲硝唑等對放置

13、IUCD者，抗生素治療后應(yīng)取出IUCD。婦產(chǎn)科急腹癥24急性盆腔炎癥（Acute PID)門診治療：婦產(chǎn)科急腹癥24急性盆腔炎癥（Acute PID)手術(shù)治療：主要用于抗生素治療控制不滿意的TOA或盆腔膿腫。手術(shù)指征： 1.藥物治療無效 2.膿腫持續(xù)存在 3.膿腫破裂手術(shù)方式： 根據(jù)情況選擇開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)原則： 以切除病灶為主。年輕患者盡量保留卵巢婦產(chǎn)科急腹癥25急性盆腔炎癥（Acute PID)手術(shù)治療：婦產(chǎn)科急腹癥25四，子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)常會由于經(jīng)期囊內(nèi)出血，壓力增加而出現(xiàn)破裂。如果較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)大的破口，囊內(nèi)液體流入腹腔引起突發(fā)劇烈腹

14、痛，伴惡心、嘔吐、肛門墜脹。破裂多發(fā)生在經(jīng)期前后，部分也可發(fā)生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹壓增加的情況。臨床癥狀類似輸卵管妊娠破裂。婦產(chǎn)科急腹癥26四，子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫經(jīng)常會由于經(jīng)期囊子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂診斷要點：有子宮內(nèi)膜異位癥病史，有痛經(jīng)、性交痛、月經(jīng)異常和不孕無停經(jīng)史患者的腹痛癥狀較重，但體征相對較輕陰道或?qū)m頸管無異常膿性分泌物HCG檢查陰性后穹隆或腹腔穿刺抽出巧克力樣液體婦產(chǎn)科急腹癥27子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂診斷要點：婦產(chǎn)科急腹癥27子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂治療：一般情況好，生命體征平穩(wěn)，癥狀不是太重者，應(yīng)行保守治療（補液+抗生素），等待行常規(guī)手術(shù)。患者情況差，

15、生命體征不穩(wěn)應(yīng)急癥行剖腹探查手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)方式和范圍應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定。婦產(chǎn)科急腹癥28子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂治療：婦產(chǎn)科急腹癥28五、子宮肌瘤變性癥狀：多見于30-50歲女性。可有月經(jīng)不規(guī)律，量多，經(jīng)期延長?？捎袎浩劝Y狀：尿頻、尿潴留、腰痛、便秘?？砂橛胁辉?、貧血。妊娠合并子宮肌留容易發(fā)生變性。紅色變性最多見。下腹正中部位疼痛。婦產(chǎn)科急腹癥29五、子宮肌瘤變性癥狀：婦產(chǎn)科急腹癥29子宮肌瘤變性診斷：子宮不均勻增大、質(zhì)硬（部分可變軟）、外形不規(guī)則。或在子宮一側(cè)觸及包塊，與子宮分不開。子宮觸痛。BUS：可見子宮肌瘤，瘤體回聲不均，可出現(xiàn)液性暗區(qū)。血白細(xì)胞上升。婦產(chǎn)科急腹癥30子宮肌

16、瘤變性診斷：婦產(chǎn)科急腹癥30子宮肌瘤變性治療妊娠期間：對癥抗炎保守治療。非孕期：急診手術(shù)/對癥治療癥狀好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。婦產(chǎn)科急腹癥31子宮肌瘤變性治療婦產(chǎn)科急腹癥31病例(3)58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5天，腹痛加重3天.半月前患者感到腹?jié)q,并發(fā)現(xiàn)腹部逐漸隆起,偶有隱痛,但可緩解.曾去醫(yī)院就診,B超檢查發(fā)現(xiàn)少量腹水和盆腔包塊. 3天前突然出現(xiàn)腹痛，逐漸加重，并伴惡心、嘔吐,腹瀉和里急后重.絕經(jīng)6年,無絕經(jīng)后出血,白帶正常.體檢:痛苦面容，體溫38.3攝氏度, BP120/80, 全腹稍隆起,腹水征可疑，左下腹有明顯壓痛,反跳痛和肌緊張.婦科檢查:外陰陰道(-),子宮小,盆腔內(nèi)似可及一10CM大小的囊實性包塊,表面結(jié)節(jié)感,固定于子宮后方.三合診子宮直腸窩可及結(jié)節(jié).直腸粘膜尚光滑.問題: 1.最可能的診斷是什么? 2.怎樣來明確診斷? 3.怎樣處理?婦產(chǎn)科急腹癥32病例(3)58歲,女性.絕經(jīng)6年.腹?jié)q腹痛半月,發(fā)現(xiàn)盆腔包塊對診斷最有幫助的檢查是：腫瘤標(biāo)記物CT或MRI 檢查結(jié)腸鏡檢查腹腔穿刺腹平片檢查婦產(chǎn)科急腹癥33對診斷最有幫助的檢查是：腫瘤標(biāo)記物婦產(chǎn)科急腹癥33可明確診斷的檢查是：腫瘤標(biāo)記物C