醫(yī)學課件化療誘導惡性嘔吐的全程管理

1、意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預防中的證據3乳腺癌患者CINV的全程預防2（CINV）的危害與防治現狀1內 容意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預防中的證據3乳腺癌患者CI看護者不良影響情緒障礙工作時間喪失CINV預防不當可造成嚴重不良影響 1. Sun CC et al. Support Care Cancer. 2005;13(4):219227. 2. Cohen L et al. Support Care Cancer. 2007;15(5):497503. 3. Feyer P, Jordan K. Ann Oncol. 2011;22(1):3038. 4. Roila F et

2、al. Ann Oncol. 2010;21(suppl 5):v232v243. 5. Ihbe-Heffinger A et al. Ann Oncol. 2004;15(3):526536. 6. Vanscoy GJ et al. Comm Oncol. 2005;2(2):127132. 7. Shih Y-C T et al. Cancer. 2007;110(3):678685. 8. Navari RM. Expert Opin Pharmacother. 2009.10(4):629644.9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Onc

3、ology: AntiemesisV.1.2012. /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp. Accessed November 9, 2012.神經心理不良影響恐懼1生活質量受損2功能受限3預期性CINV420%的患者在第4治療周期出現，較難通過藥物控制4一旦出現預期性CINV，較難通過藥物控制醫(yī)學上的不良影響脫水8電解質紊亂8軀體和精神損傷8食道撕裂9營養(yǎng)不良9停止/延遲化療3,9經濟不良影響挽救治療5住院5護士和醫(yī)生時間曠工7看護者不良影響CINV預防不當可造成嚴重不良影響 1. Su一項隨機臨床研究共納入52名乳腺癌患者，隨機分為兩

4、組，分別接受標準計量和低劑量的化療藥物治療，觀察患者預期性嘔吐和化療致吐的發(fā)生情況，結果顯示：19%的患者因嘔吐終止進一步治療，其中70%的患者接受標準劑量治療CINV降低乳腺癌患者治療依從性Wilcox PM,et al.Cancer Treat Rep. 1982 Aug;66(8):1601-4.一項隨機臨床研究共納入52名乳腺癌患者，隨機分為兩組，分別接臨床上對于止吐指南的依從性低，存在不規(guī)范用藥的情況（濫用、誤用、少用）對可治愈的腫瘤患者，與積極進行支持性治療相比，醫(yī)生更傾向于進行積極的抗腫瘤治療。與關注支持性治療指南相比，醫(yī)生更喜歡關注腫瘤治療指南。醫(yī)生更傾向于遵守更有效的治療指南

5、。其他：對藥物了解少，缺乏信心遵守指南的惡心嘔吐預防方法明顯提高CINV的控制率CINV防治指南的臨床依從性4臨床上對于止吐指南的依從性低，存在不規(guī)范用藥的情況（濫用、誤“PEER” 研究-遵循指南治療的價值遵循指南患者完全緩解率顯著高于未遵循者P=0.008Aapro M, et al . Ann Oncol. 2012 Aug;23(8):1986-92.“PEER” 研究-遵循指南治療的價值遵循指南患者完全緩解因此需要遵守指南，對CINV進行全程規(guī)范管理化療前化療中化療后因此需要遵守指南，對CINV進行全程規(guī)范管理化療前意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預防中的證據3乳腺癌患者CINV的全

6、程預防2（CINV）的危害與防治現狀1Outline 內 容意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預防中的證據3乳腺癌患者CI評估CINV風險評估預期性嘔吐 化療前評估CINV風險化療前患者特征性別，年齡，體力狀況，焦慮酒精攝入史，暈動病史，基礎疾病以及既往化療的嘔吐控制化療特異性因素劑量強度劑量密度輸注速度給藥途徑 CINV的危險因素患者特征 CINV的危險因素女性患者2*既往妊娠期嘔吐者年輕患者酒精攝入患者因素：女性是CINV高危因素致吐藥物的使用治療周期和用藥劑量放療或胃腸道手術治療后高風險患者因素治療因素Rao KV . Chemotherapy-Induced Nausea and Vom

7、iting: Optimizing Prevention and Management.2012.Griffin AM, et al. Ann Oncol. 1996 Feb;7(2):189-95.*可能與強烈恐懼感有關（如害怕打針等）女性患者2*患者因素：女性是CINV高危因素致吐藥物的使用高四個致吐風險組化療藥物因素：化療藥物的致吐性分級高度幾乎所有患者( 90%) 存在風險中度30%-90%的患者存在風險低度10%-30%的患者存在風險極低度低于10%的患者存在風險四個致吐風險組化療藥物因素：化療藥物的致吐性分級高度幾乎所有級別藥物靜脈給藥口服給藥高度催吐危險（嘔吐發(fā)生率90%）順鉑A

8、C方案（阿霉素或表阿霉素+環(huán)磷酰胺）環(huán)磷酰胺1500 mg/m2卡莫司汀250 mg/m2阿霉素60 mg/m2表阿霉素90 mg/m2異環(huán)磷酰胺2 g/m2氮芥氮烯咪胺（達卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險（嘔吐發(fā)生率30% 90%）白介素-2（12001500）萬IU/m2阿米福汀300 mg/m2苯達莫司汀卡鉑卡莫司汀250 mg/m2環(huán)磷酰胺1500 mg/m2阿糖胞苷200 mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤250 mg/m2阿霉素60 mg/m2表阿霉素90 mg/m2伊達比星異環(huán)磷酰胺60 mg中國抗癌協(xié)會推薦聯合化療方案1以蒽環(huán)類為主的化療方案，如CAF、FAC、AC、CEF和FEC

9、方案蒽環(huán)類與紫杉類聯合方案，如A(E)T、TAC蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACP 或ACT其他化療方案，如PC注：A：多柔比星，或用同等劑量的吡柔比星；C：環(huán)磷酰胺；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶；P：紫杉醇；T：多西他賽我國乳腺癌常規(guī)化療方案中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會.中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版).中國癌癥雜志，2013,23(8)：663.中國抗癌協(xié)會推薦聯合化療方案1我國乳腺癌常規(guī)化療方案中國抗癌是指給予化療藥的日期中（是給藥1天、2天或是3天）根據不同致吐風險給予不同止吐方案詳細記錄惡心、嘔吐情況，如嘔吐時間、24小時嘔吐次數、進食情況在預防性止吐方案基礎上仍然出現嘔吐

10、的情況下給予解救性止吐方案化療中是指給予化療藥的日期中（是給藥1天、2天或是3天）化療中是指化療給藥結束后注意遲發(fā)性惡心嘔吐，化療后2-3天需要繼續(xù)止吐預防性止吐方案基礎上仍然出現嘔吐的，則給予解救性止吐方案化療后是指化療給藥結束后化療后規(guī)范化預防：概要5-HT3RA：5-羥色胺受體拮抗劑；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受體拮抗劑催吐風險急性延遲性證據/推薦級別高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑DXM+NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑1中度5-HT3RA+DXMNK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑5-HT3RADX

11、M NK-1RA勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪勞拉西泮H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑無常規(guī)預防2A輕微無常規(guī)預防無常規(guī)預防2A*：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑選擇性用于有胃部疾病的患者。*：NK-1受體拮抗劑僅選擇性用于的中度催吐風險的部分患者。例如，卡鉑300 mg/m2 , 環(huán)磷酰胺600-1000 mg/m2, 阿霉素50 mg/m2。規(guī)范化預防：概要5-HT3RA：5-羥色胺受體拮抗劑；DEX1. Basch MG et al. J Clin Oncol. 2011;31:41894198.2. National Comprehensive Ca

12、ncer Network. Clinical Practice Guidelines in OncologyV.1.2014: Antiemesis. Available at /professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf. V1, 2014.3. Eaton LH, Tipton JM. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. In: Putting Evidence Into Practice: Improving Oncology Patient Outcomes. Pittsburgh, PA

13、: Oncology Nursing Society; 2009:6383. 4. 腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）5. MASCC/ESMO Antiemetic Guideline 2013Chemotherapy typeASCO1NCCN2ONS PEP3中國4MASCC/ ESMO5 HEC(including AC regimens)AC-containing regimens-MEC regimens 目前各國指南對于意美的推薦1. Basch MG et al. J Clin Onco意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預防中的證據3乳腺癌患者CINV的全程預防2（CINV）

14、的危害與防治現狀1Outline 內 容意美（阿瑞匹坦）在乳腺癌CINV預防中的證據3乳腺癌患者CI阿瑞匹坦方案顯著提高乳腺癌AC單周期化療患者的總體完全緩解率Warr DG, et al. J Clin Oncol. 2005 Apr 20;23(12):2822-30.患者比例（%）*完全緩解：無嘔吐，為挽救治療NS：無顯著性差異P=0.015P0.001P=NS一項前瞻性、多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行研究納入866例乳腺癌患者，化療環(huán)磷酰胺單藥或聯合多柔吡星或表柔吡星隨機分為兩組：阿瑞匹坦組（阿瑞匹坦+昂丹司瓊+地塞米松）和 對照組（昂丹司瓊+地塞米松）研究結果顯示：阿瑞匹坦方案的總

15、體完全緩解率顯著高于對照組阿瑞匹坦方案顯著提高乳腺癌AC單周期化療患者的總體完全緩解阿瑞匹坦治療多周期化療乳腺癌患者的完全緩解率顯著高于對照組并在多個化療周期后仍具優(yōu)勢研究結果顯示：與對照組相比，阿瑞匹坦治療方案在第一周期即顯著增加患者總體完全緩解率，并在多個化療周期后仍具有顯著優(yōu)勢完全緩解率（%）Herrstedt J, et al. Cancer. 2005 Oct 1;104(7):1548-55.4個周期總體P=0.017433 207 156 141424 169 115 95周期（個）P=0.015阿瑞匹坦治療多周期化療乳腺癌患者的完全緩解率顯著高于對照組并阿瑞匹坦方案急性期的完全

16、緩解率達90%顯著高于兩聯治療，完全緩解率（%）Nakayama Y, et al. Breast Cancer. 2013 May 8.一項回顧性研究共納入454例乳腺癌患者接受蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺聯合化療止吐方案采用阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松或阿瑞匹坦+格拉司瓊+地塞米松研究顯示：阿瑞匹坦三聯治療急性期完全緩解率顯著高于兩聯治療G：格拉司瓊； D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛諾司瓊GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP0.01完全緩解：無嘔吐，不需要挽救治療阿瑞匹坦方案急性期的完全緩解率達90%顯著高于兩聯治療，完阿瑞匹坦方案延遲期的完全緩解率大于90%顯著高于兩聯

17、治療完全緩解率（%）Nakayama Y, et al. Breast Cancer. 2013 May 8.研究顯示：阿瑞匹坦三聯治療延遲期完全緩解率顯著高于兩聯治療G：格拉司瓊； D：地塞米松；A：阿瑞匹坦；P：帕洛諾司瓊GD：G+D；AGD：A+G+D；APD：A+P+DP0.01完全緩解：無嘔吐，不需要挽救治療阿瑞匹坦方案延遲期的完全緩解率大于90%顯著高于兩聯治療完阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者對搶救藥物的需求具有顯著少于對照組趨勢一項在中國開展的單中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究納入124例乳腺癌患者，化療AC方案（多柔吡星60mg/m2，環(huán)磷酰胺600mg/m2）隨機分為

18、兩組：阿瑞匹坦組（阿瑞匹坦+昂丹司瓊+地塞米松）和 對照標準組（昂丹司瓊+地塞米松）研究結果顯示：與對照組相比，阿瑞匹坦治療方案在第一周期對搶救藥物的需求顯著少于對照組搶救藥物需求患者百分比（%）Yeo W, et al. Breast Cancer Res Treat. 2009 Feb;113(3):529-35.P=0.006阿瑞匹坦組（n=62）對照組（n=62）阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者對搶救藥物的需求具有顯阿瑞匹坦治療第一周期化療乳腺癌化療患者具有更佳的生活質量上述研究采用患者報告FLIE調查問卷（中國版）評估患者生活質量，結果顯示：與對照組相比，阿瑞匹坦治療方案較對照組在具有更佳的生活質量生活功能指數嘔吐調查問卷-嘔吐組項評分Yeo W, et al. Breast C