齊魯醫(yī)學帕金森氏病的外科治療

1、 帕金森氏病的外科治療 四川省人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 何永生2021/9/301 帕金森氏病(Parkinsons disease)俗稱震顫麻痹，是好發(fā)于中老年時期，以震顫、肌強直、運動減少、姿勢異常為主要表現(xiàn)的一類錐體外系疾病，首先由英國的James Parkinson在1817年描述而得名。本病多發(fā)生于5060歲人群，發(fā)病率隨年齡增加有上移，男性稍多于女性?；疾÷剩喊追N人60187/10萬，黑種人85.7/10萬，黃種人57/10萬，我國約有120160萬帕金森氏病患者。危險因素有環(huán)境、遺傳、顱腦損傷和病毒感染等。2021/9/302【病理與發(fā)病機制】皮質(zhì)錐體外系通路: 皮質(zhì)紋狀體通路皮質(zhì)紅核

2、通路皮質(zhì)黑質(zhì)通路皮質(zhì)網(wǎng)狀通路 2021/9/303 錐體外系調(diào)節(jié)環(huán)路: 皮質(zhì)新紋狀體蒼白球丘腦束VL/VA皮質(zhì)皮質(zhì)新紋狀體蒼白球皮質(zhì)皮質(zhì)黑質(zhì)(多巴胺)新紋狀體皮質(zhì)皮質(zhì)黑質(zhì)VL/VA皮質(zhì)皮質(zhì)腦橋核小腦皮質(zhì)齒狀核VP/VA皮質(zhì) 紅核 2021/9/304病理：黑質(zhì)、蒼白球、紋狀體和藍斑病變?nèi)庋? 黑質(zhì)明顯色素消失，部分患者見輕度腦室擴大顯微鏡: 神經(jīng)細胞變性缺失，黑質(zhì)細胞黑色素消失， 伴不同程度的神經(jīng)膠質(zhì)增生。生化: 紋狀體和黑質(zhì)多巴胺銳減，5HT及NA減少， 乙酰膽堿卻無明顯改變。發(fā)病機制：黑質(zhì)致密部(SNc) 損害和紋狀體變性導致紋狀體多巴胺嚴重不足，致使DAAch嚴重失衡，導致蒼白球內(nèi)側(cè)部(

3、GPi)的過度興奮性沖動增加，增強了對丘腦和皮層的反饋調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)肌緊張、震顫、運動減少和姿勢異常等癥狀群。2021/9/305【臨床表現(xiàn)】震顫(Tremor)：典型震顫為靜止性震顫，多自一側(cè)上肢遠端開始，每秒36次，幅度不定，以粗大者多。緊張加劇，隨意動作和睡眠時消失。如：“搓丸樣動作”。隨病情發(fā)展，可波及四肢、下頜、唇、舌和頸部。強直(Rigor)：多自一側(cè)上肢的近端開始，逐漸蔓延致遠端、對側(cè)、軀干。如：肢體“齒輪樣”、“鉛管樣”強直和“面具臉”，肢體和軀干的屈曲狀態(tài) 2021/9/306運動減少(Akinesia)：隨意動作減少，動作遲緩，以動作初始時重伴明顯精細動作困難，如“寫小字癥”

4、其他癥狀：行走上肢的協(xié)同擺動動作減少、消失，步距縮短，常見“慌張步態(tài)”，晚期站立、行走、翻身困難。明顯唾液和皮脂分泌增加，汗分泌增加或減少，大小便困難和直立性低血壓等植物神經(jīng)功能障礙。部分患者有抑郁、多慮和智能障礙。2021/9/307 病因分型原發(fā)性帕金森氏?。号两鹕喜?，7580%為原因不明的慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，黑質(zhì)、紋狀體變性，DA減少，Ach相對亢進，產(chǎn)生震顫、強直、運動減少、姿勢異常。 帕金森疊加綜合征：癥狀性帕金森綜合征,1015%指典型的帕金森氏病伴神經(jīng)系統(tǒng)特殊病損進行性核上性麻痹、多系統(tǒng)變性、阿茨哈默氏病、皮質(zhì)基底節(jié)變性、匹克病和彌散性Lewy體病等2021/9/308 繼

5、發(fā)性帕金森氏病：俗稱帕金森氏綜合征，約占8% 感染性：甲型、乙型、散發(fā)型腦炎 中毒性：CO、錳、汞、氰化物中毒 外傷性：腦傷后遺癥，頻繁腦震蕩常見 藥物性：吩噻嗪、丁酰苯類藥物，阻斷多巴胺能突觸傳導 利血平阻礙多巴胺在突軸末端的儲存 甲基多巴與多巴胺競爭受體 動脈硬化性：基底節(jié)區(qū)動脈硬化致帕金森綜合征 代謝性：甲狀旁腺功能低下、基底節(jié)鈣化、肝性疾病等 腫瘤性：基底神經(jīng)節(jié)區(qū)腫瘤等2021/9/309癥狀分型： 震顫型 少動和僵直型 混合型(僵直震顫型、震顫僵直型) 伴/不伴癡呆型病程分型： 良性型 惡性型遺傳分型： 家族性帕金森氏病 少年型帕金森氏病2021/9/3010【診斷與病情判斷】診斷:

6、主要是借助四主癥和必要的輔助檢查目的:借四主癥確立帕金森氏病的診斷 結(jié)合病因、合并癥狀、體征進行分類 原發(fā)性、繼發(fā)性、癥狀性并查找病因初期:癥狀不典型，常難診斷，可觀察、試療 2021/9/3011病情分級Hoehn & Yahr分級評分法Hoehn& Yahr 臨 床 癥 狀 級 只有一側(cè)癥狀，輕度功能障礙 級 兩側(cè)和軀干癥狀，姿勢反應正常 級 輕度姿勢反應障礙，日常生活能自理，勞動力喪失 級 明顯姿勢反應障礙，日常生活和勞動能力喪失，稍可行走 級 借助他人幫助起床，限于輪椅生活2021/9/3012Webster評分法 1.手的動作和書寫 6.震顫 2.僵直 7.語言 3.姿勢 8.面容

7、4.上肢擺動 9.坐位起立 5.步態(tài) 10.生活自理能力 輕度110分，中度120分，重度2130分帕金森病聯(lián)合評分表(UPDRS) I. 智能、行為和情緒 II. 日常生活活動(確定“開-關”) III. 運動檢查 IV. 治療的合并癥 2021/9/3013 【內(nèi)科治療】代償期：初期，黑質(zhì)、紋狀體的神經(jīng)元雖有減少， 但存留的神經(jīng)元尚可起代償性的多巴胺合成， 腦內(nèi)多巴胺并不減少，屬代償期，病情較輕， 盡量采取理療和醫(yī)療體育，維持日常生活和 工作能力，盡量推遲強力的藥物治療。失代償期：隨病情發(fā)展，已顯著影響其日常生活 和工作能力，失代償期，需特殊藥物治療。 2021/9/3014藥物治療原則

8、細水長流，不求全效 從小劑量開始，緩慢增加劑量，進行滴定 不宜多加品種，也不能突然停藥 主張個體化用藥：年齡、病情、進展速度 常用藥物1.左旋多巴和復方左旋多巴：最有效的APDD 療效以少動和強直較好，15%病例無效 時效性:左旋多巴的療效一般24年就開始減退， 且與病程早晚無關，療效時限不超過67年， 約半數(shù)患者較治療前嚴重。 2021/9/3015危害性:周圍性副作用: 近期消化、心血管癥狀； 中樞性副作用: 遠期運動功能波動(劑末現(xiàn)象、 開關現(xiàn)象、反常性少動)、睡眠和精神障礙。禁忌癥:嚴重心力衰竭、精神病、窄角青光眼、胃潰瘍、 糖尿病或位置性低血壓，應密切監(jiān)測。美多巴Madopar：左旋

9、多巴200mg十芐絲肼50mg信尼麥Sinemet：左旋多巴200mg+卡比多巴50mg控釋片(息寧、Madopa HBS)：可降低異動癥、開關 現(xiàn)象和劑末現(xiàn)象的發(fā)生，部分病人緩解不滿意。 2021/9/30162.金剛烷胺：單一或聯(lián)合小劑量用藥能緩解強直和震顫 老年人常見精神癥狀，大腿網(wǎng)狀青癍和踝部水腫3.抗膽鹼能藥物：減輕PD的強直和震顫，2030%有效 有尿潴留、便秘、青光眼發(fā)作和精神癥狀。低劑量使用4.單胺氧化酶抑制劑： 丙炔苯丙胺(Deprenyl)單胺氧化酶B型抑制劑， 可與復方左旋多巴聯(lián)用，增加療效的作用肯定 抗氧化PD療法(DATATOP)：Deprenyl、VitE5.多巴胺

10、能激合劑： 溴隱亭，泰舒達，培高利特6.黑色素細胞抑制因子：PLG是一種加強劑7.并發(fā)癥、合并癥治療： 胃腸道副作用可采用嗎丁啉治療(拮抗多巴胺) 抑郁癥可用丙咪嗪、麥普替林或阿密替林治療2021/9/3017 由于抗帕金森氏病藥物的胃腸、心血管和神經(jīng)系統(tǒng)副作用，及其與常用藥物的配伍禁忌，許多患者藥物治療緩解并不理想。即使左旋多巴有效，其療效一般24年后就開始減退，隨時間的延長，絕大部分患者會逐漸出現(xiàn)難以治療的異動癥和運動減少，喪失工作和生活能力，需常年專人護理，這不僅給患者帶來巨大的痛苦，也給家人和社會帶來很大的負擔。早在二十世紀30年代就已開始了手術治療帕金森氏病的探索。 2021/9/3

11、018 30年代：皮層切除術、大腦腳切斷術和脊髓運動傳導通路切斷術 40年代：開放性蒼白球手術和脈絡膜前A結(jié)扎術 1947年：Spiegel、Wycis開創(chuàng)立體定向丘腦背內(nèi)側(cè)核毀損術 60年代前中期：蒼白球毀損術成為治療PD的經(jīng)典手術 丘腦腹外側(cè)核毀損成為PD的標準手術 1968年：左旋多巴戲劇性效果，使大多數(shù)患者轉(zhuǎn)向藥物治療 70年代后期：左旋多巴的時效性和副作用使手術“復興” 現(xiàn)代影像學、電子計算機和無創(chuàng)定位術高精度毀損和重建手術 第二次手術和慢性電刺激、腦組織移植和基因治療，為PD希望。2021/9/3019【發(fā)病機制和外科治療機理】 黑質(zhì)紋狀體變性，紋狀體抑制性遞質(zhì)多巴胺含量減少，抑制

12、作用減弱，而乙酰膽堿的興奮性作用相對增強，導致丘腦底核、蒼白球內(nèi)側(cè)部過度興奮 四主癥。外科治療：減弱蒼白球內(nèi)側(cè)部異常電活動 阻斷蒼白球內(nèi)側(cè)部傳出纖維 減弱或阻斷丘腦的異常傳入/傳出活動使興奮性乙酰膽鹼能和抑制性多巴胺能活動在新水平上建立病理性的功能平衡 改善癥狀。2021/9/30202021/9/30212021/9/3022 黑質(zhì)紋狀體變性（SND） 蒼白球外側(cè)部（GPe） （-） 丘腦底核(STN) （+） 蒼白球內(nèi)側(cè)部(Gpi、PVP) （-） 齒狀核（DN） Forel- H 腦橋腳核（PPN） 丘腦（Voa、Vop、Vim） 紅核（RN） 運動遲緩、運動不能 震顫 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（FR）

13、 僵硬步態(tài)、姿勢異常 強直 開關現(xiàn)象 運動障礙2021/9/3023 【治療指征】第一次毀損手術適應癥: 1.長期藥物治療無效或藥物副作用嚴重 2.疾病緩慢進展，病程在35年以上 3.工作、生活能力受到明顯限制(級) 4.年齡在75歲以下 5.無手術禁忌癥2021/9/3024第二次對側(cè)毀損手術適應癥： 1.第一次手術效果良好，無任何并發(fā)癥 2.手術療效穩(wěn)定 3.兩次手術間隔時間612月以上 4.年齡在70歲以下 5.病情仍在級 6.無手術禁忌癥2021/9/3025 禁忌癥1.癥狀較輕，仍在工作者2.本病晚期、嚴重關節(jié)攣縮或明顯精神障礙3.年高體弱不能耐受手術者4.嚴重心肺、肝、腎疾病、高血

14、壓、低血壓、 腦動脈硬化、嚴重腦萎縮、智力障礙、糖 尿病、甲低、血液病、出血傾向和其他手 術禁忌癥 2021/9/3026 【手術方法與選擇】 （一）毀損術：溫控射頻和高能射線毀損 1.丘腦腹外側(cè)核群：標準手術，震顫效果明顯 Vim對震顫較好，Voa、Vop對肌張力改善較好， 單純震顫和以震顫為主的震顫僵直型者首選。 2.蒼白球內(nèi)側(cè)部和腹后外側(cè)部：經(jīng)典手術方法 對僵直和運動減少效果較好，80-90%震顫有效， 運動遲緩和左旋多巴運動障礙，嚴重肌強直、 肌張力障礙，步態(tài)姿勢異常首選。第二次手術2021/9/3027 3. Forel-H、豆狀袢、丘腦底核等 可作為備選靶區(qū)或第二次手術選用溫控射頻

15、毀損術 方法成熟，療效好、并發(fā)癥低 經(jīng)濟、使用廣泛2021/9/3028 立體定向手術靶點的變化 時 代 手術靶點 50年代 Gpi 60年代 VL中部，Subth,CM 70年代 VL前部或后部，Subth,電刺激術80年代后 VL、Vim, GPi, PVP(VpLp), STN， Forel-H，神經(jīng)移植和電刺激術 2021/9/3029 第二次手術靶點選擇原則第一次手術 第二次手術Vim(毀損) 對側(cè)Vim或皮層慢性刺激Vim(毀損) 對側(cè)VpLp或Forel-H(毀損)Gpi/VpLp(毀損) Vim或VpLp(毀損或刺激)Vim(毀損) Vim極小病灶毀損( 白質(zhì) 灰質(zhì) 腦室，腦深

16、部核團阻抗一般在400550，平均值為455。2021/9/3078 電刺激試驗：裸露尖端刺激靶點及周圍組結(jié)構(gòu)，校對位置。一般電刺激采用：脈寬0.51.0ms，電流0.91mA的方波；運動反應參數(shù)：15HZ，電壓1.02.5V 出現(xiàn)運動反應效果好；感覺觀察參數(shù)：50200HZ，電壓0.30.9V 出現(xiàn)感覺反應較好。視束：VpLp靠近視束，觀察高頻視覺刺激反應。2021/9/3079 可逆升溫試驗：通過可逆性短暫局部功能障礙來驗證靶點的準確性并預測療效，試驗參數(shù)：4245，60秒，觀察對側(cè)肢體活動、感覺、語言、視覺和意識情況，以及癥狀改善情況。 毀損灶制造：35mm直徑的準確毀損灶足以消除震顫和

17、僵直，一般滿意和持久療效需669mm毀損灶。毀損條件：6575，60100秒，一般初次毀損后，退24mm，再行第2次毀損，制造669mm毀損灶。術中需嚴密觀察功能和癥狀改善情況，必要時及時停止治療或調(diào)整位置后再行小灶毀損。2021/9/3080 術前準備和術前用藥(1)常規(guī)術前準備；(2)剃頭，也可消毒液洗頭，切口周邊3cm備皮；(3)做好局麻藥和碘過敏試驗；(4)繼續(xù)服用抗帕金森氏病藥物；(5)術前魯米那鈉0.1 im，不用阿托品；(6)不能合作者，誘導、短程吸入或靜脈復合麻醉；(7)注意系統(tǒng)性疾病的處理，如血壓、冠心病和血糖； 配合解釋和心理護理，解除病人顧慮和心理負擔。2021/9/30

18、81 術中要求 (1)定位準：仔細選點、計算、換算、認真核對。 (2)導入準：避免儀器、電極深淺調(diào)校偏差，兩人核對。 (3)毀損確切：按程序操作，注意儀器保養(yǎng)和術前測試。 (4)療效確切：根據(jù)臨床表現(xiàn)、嚴重部位和頭顱大小等 選擇靶點及坐標值，不理想時可調(diào)整位置/聯(lián)合毀損。 (5)仔細觀察：及時發(fā)現(xiàn)副作用、并發(fā)癥，予相應處理。2021/9/3082 術后處理(1)加強護理、神觀、功能動態(tài)觀察，必要時CT(2)地塞米松10mg iv Qd 23天，預防感染治療(3)第二次手術者，行抗癲癇治療24周(4)術后抗帕金森藥物治療：不主張驟然停藥 雙側(cè)癥狀理想者，藥量減半使用 單側(cè)癥狀療效好，可停藥202

19、1/9/3083 隨防治療(1)認真隨訪、調(diào)藥、減藥、停藥；(2)612月后行對側(cè)治療；(3)并發(fā)癥康復治療；(4)疑難或復發(fā)病人與內(nèi)科共同處理。2021/9/3084 【療效評價】采用Webster-PD功能記分法，進行量化評定； 治療前分數(shù)治療后分數(shù) 治療好轉(zhuǎn)率： 100 治療前分數(shù) 100分為痊愈，5099分為顯著進步，2049分為進步，119分為稍有效，0分為無效?；虿捎蒙钯|(zhì)量評分和帕金森氏病聯(lián)合分級評分進行對比評價。2021/9/3085 丘腦腹外側(cè)核毀損是公認的治療PD的重要手段，有效率達8090%，長期隨訪“復發(fā)”率不超過10%，近年成熟的蒼白球腹后側(cè)部毀損術，療效更佳。國內(nèi)大宗病例統(tǒng)計射頻手術有效率88%96%，遠期并發(fā)癥率低于12%。 目前傾于早期手術治療，提高病人生活質(zhì)量，降低藥物劑量和副反應，延長生存期。2021/9/3086 震顫麻痹術后改善情況臨床癥狀 改善程度 備 注姿勢和步態(tài) + 長期療效8090%；理療可促進療效語言障礙 + 音量和流利程序提高書寫困難 + 伴顫抖和僵硬時 + 伴運動不能時植物神經(jīng)紊亂