腺垂體功能減退癥培訓(xùn)課件

1、腺垂體功能減退癥腺垂體功能減退癥一.基礎(chǔ)知識1.解剖：成人垂體重約0.5-0.7g，位于顱底蝶鞍窩內(nèi)，外面被有堅(jiān)韌的硬腦膜，頂部以硬腦膜內(nèi)層形成的鞍隔與顱腔隔開。2腺垂體功能減退癥一.基礎(chǔ)知識1.解剖：成人垂體重約0.5-0.7g，位于顱底3腺垂體功能減退癥3腺垂體功能減退癥 垂體解剖復(fù)習(xí): 尺寸: 左右 9-12mm 前后 7-9mm（10*9*6） 高度 6-9mm 重量: 0.5 g 血供: 前葉- 垂體上動脈 后葉- 垂體下動脈 4腺垂體功能減退癥 垂體解剖復(fù)習(xí):4腺垂體功能減退癥5腺垂體功能減退癥5腺垂體功能減退癥 二.定 義 腺垂體功能減退癥指腺垂體激素分泌減少，可以是單個(gè)激素減少

2、或多種激素同時(shí)缺乏。腺垂體功能減退可原發(fā)于垂體病變，或繼發(fā)于下丘腦病變，表現(xiàn)為甲狀腺、腎上腺、性腺等功能減退和（或）鞍區(qū)占位性病變。 因產(chǎn)后出血或產(chǎn)后敗血癥所致垂體壞死稱 Simmonds-sheehan綜合征。6腺垂體功能減退癥 二.定 義 腺垂 三病因和發(fā)病機(jī)制 1垂體瘤：最常見原因：功能性/無功能性 功能亢進(jìn)/功能減退 2下丘腦病變：如腫瘤、炎癥、浸潤性病變、肉芽腫。7腺垂體功能減退癥 三病因和發(fā)病機(jī)制7腺垂體功能減退癥3垂體缺血性壞死（席漢綜合征）： 產(chǎn)后腺垂體缺血性壞死 垂體前葉供血依賴垂體門脈系統(tǒng) 妊娠時(shí)垂體生理性肥大，需血量 大出血 垂體A痙 休克 血栓形成垂體前葉缺血壞死 感染

3、8腺垂體功能減退癥3垂體缺血性壞死（席漢綜合征）： 8腺垂體功能減退癥4蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷： 5感染和炎癥：腦炎，腦膜炎 6糖皮質(zhì)激素長期治療：醫(yī)源性 7垂體卒中：垂體出血，出血腫塊壓迫繼而突發(fā)、快速引起劇烈頭痛8空泡蝶鞍9.多發(fā)性自身免疫性疾病、囊腫10.甲狀旁腺瘤？（先天）9腺垂體功能減退癥4蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷： 9腺垂體功能減退癥又稱空泡蝶鞍綜合征，系因鞍隔缺損或垂體萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔在腦脊液壓力沖擊下突入鞍內(nèi)，致蝶鞍擴(kuò)大，垂體受壓而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)（90%）空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：10腺垂體功能減退癥又稱空泡蝶鞍綜合征，系因鞍隔缺損或

4、垂體萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔在腦脊正常人垂體位于蝶鞍內(nèi)，上方有鞍隔覆蓋，其中央有一個(gè)孔洞由垂體穿過，所以蝶鞍內(nèi)由垂體占滿，無蛛網(wǎng)膜及腦脊液 圖1（左）：腦膜與垂體腺正常關(guān)系：1、軟腦膜，2、蛛網(wǎng)膜，3、基底池、腦脊液，4、硬腦膜。圖2（右）：空蝶鞍綜合癥：蛛網(wǎng)膜通過不完整鞍隔疝入鞍內(nèi)。1、鞍隔，2、蛛網(wǎng)膜、腦脊液，3、垂體腺遠(yuǎn)端部分。11腺垂體功能減退癥正常人垂體位于蝶鞍內(nèi)，上方有鞍隔覆蓋，其中央有一個(gè)孔洞由垂體、先天性缺陷： 在有些病人，可能因間葉組織發(fā)育障礙，造成鞍膈發(fā)育不良，鞍膈的孔（即漏斗孔）較大（一般直徑大于 5mm），未被垂體柄及有關(guān)結(jié)構(gòu)完全充滿而致空鞍。或于女性可能因妊娠時(shí) 垂體增大，產(chǎn)

5、后縮小所至致的空鞍。空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：12腺垂體功能減退癥、先天性缺陷：空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syn2、顱內(nèi)壓增高： 當(dāng)鞍膈存有空隙時(shí)，在腦脊液壓力的作用下，鞍上的蛛網(wǎng)膜下腔可經(jīng)此空隙被推擠到鞍內(nèi)。如再有顱壓增高的情況，如高血壓病、肥胖征群、良性顱內(nèi)壓增高征、慢性心力衰竭時(shí)則更有利于蛛網(wǎng)膜下腔擠入鞍內(nèi)，使鞍內(nèi)充滿腦脊液。 空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：13腺垂體功能減退癥2、顱內(nèi)壓增高：空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syn3、內(nèi)分泌因素： 主要是甲狀腺功能減退時(shí)，對垂體反饋性抑制解除，垂

6、體增生，可伴有蝶鞍擴(kuò)大。在用甲狀腺素治療后， 原來產(chǎn)生的垂體縮小，從而并發(fā)空鞍征群。 空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：14腺垂體功能減退癥3、內(nèi)分泌因素：空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syn4、其他： 少數(shù)病人可能是由于鞍區(qū)內(nèi)的蛛網(wǎng)膜粘連，或是由于鞍內(nèi)囊腫破裂及垂體缺血性病變造成。 空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：15腺垂體功能減退癥4、其他：空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndro1、術(shù)后： 垂體性腫瘤術(shù)后及經(jīng)外照射或鞍內(nèi)植入同位素釔或金后可使鞍區(qū)粘連，腦脊液引流不暢，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜甚至第三腦室前下部疝入鞍內(nèi)。

7、2、感染： 鞍區(qū)局部的感染、外傷等發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連，導(dǎo)致腦脊液壓力增大，使蛛網(wǎng)膜疝入蝶鞍腔內(nèi) 16腺垂體功能減退癥1、術(shù)后：2、感染：16腺垂體功能減退癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，視力減退，鼻溢，顱內(nèi)壓增高，腦脊液壓力增高等表現(xiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀：因垂體受壓引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退，惡心嘔吐 空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：17腺垂體功能減退癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛，視力減退，鼻溢，顱內(nèi)壓增高，腦脊液壓力增1、頭痛： 頭痛是最常見的癥狀，包括三叉神經(jīng)痛，頭痛可輕可重，有時(shí)劇烈。可為偶發(fā)和常發(fā)，但缺乏特征性。2、血壓： 可有高血壓，但一般不嚴(yán)重，為輕、中

8、度高血壓。空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：18腺垂體功能減退癥1、頭痛：2、血壓：空蝶鞍綜合征（Empty Sella S3、眼部表現(xiàn)： 空蝶鞍一般對視力無影響，但如疝較大以致擠壓視交叉時(shí)則可發(fā)生不同程度的視力損害，視野缺損，呈向心性縮小或顳側(cè)偏盲，單側(cè)或雙側(cè)視乳頭蒼白。 若顱內(nèi)壓增高而會表現(xiàn)有視乳頭水腫。文獻(xiàn)報(bào)告空鞍患者視力紊亂發(fā)生率約為34.2%，但兒科病例則約為6%。空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndrome ESS）：19腺垂體功能減退癥3、眼部表現(xiàn)：空蝶鞍綜合征（Empty Sella Synd4、其他： 少數(shù)病人有良性顱內(nèi)壓增高癥（假性

9、腦腫瘤），可伴有視神經(jīng)乳頭水腫及腦脊液壓力增高。 部分病人有腦脊液鼻漏，發(fā)生原因可能是腦脊液壓力短暫升高，引起蝶鞍和口腔之間胚胎期留下的通道開放。 少數(shù)病人伴有垂體功能低下，可呈輕度性腺和甲狀腺功能減退，及高泌乳素血癥。垂體后葉功能一般正常，但在個(gè)別小兒中可出現(xiàn)尿崩癥。兒童中可伴有骨骼發(fā)育不良綜合征?？盏熬C合征（Empty Sella Syndrome ESS）：20腺垂體功能減退癥4、其他：空蝶鞍綜合征（Empty Sella Syndro手術(shù)指征凡是經(jīng)過影像確診為ESS，伴有1、頑固性頭痛；2、 視力、視野改變；3、 垂體功能低下；4、腦脊液鼻漏；5、高泌乳素血癥引起的閉經(jīng)、溢乳；6、并

10、發(fā)嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、尿崩癥等21腺垂體功能減退癥手術(shù)指征凡是經(jīng)過影像確診為ESS，伴有1、頑固性頭痛；2、 腺垂體功能減退癥： 原發(fā)性：垂體損害； 繼發(fā)性：垂體柄以上損害。22腺垂體功能減退癥腺垂體功能減退癥：22腺垂體功能減退癥 垂體細(xì)胞的累及可以是單一的，但多數(shù)是復(fù)合性的。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 50 有癥狀。 75% 癥狀明顯 95% 嚴(yán)重（只有壓迫到 95%，才會引起各軸功能減退） LH, FSH, GH,PRL TSH ACTH 四臨床表現(xiàn)23腺垂體功能減退癥 四臨床表現(xiàn)23腺垂體功能減退癥 垂體及鞍上腫瘤引起者還伴占位性病變的體征如視野缺損、眼外肌麻痹、視力減退、頭痛、嗜睡、多飲多

11、尿、多食等下丘腦綜合征。24腺垂體功能減退癥 垂體及鞍上腫瘤引起者還伴占位性病變的體征如視野缺損、眼外肌25腺垂體功能減退癥25腺垂體功能減退癥最早：性軸，影響最小（FSH、LH）其次：甲狀腺軸最后：腎上腺軸26腺垂體功能減退癥最早：性軸，影響最小（FSH、LH）26腺垂體功能減退癥 1. 性腺功能減退 產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲減退、毛發(fā)脫落，尤以陰毛、腋毛為甚。男子性欲減退、陽萎，胡須和陰毛、腋毛稀少。27腺垂體功能減退癥 1. 性腺功能減退 產(chǎn)后無乳、月經(jīng)不再來潮、性欲 2.甲狀腺功能減退 怕冷、思維遲鈍、精神淡漠、皮膚干燥、少汗、便秘、心率減慢，粘液性水腫面容、精神失常。 28腺垂體

12、功能減退癥 2.甲狀腺功能減退28腺垂體功能減退癥 3.腎上腺皮質(zhì)功能減退 明顯疲乏、軟弱無力、食欲不振、惡心、嘔吐、血壓偏低、低血糖。皮膚色素減退，面色蒼白，乳暈色素淺。手足抽搐（每日長期不至于血鈣過低） 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Adisson）：血壓低、低血糖、低血鈉、皮膚發(fā)黑29腺垂體功能減退癥 3.腎上腺皮質(zhì)功能減退 29腺垂體功能減退 4垂體危象：各種應(yīng)激，危重的腺垂體功能減退癥。臨床呈現(xiàn)： 高熱型（40）； 低溫型（30）; 低血糖型； 低血壓、循環(huán)衰竭型； 水中毒型； 混合型。30腺垂體功能減退癥 4垂體危象：30腺垂體功能減退癥一.周圍內(nèi)分泌腺激素不足性腺功能：雌二醇、孕酮

13、、睪酮，無排卵體溫 改變，T，精子數(shù)量減少。甲狀腺功能：T3、T4、rT3腎上腺皮質(zhì)功能：皮質(zhì)醇、17羥類固醇、17 酮類固醇 五實(shí)驗(yàn)室檢查31腺垂體功能減退癥一.周圍內(nèi)分泌腺激素不足五實(shí)驗(yàn)室檢查31腺垂體功能減退癥二.垂體激素不足FSH， LH， GH， PRL， TSH，ACTH。 同時(shí)測定垂體促激素和靶腺激素水平，可以更好地判斷靶腺功能減退為原發(fā)性或繼發(fā)性。對于腺垂體內(nèi)分泌細(xì)胞的貯備功能可采用興奮試驗(yàn)、如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應(yīng)。 Gn 32腺垂體功能減退癥二.垂體激素不足32腺垂體功能減退癥33腺垂體功能減退癥33腺垂體功能減退癥注：ACT

14、H、皮質(zhì)醇節(jié)律（正常節(jié)律存在）、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇甲狀腺激素、TSH性軸（雌激素、FSH、LH）34腺垂體功能減退癥注：34腺垂體功能減退癥 三.其它血糖、OGTT、Hb、Bp、血鈉、PTH四.CT、MRI：垂體、腎上腺甲狀腺超聲（如果是功能下降，呈萎縮表現(xiàn)）35腺垂體功能減退癥 三.其它血糖、OGTT、Hb、Bp、血鈉、PTH四.CT、 六診斷及鑒別診斷診斷：病史、癥狀、體檢，實(shí)驗(yàn)室，影像 表現(xiàn)為多個(gè)腺體功能低下 周圍腺體激素水平低下 相應(yīng)促激素水平低下 綜合病史36腺垂體功能減退癥 六診斷及鑒別診斷36腺垂體功能減退癥 鑒別診斷多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：Schmidt綜合征；神經(jīng)性厭食:

15、 有精神癥狀和惡病質(zhì)，閉經(jīng)，但無陰毛、腋毛脫落，可伴有神經(jīng)性貪食交替出現(xiàn)；失母愛綜合征：與心理、社會因素有關(guān)，生長障礙與營養(yǎng)不良、情緒紊亂有關(guān)，其垂體功能改變?yōu)闀簳r(shí)性。37腺垂體功能減退癥 鑒別診斷37腺垂體功能減退癥 七治 療 預(yù)防，去除病因，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染，避免過勞，禁用或慎用麻醉劑，安眠劑，降糖藥，中樞抑制藥。38腺垂體功能減退癥 七治 療 預(yù)防，去除病因，加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防感染， 內(nèi)分泌治療 靶腺激素替代治療：注意：先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素，然后甲狀腺激素（WHY），應(yīng)激情況下需要適當(dāng)增加劑量。 39腺垂體功能減退癥 內(nèi)分泌治療39腺垂體功能減退癥a糖皮質(zhì)激素：最為重要，最先給予。小量開始，模擬

16、生理，早多，晚少，全量替代為 7.5mg強(qiáng)的松。應(yīng)激時(shí)加量。 氫化可的松20-30 mg/d或潑尼松5-7.5mg/d。b甲狀腺激素：小量開始，逐漸加量 ，因人而異。 左甲狀腺素 50150ugd 或干甲狀腺素（甲狀腺片） 40-120mgd。40腺垂體功能減退癥a糖皮質(zhì)激素：最為重要，最先給予。小量開始，模擬生理，早多糖皮質(zhì)激素的藥理作用 對物質(zhì)代謝的影響（糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)、骨骼、血液、等） 允許作用 抗炎作用 免疫抑制、抗過敏作用 抗休克 其它41腺垂體功能減退癥糖皮質(zhì)激素的藥理作用 對物質(zhì)代謝的影響（糖、蛋白質(zhì)、脂肪長效地塞米松倍他米松中效甲潑尼龍潑尼松龍潑尼松去炎松短效可的

17、松氫化可的松42腺垂體功能減退癥長效地塞米松中效甲潑尼龍短效可的松42腺垂體功能減退癥氫化可的松人工合成、類似天然強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、甲強(qiáng)龍人工合成、改變結(jié)構(gòu)43腺垂體功能減退癥氫化可的松人工合成、類似天然43腺垂體功能減退癥內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性44腺垂體功能減退癥內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素可的松C11位羥化糖皮質(zhì)激素活性44腺垂體 內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有哪些？ 其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系是什么？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？氫化可的松可的松氫化可的松可的松在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟氫化可的松 vs 可

18、的松45腺垂體功能減退癥 內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素(與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效作用的藥物)有氫化可的松 vs 可的松藥代動力學(xué)吸收差異生物利用度-氫化可的松96%，高于可的松，因此同等療效，用量小于可的松，代謝差異：氫化可的松適用于肝功能障礙患者肝功能障礙患者，可的松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物氫化可的松，應(yīng)直接使用無需代謝的活性成分急性或嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下：使用無需代謝的活性成分-氫化可的松，直接發(fā)揮作用藥效學(xué)與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時(shí)具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性，因此適用于生理性替代治療。用于藥理作用抗炎治療時(shí)，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用46腺垂體功能減退癥氫化可的松 vs 可的松藥代動力學(xué)

19、46腺垂體功能減退癥外源性糖皮質(zhì)激素47腺垂體功能減退癥外源性糖皮質(zhì)激素47腺垂體功能減退癥潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs潑尼松(強(qiáng)的松) 其中具有生理活性的是？ 其中沒有生理活性，是無活性代謝物的是？ 兩者之間的關(guān)系？ 發(fā)生代謝轉(zhuǎn)換的部位是？藥代動力學(xué)：代謝差異：肝功能障礙患者適于直接使用活性成分潑尼松龍（強(qiáng)的松龍），潑尼松不能有效代謝成為活性產(chǎn)物。藥效學(xué)：作用完全相同，可等劑量交換使用潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）潑尼松（強(qiáng)的松）在代謝中相互轉(zhuǎn)化肝臟48腺垂體功能減退癥潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs潑尼松(強(qiáng)的松) 其中具有生理活性的腺垂體功能減退癥培訓(xùn)課件生理作用氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖

20、鹽代謝作用長期或終生服用生理替代劑量原發(fā)性、繼發(fā)性(垂體性)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥腎上腺酶系缺乏所致的腎上腺增生疾病特點(diǎn)用藥特點(diǎn)急性腎上腺皮質(zhì)功能減退慢性患者發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激狀況靜脈滴注氫化可的松危象時(shí)，靜脈給藥迅速發(fā)揮作用無需肝藥酶活化，直接發(fā)揮藥理作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肝功能不全口服：氫化可的松靜脈：氫化可的松琥珀酸鈉不能使用氫化可的松注射液含50%乙醇50腺垂體功能減退癥生理作用氫化可的松和可的松與內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素具有等效糖鹽代藥理作用相同的抗炎作用服用等效劑量糖皮質(zhì)激素51腺垂體功能減退癥藥理作用相同的抗炎作用服用等效劑量51腺垂體功能減退癥潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs.和潑尼松(強(qiáng)的松)有效性安

21、全性水鈉潴留作用略小于氫化可的松 0.8倍中效激素，生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱氫化可的松 x 4倍可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg20mg可長期使用肝功能不全是否適用潑尼松龍 潑尼松 52腺垂體功能減退癥潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)vs.和潑尼松(強(qiáng)的松)有效性安全性水鈉甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)有效性安全性水鈉潴留作用小于氫化可的松和潑尼松龍中效激素，生物半衰期較短對HPA軸抑制作用較弱氫化可的松 x 5倍可用于抗炎治療用量小于潑尼松龍4mg 5mg可長期使用潑尼松龍 x 1.25倍肝功能不全可安全使用53腺垂體功能減退癥甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)有效性安全性水鈉潴留作用小于中效激素，生物中效激素用

22、于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對較弱甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好,長期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長期服用，潑尼松龍適用于肝功能不全患者，不宜使用潑尼松。長效激素生物半衰期長，HPA軸抑制作用長而強(qiáng)，不宜長期使用抗炎治療指數(shù)高，用藥劑量小是短期使用的最佳藥品可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場合54腺垂體功能減退癥中效激素54腺垂體功能減退癥怎么吃：節(jié)律：8:00+ 16:00+ 24:00+潑尼松：早起頓服（7.5mg）氫化可的松：早8:00（1片） 下午16:00（半片） 55腺垂體功能減退癥怎么吃：55腺垂體功能減退癥糖皮質(zhì)激素應(yīng)用注意事項(xiàng)一、持續(xù)超生理劑量應(yīng)用 1、醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 2、誘發(fā)或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，誘發(fā)潰瘍 4、誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝、白內(nèi)障、精神病或癲癇 5、妊娠期間用藥可引起胎兒畸形，胎兒腎上腺皮質(zhì)功能不全二、停藥后 1、醫(yī)源性腎上