重癥護(hù)理查房課件

1、9重癥護(hù)理查房9重癥護(hù)理查房9重癥護(hù)理查房?jī)?nèi)容提要 病史簡(jiǎn)介護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)9重癥護(hù)理查房9重癥護(hù)理查房9重癥護(hù)理查房?jī)?nèi)容提要 病史簡(jiǎn)介內(nèi)容提要 病史簡(jiǎn)介護(hù)理問題護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)內(nèi)容提要 病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介姓名： 床號(hào)：32住院號(hào)： 0538914001 性別：男 年齡： 63歲診斷：1、慢性腎功能衰竭 2.痛風(fēng) 病史簡(jiǎn)介姓名： 床號(hào)：32住院號(hào)： 0一般資料:患者，男，63歲，漢族，主因“痛風(fēng)18年，下肢浮腫半月余”為主訴于2015年8月24日入院?，F(xiàn)病史：患者主訴18年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足第1拇指關(guān)節(jié)紅腫熱痛不適，當(dāng)時(shí)頭痛劇烈，無法忍受

2、，期間曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風(fēng)”，予以秋水仙堿及止痛藥物后癥狀緩解。近半月來患者無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，自行利尿劑后消腫明顯下肢仍浮腫，感乏力，納差。 既往史：高血壓，間斷服藥降壓藥物。入院查體：T36.3 P84次/分 R18次/分 BP150/80mmhg，神志清，精神差，憂慮表情，言語流利，對(duì)答切題，查體合作。陽性體征：全身皮膚浮腫，自行利尿劑后消腫明顯，泡沫尿，輕微尿痛。陽性檢驗(yàn)結(jié)果:血紅蛋白86g/l，尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血3+，紅細(xì)胞115.90UL，腎功：尿素氮：23.39mmol/l,肌酐943.00umol/l,尿酸469.50umol/l. 一般資料:一般資料護(hù)理級(jí)別

3、：一級(jí)護(hù)理，飲食：低鹽低脂低鉀低磷低嘌呤飲食治療及用藥：給予降肌酐：腎康注射液80ML一日一次靜點(diǎn)，保護(hù)胃粘膜：注射用蘭索拉唑30MG一日一次靜點(diǎn)，護(hù)腎：百令膠囊2G一日三次口服，平穩(wěn)降壓：硝苯地平控釋片30MG一日一次口服，氯沙坦鉀片50MG一日兩次口服，控制心室率，減少心肌耗氧量：美托洛爾緩釋片47.5MG一日一次口服，清除內(nèi)毒素：血必凈注射液50ML一日一次。一般資料護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理，定義及病因（由實(shí)習(xí)生小張回答）是慢性腎衰竭（CRF）是指由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病病因不明顯誘因浮腫。知因而防定

4、義及病因（由實(shí)習(xí)生小張回答）知因而防臨床表現(xiàn)（由護(hù)士崔丹回答）1、早期：乏力、納差。2、進(jìn)展期和晚期： 多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周圍炎或脾梗死時(shí)出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。 少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)（由護(hù)士崔丹回答）1、早期：乏力、納差。護(hù)理評(píng)價(jià)診斷護(hù)理問題目標(biāo)措施乏力 與病人血細(xì)胞減少有關(guān)失眠 與病人焦慮有關(guān)納差 與病人腹脹、胃納減退有關(guān)社交障礙 與病人不了解環(huán)境失去信心有關(guān)焦慮 與病人不了解疾病的治療有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與免疫系統(tǒng)受損有關(guān)有出血的危險(xiǎn)

5、與血小板減少有關(guān) 護(hù)理評(píng)價(jià)診斷護(hù)理問題目標(biāo)措施乏力 與病人血細(xì)胞減少有關(guān)現(xiàn)存護(hù)理問題及診斷有出血的危險(xiǎn) 與血小板減少有關(guān)活動(dòng)無耐力 與病人血細(xì)胞減少及心功能不全有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與患者胃納減退、低鈉、低蛋白有關(guān) 有感染的危險(xiǎn) 與免疫系統(tǒng)受損有關(guān)焦慮 與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心有關(guān)體液過多 水腫與心臟疾病有關(guān) 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與組織水腫、病人臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥 貧血、出血、肝脾腫大 現(xiàn)存護(hù)理問題及診斷有出血的危險(xiǎn) 與血小板減少有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者出血點(diǎn)及紫癜減少患者能獨(dú)立活動(dòng)行走500M患者每頓能吃一碗飯能夠攝入足量的蛋白患者沒有發(fā)生感染患者能保持愉快的心情病人無褥瘡的發(fā)生 ，減輕組織水腫

6、患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)患者出血點(diǎn)及紫癜減少護(hù)理措施有出血的危險(xiǎn)指導(dǎo)患者臥床休息，若出現(xiàn)頭痛，眼前發(fā)黑，心慌等癥狀時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生提供軟而且刺激性小的飲食，避免過熱、有機(jī)械或化學(xué)刺激性的食物，每日根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用通便藥物盡量集中予以穿刺治療，延長(zhǎng)按壓時(shí)間囑患者活動(dòng)小心、避免碰傷引起皮膚出血，指導(dǎo)患者避免各種可引起出血的活動(dòng)，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮膚，穿緊身衣服當(dāng)血小板過低時(shí)，遵醫(yī)囑輸入血小板，預(yù)防自發(fā)性和大量出血護(hù)理措施有出血的危險(xiǎn)護(hù)理措施活動(dòng)無耐力定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白的變化，根據(jù)血象制定活動(dòng)計(jì)劃臥床休息,避免勞累保持病室環(huán)境安靜,舒適,避免刺激活動(dòng)量要逐漸增加,并進(jìn)行防跌倒評(píng)估,做好防范營(yíng)養(yǎng)

7、失調(diào)指導(dǎo)患者選擇高熱量、高蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，并注意柔軟和易消化為患者提供安靜清潔的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前后保持良好的口腔衛(wèi)生鼓勵(lì)患者家屬給患者帶愛吃的食物護(hù)理措施活動(dòng)無耐力護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)保持病室環(huán)境清潔適宜，每天通風(fēng)及紫外線消毒一日兩次監(jiān)測(cè)體溫變化嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作指導(dǎo)患者應(yīng)用軟毛刷刷牙，保持口腔清潔，每天晨起、飯后、睡前用鹽水漱口，不摳鼻子并保持鼻腔清潔。注意肛門、外生殖器的清潔衛(wèi)生。減少限制探視，指導(dǎo)患者及家屬帶口罩向患者家屬講述易感染部位防護(hù)措施護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施焦慮與患者進(jìn)行有效的溝通，了解患者的心理狀態(tài)告知患者必須按照治療與護(hù)理指導(dǎo)去做為患者提供一個(gè)安靜安全的環(huán)境提供使患者感到

8、舒適的護(hù)理護(hù)理措施焦慮護(hù)理措施體液過多1、了解水腫原因，給予對(duì)癥治療； 2、水腫皮膚注意保護(hù)，勿使受傷和感染 3、補(bǔ)液時(shí)注意速度，防止肺水腫的發(fā)生； 4、使用利尿劑治療水腫時(shí)，密切注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡;5、避免在水腫肢體或部位進(jìn)行注射或靜脈輸液。 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時(shí)避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。觀察水腫部位及程度。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。準(zhǔn)確記錄出入量。護(hù)理措施體液過多護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥1、不要用力擤鼻涕，避免鼻腔干燥，為防止牙齦出血，宜用軟牙刷刷牙。2、活動(dòng)時(shí)避免擠壓和外傷，進(jìn)行各項(xiàng)穿刺檢查后要局部施壓57分鐘。3、內(nèi)衣應(yīng)柔軟、寬大、舒適，常擦澡、保持皮膚清潔，并勤剪指甲。4、床單應(yīng)保持清潔整齊，床上無皺褶，周圍勿放尖銳物品，以防意外受傷。5、保持大便通暢，注意防止呼吸道疾患。6、注意觀察大小便顏色、性狀，皮膚紫癜、瘀斑情況，出現(xiàn)頭痛、視物模糊、噴射性嘔吐等立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員處理，慎防顱內(nèi)出血。護(hù)理措施 潛在并發(fā)癥護(hù)理效果的