重癥護理查房課件

1、9重癥護理查房9重癥護理查房9重癥護理查房內(nèi)容提要 病史簡介護理問題護理診斷護理目標護理措施護理評價健康指導(dǎo)9重癥護理查房9重癥護理查房9重癥護理查房內(nèi)容提要 病史簡介內(nèi)容提要 病史簡介護理問題護理診斷護理目標護理措施護理評價健康指導(dǎo)內(nèi)容提要 病史簡介病史簡介姓名： 床號：32住院號： 0538914001 性別：男 年齡： 63歲診斷：1、慢性腎功能衰竭 2.痛風(fēng) 病史簡介姓名： 床號：32住院號： 0一般資料:患者，男，63歲，漢族，主因“痛風(fēng)18年，下肢浮腫半月余”為主訴于2015年8月24日入院?，F(xiàn)病史：患者主訴18年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足第1拇指關(guān)節(jié)紅腫熱痛不適，當(dāng)時頭痛劇烈，無法忍受

2、，期間曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“痛風(fēng)”，予以秋水仙堿及止痛藥物后癥狀緩解。近半月來患者無明顯誘因出現(xiàn)全身浮腫，自行利尿劑后消腫明顯下肢仍浮腫，感乏力，納差。 既往史：高血壓，間斷服藥降壓藥物。入院查體：T36.3 P84次/分 R18次/分 BP150/80mmhg，神志清，精神差，憂慮表情，言語流利，對答切題，查體合作。陽性體征：全身皮膚浮腫，自行利尿劑后消腫明顯，泡沫尿，輕微尿痛。陽性檢驗結(jié)果:血紅蛋白86g/l，尿常規(guī)：尿蛋白3+，隱血3+，紅細胞115.90UL，腎功：尿素氮：23.39mmol/l,肌酐943.00umol/l,尿酸469.50umol/l. 一般資料:一般資料護理級別

3、：一級護理，飲食：低鹽低脂低鉀低磷低嘌呤飲食治療及用藥：給予降肌酐：腎康注射液80ML一日一次靜點，保護胃粘膜：注射用蘭索拉唑30MG一日一次靜點，護腎：百令膠囊2G一日三次口服，平穩(wěn)降壓：硝苯地平控釋片30MG一日一次口服，氯沙坦鉀片50MG一日兩次口服，控制心室率，減少心肌耗氧量：美托洛爾緩釋片47.5MG一日一次口服，清除內(nèi)毒素：血必凈注射液50ML一日一次。一般資料護理級別：一級護理，定義及病因（由實習(xí)生小張回答）是慢性腎衰竭（CRF）是指由于腎功能緩慢進行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。本病病因不明顯誘因浮腫。知因而防定

4、義及病因（由實習(xí)生小張回答）知因而防臨床表現(xiàn)（由護士崔丹回答）1、早期：乏力、納差。2、進展期和晚期： 多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣促、出血骨痛等。巨脾引起上腹或全腹明顯飽脹或腫塊下墜感，合并脾周圍炎或脾梗死時出現(xiàn)脾區(qū)持續(xù)性疼痛甚至劇痛。 少數(shù)病例可因高尿酸血癥并發(fā)痛風(fēng)及腎結(jié)石，也有合并肝硬化者。因肝及門靜脈血栓形成，可導(dǎo)致門靜脈高壓癥。臨床表現(xiàn)（由護士崔丹回答）1、早期：乏力、納差。護理評價診斷護理問題目標措施乏力 與病人血細胞減少有關(guān)失眠 與病人焦慮有關(guān)納差 與病人腹脹、胃納減退有關(guān)社交障礙 與病人不了解環(huán)境失去信心有關(guān)焦慮 與病人不了解疾病的治療有關(guān)有感染的危險 與免疫系統(tǒng)受損有關(guān)有出血的危險

5、與血小板減少有關(guān) 護理評價診斷護理問題目標措施乏力 與病人血細胞減少有關(guān)現(xiàn)存護理問題及診斷有出血的危險 與血小板減少有關(guān)活動無耐力 與病人血細胞減少及心功能不全有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 與患者胃納減退、低鈉、低蛋白有關(guān) 有感染的危險 與免疫系統(tǒng)受損有關(guān)焦慮 與長期反復(fù)發(fā)作、缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心有關(guān)體液過多 水腫與心臟疾病有關(guān) 皮膚完整性受損的危險 與組織水腫、病人臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥 貧血、出血、肝脾腫大 現(xiàn)存護理問題及診斷有出血的危險 與血小板減少有關(guān)護理目標患者出血點及紫癜減少患者能獨立活動行走500M患者每頓能吃一碗飯能夠攝入足量的蛋白患者沒有發(fā)生感染患者能保持愉快的心情病人無褥瘡的發(fā)生 ，減輕組織水腫

6、患者沒有出現(xiàn)并發(fā)癥護理目標患者出血點及紫癜減少護理措施有出血的危險指導(dǎo)患者臥床休息，若出現(xiàn)頭痛，眼前發(fā)黑，心慌等癥狀時及時通知醫(yī)生提供軟而且刺激性小的飲食，避免過熱、有機械或化學(xué)刺激性的食物，每日根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用通便藥物盡量集中予以穿刺治療，延長按壓時間囑患者活動小心、避免碰傷引起皮膚出血，指導(dǎo)患者避免各種可引起出血的活動，如用手指挖鼻孔，用力搔抓皮膚，穿緊身衣服當(dāng)血小板過低時，遵醫(yī)囑輸入血小板，預(yù)防自發(fā)性和大量出血護理措施有出血的危險護理措施活動無耐力定時監(jiān)測患者血紅蛋白的變化，根據(jù)血象制定活動計劃臥床休息,避免勞累保持病室環(huán)境安靜,舒適,避免刺激活動量要逐漸增加,并進行防跌倒評估,做好防范營養(yǎng)

7、失調(diào)指導(dǎo)患者選擇高熱量、高蛋白等營養(yǎng)物質(zhì)，并注意柔軟和易消化為患者提供安靜清潔的進食環(huán)境，進食前后保持良好的口腔衛(wèi)生鼓勵患者家屬給患者帶愛吃的食物護理措施活動無耐力護理措施有感染的危險保持病室環(huán)境清潔適宜，每天通風(fēng)及紫外線消毒一日兩次監(jiān)測體溫變化嚴格執(zhí)行無菌操作指導(dǎo)患者應(yīng)用軟毛刷刷牙，保持口腔清潔，每天晨起、飯后、睡前用鹽水漱口，不摳鼻子并保持鼻腔清潔。注意肛門、外生殖器的清潔衛(wèi)生。減少限制探視，指導(dǎo)患者及家屬帶口罩向患者家屬講述易感染部位防護措施護理措施有感染的危險護理措施焦慮與患者進行有效的溝通，了解患者的心理狀態(tài)告知患者必須按照治療與護理指導(dǎo)去做為患者提供一個安靜安全的環(huán)境提供使患者感到

8、舒適的護理護理措施焦慮護理措施體液過多1、了解水腫原因，給予對癥治療； 2、水腫皮膚注意保護，勿使受傷和感染 3、補液時注意速度，防止肺水腫的發(fā)生； 4、使用利尿劑治療水腫時，密切注意監(jiān)測電解質(zhì)，以免發(fā)生水、電解質(zhì)失衡;5、避免在水腫肢體或部位進行注射或靜脈輸液。 皮膚完整性受損的危險保持病人床單位的干燥，整潔，無渣屑做到六勤：勤觀察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更換。翻身時避免拖拉硬拽，避免局部皮膚長期受壓。觀察水腫部位及程度。遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水利尿藥。準確記錄出入量。護理措施體液過多護理措施 潛在并發(fā)癥1、不要用力擤鼻涕，避免鼻腔干燥，為防止牙齦出血，宜用軟牙刷刷牙。2、活動時避免擠壓和外傷，進行各項穿刺檢查后要局部施壓57分鐘。3、內(nèi)衣應(yīng)柔軟、寬大、舒適，常擦澡、保持皮膚清潔，并勤剪指甲。4、床單應(yīng)保持清潔整齊，床上無皺褶，周圍勿放尖銳物品，以防意外受傷。5、保持大便通暢，注意防止呼吸道疾患。6、注意觀察大小便顏色、性狀，皮膚紫癜、瘀斑情況，出現(xiàn)頭痛、視物模糊、噴射性嘔吐等立即報告醫(yī)護人員處理，慎防顱內(nèi)出血。護理措施 潛在并發(fā)癥護理效果的