腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎課件

1、第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核（intestinal tuberculosis）： 是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎1第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核（intestina 第一節(jié) 腸結(jié)核腸結(jié)核（intestinal tuberculosis） 是結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎2 第一節(jié) 腸結(jié)核腸病因和發(fā)病機(jī)制病因： 腸結(jié)核大多由人型結(jié)核桿菌引起，10%左右為牛型結(jié)核桿菌致??；多數(shù)為繼發(fā)性，少數(shù)為原發(fā)性；結(jié)核桿菌侵犯腸道的途徑：經(jīng)口感染；血行播散；直接蔓延；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3病因和發(fā)病機(jī)制病因：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎3 經(jīng)口感染者，

2、多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng)常吞下含結(jié)核分支桿菌的痰液，可引起本病。 結(jié)核桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起結(jié)核病變，可能與下列因素有關(guān)：含結(jié)核桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加了腸黏膜的感染機(jī)會(huì)；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎4 經(jīng)口感染者，多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，因經(jīng)常吞下含結(jié)結(jié)核分支桿菌容易侵犯淋巴組織，而回盲部有著豐富的淋巴組織，因此才能成為腸結(jié)核的好發(fā)部位。 血行播散引起者多見于粟粒性結(jié)核；或由腹腔內(nèi)結(jié)核病灶（如女性生殖器結(jié)核）直接蔓延而來。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎5結(jié)核分支桿菌容易侵犯淋巴組織，而回盲部有著豐富的淋巴組織，病 理 根據(jù)大體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，腸結(jié)核可分： 潰瘍型； 增生型； 混合型

3、； 不同形態(tài)學(xué)的改變?nèi)Q于病人機(jī)體免疫力和入侵結(jié)核桿菌的數(shù)量和毒力。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎6病 理 根據(jù)大體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，腸結(jié)核可分：腸結(jié)核潰瘍型腸結(jié)核： 潰瘍邊緣不規(guī)則、呈鼠咬狀，深淺不一；因其沿淋巴管走向，潰瘍常圍繞腸周徑擴(kuò)展而呈環(huán)形潰瘍。當(dāng)其修復(fù)時(shí)瘢痕收縮可導(dǎo)致環(huán)形狹窄（加之大量纖維組織增生），易并發(fā)腸梗阻。 但很少并發(fā)出血和急性腸穿孔。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎7潰瘍型腸結(jié)核：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎7增生型腸結(jié)核： 病變多局限在盲腸或近端升結(jié)腸； 因有大量結(jié)核性肉芽腫和纖維組織增生，常使腸壁增厚變硬，管腔狹窄；臨床上容易出現(xiàn)腸梗阻； 有時(shí)呈包裹狀改變，容易被誤診為腸腫瘤。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎8增生

4、型腸結(jié)核：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎8臨床表現(xiàn) 一般起病緩慢，病程較長(zhǎng)；癥狀體征均缺乏特異性。腹痛多位于右下腹；常有上腹或臍周疼痛；疼痛為隱痛或鈍痛；進(jìn)餐可誘發(fā)腹痛伴便意，排便后可能緩解；并發(fā)腸梗阻時(shí)有腹絞痛；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎9臨床表現(xiàn) 一般起病緩慢，病程較長(zhǎng)；癥狀體征均缺乏特異腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床癥狀之一；增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)。腹部包塊；結(jié)核中毒癥狀；并發(fā)癥以腸梗阻多見。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎10腹瀉與便秘腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎10實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查；糞便檢查；PPD試驗(yàn)；基因診斷技術(shù)；X線檢查；結(jié)腸鏡檢查及鏡下活檢；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎11實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液

5、檢查；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎11診 斷 內(nèi)鏡下活檢或手術(shù)探查取材只要符合以下任何一條都可確診為腸結(jié)核：腸壁或腸系膜找到干酪壞死性肉芽腫；組織切片找到結(jié)核菌；取材培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性；動(dòng)物接種有結(jié)核改變；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎12診 斷 內(nèi)鏡下活檢或手術(shù)探查取材只要符合以下任 由于內(nèi)鏡下活檢取材陽(yáng)性率很低，因此，臨床上絕大多數(shù)都是根據(jù)臨床癥狀、典型的X線改變、內(nèi)鏡表現(xiàn)及6周的抗結(jié)核實(shí)驗(yàn)治療作出臨床診斷； 必要時(shí)，可手術(shù)探查。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎13 由于內(nèi)鏡下活檢取材陽(yáng)性率很低，因此，臨床上絕大多數(shù)都鑒別診斷Crohn??；腸惡性淋巴瘤；右側(cè)結(jié)腸癌；阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎14鑒別診

6、斷Crohn病；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎14治 療 原則與其他結(jié)核病的治療相同； 由于腸結(jié)核早期病變是可逆的，因此藥物治療越早越好。 抗結(jié)核化療應(yīng)堅(jiān)持：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程的原則。 手術(shù)僅限于并發(fā)癥治療。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎15治 療 原則與其他結(jié)核病的治療相同；腸結(jié)核和結(jié)核預(yù)后及預(yù)防 腸結(jié)核的預(yù)后取決于早期診斷和早期治療； 腸結(jié)核的預(yù)防著重在于自身肺結(jié)核的早期診斷和積極治療；避免含菌痰液吞咽； 飲用的牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌消毒，以防止外源性結(jié)核菌的感染。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎16預(yù)后及預(yù)防 腸結(jié)核的預(yù)后取決于早期診斷和早期治療；腸結(jié)第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核性腹膜炎（tuberculous per

7、itonitis）：是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜炎癥。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎17第二節(jié) 結(jié)核性腹膜炎 結(jié)核性腹膜炎（tuberc病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其他器官的結(jié)核病變； 致病菌主要為人型結(jié)核桿菌； 本病以腹腔內(nèi)結(jié)核病灶的直接蔓延為主要感染途徑；也可由淋巴血行播散引起； 腸結(jié)核為最常見的原發(fā)病灶，其次是腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等； 女性患者多于男性；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎18病因與發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其他器官的結(jié)核病變病 理本病根據(jù)病理改變特點(diǎn)，分為滲出型、粘連型和干酪型；以滲出性最常見。在發(fā)病過程中，三型之間可以互相轉(zhuǎn)化。滲出型： 腹膜充血水腫，其表面有黃

8、白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié)；腹腔內(nèi)有大量漿液纖維蛋白性滲出為其特點(diǎn)；呈草黃色、亦可為血性，偶為乳糜性腹水。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎19病 理本病根據(jù)病理改變特點(diǎn)，分為滲出型、粘連型和干酪粘連型：本型多在腹水吸收后形成 腹腔內(nèi)有大量纖維組織增生，無(wú)滲液或僅有少量漿液纖維蛋白滲出；腹膜、腸系膜明顯增厚； 腸系膜、腸系膜淋巴結(jié)及腸管間發(fā)生粘連，形成大小不等的包塊； 包塊壓迫或粘連束縛腸管，可引起慢性腸梗阻。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎20粘連型：本型多在腹水吸收后形成腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎20干酪型： 本型是本病的重型 以干酪壞死病變?yōu)橹鳎橛写罅坷w維組織增生和粘連； 腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他器官之間相互形成粘

9、連，分隔成許多小房，小房腔內(nèi)有渾濁積液；干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)參與其中，形成結(jié)核性膿腫。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎21干酪型： 本型是本病的重型腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎21臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病灶、感染途徑、病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而有差異； 多數(shù)起病緩慢；也有起病急驟者；亦有其病隱匿或無(wú)明顯癥狀者； 主要臨床表現(xiàn)有：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎22臨床表現(xiàn) 結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)可因原發(fā)病灶、感染途全身結(jié)核中毒表現(xiàn)；腹痛、腹瀉；腹脹、腹水；腹壁柔韌感及壓痛；腹部包塊；并發(fā)癥表現(xiàn) 以腸梗阻常見；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎23全身結(jié)核中毒表現(xiàn)；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎23實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)和血沉

10、；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）；腹水檢查；腹部B型超聲檢查；X線鋇餐檢查及CT檢查；腹腔鏡及腹膜活檢；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎24實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血常規(guī)和血沉；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎24診 斷 提示本病診斷的主要依據(jù)有：青壯年患者尤其是女性患者，出現(xiàn)原因不明的結(jié)核中毒癥狀，持續(xù)2周以上；有密切結(jié)核接觸史或有其他腹外的結(jié)核病灶存在；腹壁柔韌感，腹部壓痛、腹水或腹塊；滲出性腹水、淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，ADA明顯增高；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎25診 斷 提示本病診斷的主要依據(jù)有：腸結(jié)核和結(jié)核ESR增快，PPD陽(yáng)性；PCR檢測(cè)結(jié)核菌DNA陽(yáng)性；胃腸X線鋇餐及腹部平片檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等征象者； 具備下列條件者可確診之：腹腔鏡檢查及腹膜活檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核的特征性病變；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎26ESR增快，PPD陽(yáng)性；PCR檢測(cè)結(jié)核菌DNA陽(yáng)性；腸結(jié)核腹水涂片找結(jié)核桿菌和/或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；經(jīng)臨床抗結(jié)核治療2 4周有明顯療效；腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎27腹水涂片找結(jié)核桿菌和/或結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；腸結(jié)核和結(jié)核性腹鑒別診斷應(yīng)與有腹水的疾病相鑒別：肝硬化腹水；癌性腹水；其他；與以腹塊為主要體征的疾病相鑒別；與以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病相鑒別： 如傷寒、敗血癥、腹型淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病等。腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎28鑒別診斷應(yīng)與有腹水的疾病相鑒別：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎28治 療抗結(jié)核治療；腹水的治療；腎上腺皮質(zhì)激素的